日本医疗体制改革及其对中国医改的启示

日本医疗体制改革及其对中国医改的启示_日本社会观察2015

张启新⁽¹⁾

［摘　要］20世纪90年代末以来，日本政府在医疗体制改革方面采取了一系列重大举措，包括部分国立、公立医疗机构的独立法人化改革、与医疗保险对医院的医疗费支付相关的“诊疗报酬体系”的改革，以及与医院的药品供应相关的“药价制度”的改革。本文就上述内容的相关问题进行梳理、分析和总结，并在此基础之上，就其对我国2009年以来的医疗体制改革的状况做一借鉴分析和比较，期望日本先进的制度和改革的经验能够给尚在途中的中国医疗体制的改革提供有益的启示。

［关键词］“健康日本21”计划；诊疗报酬体系改革；国立医疗机构独立法人化

世界卫生组织在《世界卫生报告2000年版》中指出，日本的医疗制度，就其世界第一的平均寿命和健康寿命、世界最低的婴幼儿死亡率、全民保险的医保制度的平等性和医疗费负担的公平性、医疗费用在国民生产总值中所占较低比率的效率性，以及医疗服务的可及性等诸方面而言，堪称世界第一。如此被誉为世界第一的日本医疗体制在老龄化飞速发展、医疗技术不断进步、国民医疗需求朝个性化方向发展等大背景之下，面临着医疗费快速上涨、医保财政日渐窘迫的严峻局面。过去的20多年时间里，日本对包括医疗服务的供应体制、医疗保险给付制度的结构模式，以及药品供应制度在内的医疗体制进行了全面的改革。

尤其是20世纪90年代末以来，日本政府在医疗体制的改革方面采取了一系列重大举措，包括部分国立、公立医疗机构的独立法人化改革、与医疗保险对医院的医疗费支付相关的“诊疗报酬体系”的改革，以及与医院的药品供应相关的“药价制度”的改革。本文试就上述内容的相关问题进行梳理、分析和总结，并在此基础之上，就其对我国2009年以来的医疗体制改革的状况做一借鉴分析和比较，期望日本先进的制度和改革的经验能够给尚在途中的中国医疗体制的改革提供有益的启示。

进入21世纪以后，日本长期以来的医疗制度所处的环境发生了巨大的变化：少子老龄化飞速发展，经济持续处于萧条状态，医疗技术不断进步，国民意识和需求变化巨大。为了构筑全新的医疗制度，使之能够适应上述的环境变化而可持续地存在和发展，日本厚生劳动省于2001年推出了包括医疗卫生体制、诊疗报酬体系、医疗保险制度在内的医疗体制的综合性结构改革方案。

医疗卫生体制的改革将重点放在了促进健康和疾病的预防，为此，政府推出了“21世纪国民健康运动”计划（简称“健康日本21”），并为此专门制定了相关的《健康增进法》。

医疗供应制度的改革主要包括“信息公开”“患者对医院医生选择的扩大”“医疗供应体制的功能分化和集约化”等内容。

诊疗报酬体系即医疗费支付体系，这一体系的改革将重心置于能够切实反映医疗本身所具有的内涵、医疗技术、医疗机构的运营成本等因素上。

2002年度实施的诊疗报酬和药价的调整虽然仍如往年一样保持着一定比率的增长，但显然增长的幅度在下降：整体的修改调整幅度为上涨2.7％，其中，诊疗报酬调整为上涨1.3％，药价调整为上涨1.4％。

在医保制度方面，这一轮的改革着重于在已有的全民保险的基础上重新构筑安定的、可持续发展的制度，具体内容包括各类医保制度都重新调整了代际给付与负担的比例、重点放在了针对后期老人的政策措施上、对飞速扩张的老人医疗费进行了适当的调整。

这一轮的改革还就医疗保险制度体系的改革、新的老年人医疗制度的创建、诊疗报酬体系的改革等问题制定了基本方针。

这是医疗体制改革的又一项重大举措。这项改革的实施对象是国立医疗机构，既包括国立大学的独立法人化转制在内的一个组成部分，同时也是医疗供应体制改革的重要组成部分。国立医疗机构原来大都隶属于国立大学，是由日本中央政府财政筹资的机构，所以其转制是通过国会的立法形式得以成立的。公立医疗机构属于地方行政当局掌控，所以在国立医疗机构转制的同时，各地方行政当局参照国立医疗机构转制的做法，也对当地的公立医院进行了一系列的改革尝试。

日本政府厚生劳动省于2001年推出的医疗体制改革的一项重要内容即是“促进全民健身及疾病预防的计划”。

世界卫生组织出版的《世界卫生报告2000年版》中的1999年的数据显示，日本人的平均寿命达到了世界最高水平：男性平均寿命为77.6岁，女性平均寿命为84.3岁；男性健康寿命为71.9岁，女性健康寿命为77.2岁。

但是在人口迅速老龄化的进程中，疾病结构发生了很大的变化，癌症、心脏病、脑卒中、糖尿病、牙周炎等生活习惯病在逐年增加。生活习惯病在无痛痒、无自觉症状的情况下发生、发展着，至发病就已到了非常严重的地步，有时甚至不治而亡。由这种生活习惯病导致的死亡占到了60％，对其救治所花费的医疗费占到了30％。因此“促进全民健身及疾病预防的计划”即是将目标对准了“一次预防”的政策措施。

为了进一步延长健康寿命，实现生活质量的提高，构筑起光明的老龄社会，政府认为，保健措施不能仅仅停留在疾病的早期发现和早期治疗上，而应积极推动增进健康预防疾病的“一次预防”，“一次预防”必须被置于最紧要的位置。

根据这一观点，厚生劳动省决定从2002年开始全面实施“21世纪国民健康运动”计划（“健康日本21”）。

为了在取得国民共识的基础上在全国上下展开积极的强身健体、预防疾病的运动或计划，政府还专门制定了《健康增进法》，打好了法制的环境基础。

为了推动综合性的结构改革，政府在实施医疗卫生体制改革的同时，还将诊疗报酬体系和药价制度的改革作为其配套措施。

“健康日本21”计划中载有综合性的推动国民健康运动的基本方针，由厚生劳动大臣亲自策划制定，主要包括关于提高国民健康水平的目标等事项、关于保持饮食、运动、休养、吸烟、饮酒、牙齿等的健康及普及有关其他生活习惯的正确知识的事项、关于都道府县及市町村健康促进计划（关于促进居民健康的政策措施）的制订。

为了帮助个人实施终身健康的自我管理，厚生劳动大臣还策划制定了有关健康促进事业实施主体（保险主体、事业主体、市町村、学校等）实施健康普查及其结果通知、发放健康手册及其他措施等的指针。

“健康日本21”计划中还规定了实施国民健康和营养调查的内容，要求中央和地方政府、公共团体都必须充分掌握国民生活习惯病的发生状况。

地方行政当局和公共团体必须就生活习惯的改善等事项提供咨询和保健指导。

“健康日本21”计划还对特定的餐饮设施的营养管理进行了规制。为了防止被动吸烟，学校、政府机构等公共设施的利用者必须采取必要的措施，管理好公共场所的环境。

“健康日本21”计划还规定，适用于现行的营养改善法的食品的特别用途标志及营养标识标准制度继续有效。

“健康日本21”计划还表明，将修改各种医疗保险法，制定实施适当而有效的保健事业的指针。废除营养改善法。

政府就医保对医疗机构的医疗费的支付方式进行了调整，以纠正按服务付费的不足之处。具体整改的方案之一就是对入住普通病房超过3个月的老人，原则上根据包括检查费和药费在内的住院费进行评估等。

促进医疗机构的功能分担和合作。鼓励大医院向诊疗所逆向转诊的做法，明确医院的门诊功能和家庭医生的功能等。

对医疗技术给予适当的评价。根据技术的难易程度等观点，系统地调整手术费等医疗费的定价。

首先，现行的诊疗报酬体系是1958年作为全新的医疗费体系建立起来的。由于日本实行全民医保制度，几乎所有人的绝大部分项目的医疗费的支付都与医保有关。因此，诊疗报酬体系几乎等同于医保支付体系。该体系的基本特征是按诊疗行为（服务）的量来支付报酬的，在后来的40多年内屡经修改，计算服务量的点数项目大幅度增加，日趋复杂，成为一般老百姓很难弄懂的报酬支付体系。综观现行体系，主要存在以下问题：

（1）按服务付费虽然能够非常细致地处理每一项诊疗行为，但同时也会成为扩大检查项目和增加用药量的诱因；

（2）不能充分适当地反映对医疗技术的评价和医疗机构的经营成本；

（3）不能对医疗的质量和效率的提高作出充分的评价。

其次，现行的诊疗报酬体系对诸如平均住院日数较长、医疗机构的功能区分不够明确等医疗供应体制也具有很大的影响。因此，从医疗供应体制的重点化和效率化的观点而言，也有必要进行改革和完善。

再次，随着少子老龄化的发展和疾病结构的变化，人们都越来越关注医疗保险制度能否确保其安定性和可持续性，能否应对患者的多样化需求以及医疗技术的进步，能否对预防生活习惯病等有所帮助，这些都是诊疗报酬体系改革的课题所面临的目标。

从患者的角度来看，如何提供高质量和高效率的医疗是诊疗报酬体系改革的关键，因此，此次改革的实施是基于“明确关于诊疗报酬体系的评价标准和尺度，使老百姓能够一目了然”这一观点进行的，包括：

（1）正确评价医疗技术，使其成为重视医疗质量的体系；

（2）正确反映医疗机构经营成本，使其成为能够合理分配医疗资源的体系；

（3）从以人为本、重视患者的角度出发，积极促进医疗信息的提供，使其成为重视患者选择的体系。

诊疗报酬体系的改革主要在于整合重视正确评价医疗技术的、按诊疗行为评价的医疗费（doctor fee）要素和反映医疗机构经营成本和功能的住院医疗综合评价的医院费（hospital fee）要素，并促进对其正确评价。

1．正确评估医疗技术（难易程度和所费时间）

关于医疗技术，从正确评估医疗技术等的观点出发，基本上还是采取按服务付费的方法，促进按“难易程度”和“所费时间”等的标准进行评估。“难易程度”，对于手术费，须根据医师施行该手术所需要的专业领域的经验年数进行评价；“所费时间”对于初诊、指导管理等，引进时间要素进行评价。

关于技术能力，从正确评价医疗质量观点出发，将手术的症例数和从医人员的专业性等反映到医疗机构的标准上去，从而促进能够反映“技术能力”的评价，并通过技术和经验的积累进一步促进医疗质量的提高。

关于重症化的预防和生活指导等，从重视对高血脂、高血压、糖尿病等生活习惯病等的重症化的预防观点出发，促进与有关生活习惯的综合性指导、重症化的预防等相关的医疗技术的评价。

关于医疗技术的重新评价，根据医疗技术的进步和治疗结果等，从成本对效果的观点出发，促进对医疗技术的重新评价，并进一步促进技术的新陈代谢，普及更为有效果和效率的技术。

2．正确反映医疗机构的经营成本

继续进行有关医疗机构经营成本的调查和分析。就住院医疗，对着眼于人员配置的现行的评价方法须重新认识，促进能够反映包括疾病特性和疾病程度，以及看护的必要程度在内的综合性评价，同时进一步促进对医疗机构的功能的正确评价。

（1）根据疾病特性等的评价。关于急性期住院治疗，倾向于通过疾病特性和程度的诊断群分类，进行综合性评价。关于特定功能的医院，于2003年度开始实施综合性评价。关于慢性期住院治疗等，在促进对包括病态、日常生活动作能力（ADL）、看护的必要程度等在内的综合性评价的同时，明确与护理保险之间的作用分担。关于恢复期康复治疗等，须根据疾病特性进行综合性评价。此外，关于急救医疗、儿科、精神科、家庭病床等医疗项目，须根据其特性以及重视患者身心特征和生活质量（Quality of Life）的观点进行评价。

（2）根据医疗机构功能进行评价：

一是关于住院，需根据平均住院日数、临床研修功能、专科医疗、地区医疗支援功能等医疗机构的功能进行适当的评价。

二是关于门诊，就大医院的门诊而言，对其的评价须重视其专科门诊的功能，以及转诊、逆向转诊、医疗器械的共同利用等功能。对诊疗所及中小医院的门诊的评价，则须重视其对地区居民的初期诊疗、对患者的持续的医学方面的管理和指导，以及家庭病床等个性化功能。

（3）重视患者的观点：

一是促进信息公开。从有助于患者的选择的观点出发，须促进有关医疗机构的设施标准和功能等的信息，以及有关诊疗、看护计划等的信息公开。

二是重视患者的选择。鉴于患者的需求日趋的多样化，以及医疗技术的进步，须进一步扩充特定疗养费制度，以进一步扩大对适应患者的选择的服务。

（4）其他：

一是口腔科诊疗报酬。关于口腔科诊疗报酬，根据上述原则，视需要而修改。对它的评估主要关注的是口腔科诊疗所与医院口腔科的功能和合作，重视齿蚀、牙周炎等疾病的重症化预防、与社区医疗的合作等功能。

二是药品报酬。从促进药品的正确使用的观点出发，对药房进行的评价须依据信息的提供、对患者服药状况的掌握等医保定点药房的功能标准。

三是药价、医疗材料价格的制度等。将就药价计算准则的修订进行探讨，既要对重大发明的新药有正确的评价，也要整顿环境，促进对专利过期药品（Generic Drugs）的使用。

这项改革的另一些重要内容即研究医保对医疗费支付的适用原则及其负担方式。对于医疗材料的价格，将继续纠正国内外产品的差价；对于药品、医疗材料和检查费等，将按市场行情价格进行评估。

实际上，关于药价制度的改革早已逐步展开，并在过去的20年间取得了一定的成效。药品差价在过去的头10年间减少了约1/3，从1.5兆日元减少到0.6兆日元；药费在最近5年间减少了约1.2兆日元，从7.3兆日元减少到6.1兆日元；用药比率在过去的头10年间由30％降低到20％。从门诊的用药比率来看，其下降水平与其他一些国家基本持平。日本目前的用药比率保持在16.8％，法国为21.9％、英国为16.3％、德国为12.7％、美国为10.1％（见表1）。

表1　药品差价与用药比率

注：用药比率即药费在国民医疗费中所占的比率。

资料来源：笔者根据相关数据编制。

日本近年来的医疗保险制度的重大改革主要体现在三个方面：

（1）医疗保险制度的体系发生重大变化，以往的保险主体正在进行重新整合；

（2）建立了以75岁以上的老人为对象的新型的老年医疗制度；

（3）医疗保险支付体系发生重大改革。

1．1961年实施了全民保险以来的医保体制

自从1961年日本实现全民医保以来，医疗保险制度主要按地区（国民健康保险）及职业领域（面向公务员的政府掌管的健康保险和面向一般企业职工的健康保险组合）分别组建。

由于少子老龄化的发展及其带来的人口结构的变化、就业结构的变化等因素，传统的医疗保险制度的外部环境正在发生很大的变化。此外，由于年龄和地区的医疗供应状况和患者就诊状况的差异，导致不同的医保主体在医疗费方面的巨大差异。保险者当中越来越多的保险主体因规模过小而缺乏安定性。除此之外，上述因素加之各保险主体的努力程度等因素，还导致了各项制度的参保人员所负担的保险费之间的巨大差别。

还有一个不容忽视的事实是，老年人的医疗费开支已经大大超过了经济的增长幅度。而支撑老年人医疗费的老人健康支出的增加对医疗保险财政形成了巨大的压力。

2．制度改革的方向

厚生劳动省提出的医保制度改革的基本思路是，重新“构建能灵活应对人口结构、就业结构等结构变化，并与经济状况的发展保持均衡的、安定并可持续的医疗保险制度”。“通过医疗保险制度的改革，谋求给付的平等和保险费负担的公平性。”“按地区的实际状况，确保高质有效的医疗供应。”

为了实施上述的改革所采取的应对措施有：在确保保险者的财政安定的同时，整合保险主体，使其能与地区的医疗资源的运用和供应相适应；调整由年龄和地区医疗供应状况造成的不合理的医疗费的差别；调整由年龄结构和收入差异造成的保险者之间的保险费负担的差异；调整老年人的医疗费负担以尽可能缩小老年人与年轻人之间的代际负担的不公平。

通过上述各种制度内的调整，促进给付的平等和负担的公平，并进一步达到医疗保险制度的一元化目标。

3．保险主体的整合

目前，日本约有3000多家保险主体，分别掌管着所有国民的医疗保险事务。这些保险主体所拥有的参保人员的年龄结构与收入都有很大的差异。

政府掌管的公务员健康保险属于全国性的保险主体，拥有约3600万参保人员，而健康保险组合（企业职工保险）及国民健康保险有不少保险者因规模小而面临着财政窘迫的问题。医保的改革必须能够确保保险主体的财政基础的安定，以及作为保险主体的功能的强化和提高。

从这一观点出发，分别考察医保各项制度的现状，可见其分别存在着如下的问题：（1）国民健康保险的现状是规模小、数量多、财政基础薄弱，而且医疗费和保险费的负担差别较大；（2）政府掌管的健康保险是全国统一的制度，因此要实施能反映医疗费的地区特性的保险经营和相对周全的参保人员服务比较困难；（3）健康保险组合（职工医疗保险）大都规模小，财政困难。

为了解决这些问题，改革的重大举措和基本方向是对现存制度下的保险主体进行整合。以职工保险和国民健康保险为例，为了确保保险主体的财政基础的安定，更好地发挥其作为保险主体的作用，现正积极推进小规模的保险主体之间的合并。

在具体实施合并时，根据保险主体必须达到一定的规模以确保能够安定运营、各都道府县必须制订医疗计划、医疗服务大都在都道府县内提供等的实际状况，要求保险主体的合并最好以都道府县为单位进行。通过这样的合并，保险主体就可根据地区的实际情况，确定能够反映保险主体努力的保险费率。因此，目前提出的各类医保制度保险主体合并的方向如下：

一是国民健康保险。按照日本的《国民健康保险法》的规定，凡在市町村（日本行政区划中位于都道府县以下的行政单位）拥有居所的居民，即被视为该市町村组织的国民健康保险的被保险人或参保人。换言之，除了上述的职工健康保险的被保险人（参保人）和接受最低生活保障给付的人员以外，其余的居民即成为“法律上理所当然的”被保险人（参保人）。以市、町、村为单位组织的医保主体因行政区划所限，普遍规模较小。这次整合保险主体的医保改革的目的即是通过扩大保险主体的规模来提高财政的安定性，实现保险费负担的平等化。而扩大保险主体的规模的措施是将原来的按行政区划处于中下位的行政单位的保险主体上推至以都道府县为单位的保险运营，此可谓之提高统筹层次的举措。改革将按循序渐进的原则，通过推广市町村的合并或广泛区域内的联合来推动地区保健事业的一体化和财政运营的广域化。在国民保险这一地区保险中，保险费的征收等事务将继续由居民户籍所在地的市町村执行。关于新的保险主体的框架，现有两套方案：由都道府县的地方政府作为保险主体；由以都道府县为单位的公益法人作为保险主体。

二是职工保险一般分为两大类。一类就是由政府掌管的健康保险（以公务员保险为参保人的职工保险），也就是公务员健康保险。该保险属于全国性的保险主体。考虑到事业运营的效率性，保险主体基本上将继续保持现行的形态，同时将引进以都道府县为单位的财政运营方式。根据保险主体之间的财政调整，重新考虑现行的中央财政补贴机制。在本制度范围内，对由年龄结构和收入的差异造成的保险费水平的差异的问题，将设定反映都道府县各自的医疗费水平的保险费率。这种保险设计还将进一步放到企业职工的健康保险的整合兼并中进行检验。另一类是由以企业为单位组建的医保主体——健康保险组合。由于前一阶段改革的逐渐深入，目前大多数的健康保险组合已经以都道府县为单位开展业务。在法律上对健康保险组合的一些限制，也在朝着有利于规模小、财政困难的组合的整合方向放宽。作为整合、合并后的新的医保载体，以都道府县为单位的地区型健康保险组合的设立已经成为可能。还有一些在全国范围内从事保险业务且运营健康的组合将继续存在。至于共济组合（事业单位职工的健康保险），在尊重其自立性的基础上，进一步研究保险主体的运营方式。

4．新型保险主体的运作模式及其地区措施

新型的保险主体成立以后，应与医疗机构、地方政府等相关各方以都道府县为单位进行合作，以实现对社区居民提供高质量、高效率的医疗服务的改革目的。具体的措施主要有：

（1）建立保险主体、医疗机构，以及地方政府进行协商的平台；

（2）对医疗机构的地区特性进行调查、分析、评估；

（3）在保持与医疗机构、护理保险事业支援计划、增进健康计划相吻合的基础上，进一步制订更为合理的医疗费计划。

在实施本计划时，关于促进居民健康、合理就诊、有效利用病床的功能等在社区所采取的必要措施，中央政府将与都道府县进行协商研究。

对由于医疗的地区特性所引起的医疗费的地区差别部分，准备引进合理的机制促使相关各方作出缩小地区差别的努力。

在这一过程中，被整合的保险主体应进一步加强对医疗费收据的检查与核实。与此同时，还应以都道府县为单位共同提供被保险者咨询、社区医疗服务的相关信息，实施社区保健事业。

这一改革在2002年制定了“基本方针”以后，已于两年后的2004年全面铺开。在这两年中，保险主体的整合和合并等项工作基本实施完毕。

1．现状与课题

少子老龄化的发展和就业结构的改变导致了各保险主体之间年龄结构的变化以及收入的差别。企业职工的医疗保险与国民健康保险相比较，主要呈现出以下特征：（1）在职职工大都加入职工医疗保险，到了退休年龄时，这些人开始从职工医疗保险向国民健康保险转移，老年人大都参加国民健康保险。（2）人均医疗费随着年龄的增长也逐渐上扬。尤其是60岁开始，医疗费快速上升，使拥有众多人均医疗费很高的老年人参保者的国民健康保险的医疗费负担逐渐加大。

这种由结构造成的制度间差别由于近年来的快速发展的少子老龄化和就业结构的变化显得更加的突出。

迄今为止，对于这一矛盾或问题，政府一直是通过老人保健制度或退休人员医疗制度进行调整的，但是这一制度的缺陷也是显而易见的，即制度运营的责任主体不明确，在职职工对承担老年人保健制度的支付存在着明显的不公平感。这也是改革必须解决的课题之一。

2．制度改革的方向

老年医疗制度改革的基本思路是，废除制度运营的责任主体不明确的老人保健制度，明确对后期老人的医疗保健制度的运营负有责任的保险主体。

其时，以个人的自立为基础的、由社会连带形成的相互扶助的结构—即社会保险的方式将继续得以维持。具体地说，就是继续维持“75岁以上的老人的医疗费50％由公费负担”的原则。中老年人与年轻人的人均医疗费有相当大的差距，为了解决中老年人集中在国民健康保险制度中的这一结构性问题，制度间的调整将着眼于年龄结构。

目前围绕着这一改革，提出了两套实施的方案：着眼于制度的年龄结构和收入的财政调整的A方案和建立全新的面向75岁以上的高龄者（简称高龄者）的医疗保险制度的B方案。

（1）A方案

A方案旨在重新构建一套在相当长一段时间内相对安定的制度，它不仅要解决中老年龄层集中在国民健康保险制度的结构性问题，同时还要能够灵活应对少子老龄化的发展和就业结构的变化等今后可预期的结构性变化。

对各保险主体中导致负担不公平的主要因素的年龄结构和收入差别，将在各保险主体之间进行调整，以谋求参保者之间公平的保险费负担。在进行年龄和收入调整以后依然存在的保险费负担的差别，将视地区医疗的实际情况和保险主体努力的程度，促进保险主体和地区医疗费的进一步有效使用。各保险主体通过实施从年轻人开始到老年人一以贯之的保险给付，从而明确制度运营的责任主体。

（1）A方案的具体内容：

① 保险主体：维持现行的职工医疗保险和国民健康保险的参保关系，老年人分属于各自的保险主体。

② 制度间的年龄调整：由年龄差异造成的医疗费负担将在所有年龄层的所有保险主体之间进行调整。各保险主体的年龄构成与日本整体的年龄构成相同的情况下负担的医疗费与该保险主体的实际年龄结构所造成的医疗费差额将在各保险主体之间调整。

③ 制度内的收入调整：在国民健康保险和职工保险各自的制度内实施以收入为基准的调整。关于国民健康保险，基本维持中央财政负担50％的既往水平，通过灵活运用调整拨款来调整保险费的水准（与B方案相同）。关于职工健康保险，以全部的报酬总额为基础，在各保险主体之间进行调整，以消除保险主体之间由调整收入的差异所造成的保险费率的差异。与此同时，废除现行的中央财政对政府掌管的健康保险的补贴。

这些措施引进以后，退休人员医疗制度将不复存在。

（2）B方案

75岁以上的老年人的医疗费上涨，与其他保险主体之间出现明显的年龄结构的不均衡，而且大多数参保人员生活在远离工作场所的社区。B方案旨在让75岁以上的老人以自立为基础，通过要求他们每个人负担相应的保险费，以谋求这一年龄层的老年人的代内负担的公平。同时，以浅显易懂的形式谋求老年一代与年轻一代的代际负担的公平。

新构建的老年人医疗保险制度应该是与老年人的疾病特征、生活状况和社区情况相适应的、易于实施的制度。通过建立以所有老年人为对象的制度来明确承担老年人医疗制度的运营的责任主体。

（2）B方案的具体内容：

① 保险主体：负责老年人医疗的保险主体与国民健康保险相同。

② 保险费负担：根据每个老年人的受益和收入，要求其负担一定的保险费。

③ 制度之间的调整：除了老年人自己负担的保险费以外，根据职工医疗保险和国民健康保险等各项制度的参保人数，构成新的援助措施。退休人员医疗制度继续存在。同时，为了解决75岁以下中老年人相对集中在国民健康保险制度的问题，还将对国民健康保险制度的低收入者的费用负担问题作进一步的探讨。

本项改革计划已于2002年实施的“提高老人医疗对象的年龄（75岁以上）和公费负担的重点化（给付费的50％）”的改革基本完成后全面铺开。

最新的覆盖日本全体国民的医保体系见表2。

表2　现行的日本医疗保险体系

出处：笔者根据相关资料编制。

日本医疗服务机构的筹资主要依靠社会保障的公共制度，而实施主体则以民间部门为中心，与无论是财源还是实施主体都以公共部门为中心的北欧国家形成了鲜明的对比。但是，在医疗服务的提供方面，除了上述的民营医疗机构以外，长期以来，国立大学的附属医院也发挥着极为重要的作用。随着人口老龄化的发展，日本的医疗服务供应体制也面临着严峻的挑战。早在20世纪80年代中期，日本政府就已经开始酝酿医疗服务的供应体制的改革。经过长达7年的计划、讨论、酝酿和法律准备等过程，2004年4月1日，作为日本国立医疗机构向法人制转变的转折点，独立行政法人国立医院机构正式成立并开始运作。本节所描述和探讨的国立医院法人化转制的改革的主要依据是相关法案《独立行政法人国立病院机构法案》。

日本战败之后，医疗资源严重不足，根据当时日本的医疗法（1948年），准备建立以国立和公立医疗机构为主、私立医疗机构为辅的医疗提供体制。1950年，日本创设了医疗法人制度，由于医疗经营的资金容易筹集，保证了医疗经营的持续性，在此期间以私立医院为主的医疗法人机构和病床数量持续增加。1955年之后，日本经济高速成长，建立了全民社会医疗保险制度，医疗需求得到大幅度满足，医院规模不断扩大。普通医院的病床数从平均48.6床（1955年）发展到74.7床（1965年）、99.8床（1975年）、126.7床（1985年）。1985年，医疗法修改了医疗法人化的对象，从以前的3名医生以上（1955年）修改为2名以下或一人医师的医疗法人制度，开创了小规模医疗诊所法人化的途径，实现了医院的实施主体由国家、地方自治体、公共团体等，以及个体医师、牙科医师等构成。

20世纪80年代初，日本拥有国立医疗机构约240所。1986年提出的转制计划设想将约240所国立医疗机构通过合并（40所）和转让（34所）以削减74所，使国立医疗机构的总数减少到165所。1999年，政府在对这项转制计划作进一步修改时又削减了13所，其中8所合并，5所转让（这些机构不包括13家麻风病疗养所），形成了152家独立行政法人化国立医疗机构的计划。根据2002年12月所作的进一步修改方案，国立医疗机构总数将进一步缩减到144家。

2004年4月1日实施的“国立医院、疗养所独立行政法人化”改革是行政改革的组成部分，国立医院改革成功与否对整个日本医疗体制的改革将产生极为重要和深远的影响。国立医疗机构改制后将由一个新成立的机构——“独立行政法人国立病院机构”统一管理。与此同时，由厚生劳动省主管的国立高度专门医疗研究中心（国家医学研究中心）将改制成独立行政法人机构（行政事业单位），施行“高度专业化相关研究的独立行政法人相关法律”。

20世纪90年代初，日本即开始策划面向21世纪老龄化社会的医疗改革计划。这项改革计划主要包括四大部分：（1）医疗供应体制的改革：对医院病床进行急救病床、慢性病病床的分类管理，引进护理保险；（2）医疗质量的改革：对医院实施功能评价，对医务人员的初期培训进行制度化管理，引进临床路径模式（Clinical Path Method）和循证医学法，实行信息公开；（3）信息技术的引进：运用电子病历技术，实行医疗网络化管理，实现远程医疗等；（4）改变保险支付方式：引入患者自我負担机制，按病种或按人头付费（DRG／PPS）的方式。

日本现有的国立医疗机构主要由国立大学的附属医院组成，所以这项改革也是日本国立大学向法人化转制改革的一个环节。日本国会于2002年专门为这一机构制定了《独立行政法人国立病院机构法案》（平成14 法律第191号），对这一机构的名称、目的、业务等进行规定。

1．法案概要

（1）法人名称：“独立行政法人国立病院机构”（以下简称“机构”）。

（2）法人目的及业务：通过实施医疗服务的提供、有关医疗的调查研究，以及医务技术人员的研修等业务，谋求提高医疗水平，以承担起对国民健康具有重大影响的疾病的医疗，以及实施国家医疗政策的机构的职责，并对提高与加强公共卫生做出贡献。

（3）理事会成员和职员身份：给予（特定独立行政法人）国家公务员身份。

（4）资本金等：制定有关机构的资本金及其他所需的规定。

（5）管理人员：设理事长1人、监事2人、副理事长、理事5人以内、非常勤理事8人以内。

（6）每一所医院的财务明晰化：为了使财务明晰以供业绩评估，每一所医院都必须做好财务报表，与整个法人的总决算一起，听取评估委员会的意见，并予以公布。

（7）长期贷款等：机构为了医院建设等目的，可以进行长期贷款或发行债券，政府可以在预算范围内予以债务保证。

（8）紧急状态时厚生劳动大臣的要求：在发生灾害及其他紧急事态情况下，厚生劳动大臣可以要求机构执行必要的业务。

（9）转制过程中的措施：① 关于国立医院特別会计资产和债务，除了国立高度专门医疗中心的资产与债务以外（以现行特别会计改组后的特別会计入账），都由机构继承；② 机构同时还继承国立医院改组业务。

（10）实施日期：2003年10月1日开始（法人的成立日期预定为2004年4月1日）。

2．改制后的国立医院的形象

图1　改制后的日本国立医院的形象

*其中10家医院在向独立行政法人转制后由机构实施。

国立医疗机构转制的改革目标是对国立、公立和私立医疗机构提供的医疗服务功能进行一次大清理，明确界定各类医院机构的医疗服务的功能与专业。独立行政法人化的国立医疗机构将主要承担更大区域内的高难度专门医疗以及国家医疗政策。普通的基本医疗将由地方公立和私立的医疗机构提供。国立医疗机构所实施的政策医疗被限定在对如下19个领域的疾病实施先进的医疗和对疑难杂症的诊断：癌症、循环系统疾病、精神病、神经·筋络疾病、生育医疗、肾病、重症身心障碍、骨·运动关节疾病、呼吸器疾病（包括结核病）、免疫异常、内分泌·代谢性疾病、感觉器官疾病、血液·造血器疾病、肝病、艾滋病、长寿医疗、灾害医疗、国际医疗合作、国际性传染病。结核病原则上在都道府县各设1家的医院内治疗。

1．明确国立医疗机构承担的职责与功能

转制后的国立医疗机构将主要承担四项功能：（1）针对癌症、循环系统等疾病实施先进的高难度的医疗；（2）由于历史和社会的因素，地方公立医院和民间医疗机构难以应对的艾滋病、麻风病、结核等传染疾病的收治；（3）承担应对国际性传染的、波及广泛区域的灾害等流行疾病，以及国家的危机管理和国际援助医疗的贡献；（4）进行有关诊疗报酬支付方式的试点等，对国家极为重要的医疗政策的实践。

明确规定每一家医院所应承担的政策医疗领域，并将国立高度专门医疗中心、基础医疗设施、专门医疗设施等进行进一步的功能分类。国立高度专门医疗研究中心（国家医学研究中心）是国立癌症研究所、国立心血管研究中心、国立神经学和精神病学研究中心、国立国际医学研究中心、国立儿童健康与发育研究中心、国立长寿科学研究中心等6所机构的总称。每个独立行政法人机构对国民的医疗保健与公共健康产生重大影响，其宗旨是调查研究并技术开发，提供某些与疾病密切相关的医疗服务，以培训技术人员为目的。在每一个政策医疗领域，建设以国立高度专门医疗中心为顶级机构的集诊疗、临床研究、教育研修、信息发布等功能于一体的全国性的政策医疗网络。

2．建立全国性医疗网络

建立政策性医疗网络，明确每一所医院的功能，并将其功能归类，从而建立起全国性医疗网络，明确政策医疗的范围：（1）诊疗：通过普及新型诊断法和治疗法以及诊疗支援（远程诊疗等），达到能够向任何地区提供最新医疗技术的目的；（2）临床研究：根据从全国各地收集到的丰富的病例建立诊疗数据库，并据此开发新的诊断法和治疗法，进行药品的临床试验；（3）教育研修：针对高难度医疗、疑难杂症患者的需求，实施临床研修和专科医疗人才的培养，并将专科人才配置到全国；（4）信息发布：使研究成果、最新医疗和标准医疗等信息得以共享。通过制定每一个政策医疗领域的基本计划、定期召开政策医疗网络协议会、进行包括组织层面的体制建设等措施来推进政策医疗的网络建设。

1．综合性的经营改善的比较

国立医疗机构首先通过提高每一位员工的经营意识来实现改善经营。国立医疗机构转制后，相关的业务将有所改变：制定独立的会计标准，通过签署复数年份的合同以降低合同价格，并继续按政府的有关协定筹措资金（政府有关资金筹措的协定在国立医疗机构转制后依然具有约束力）；集中采购医疗器械以减少成本；对同种同效药品进行整理，促进对新开发药品的利用；促进对同规格材料的整理；全面收集合同信息；通过引进院外的SPD系统，进行完善的库存管理；灵活运用经营改善事例、经营指导、审计指导等概况指南；重新审视并扩大业务委托往来的对象；改革（提高）员工的（经营）意识。对于国立医疗机构改制后进行的一系列经营改善方面的努力，医疗机构还将通过按部门实行的原价计算和各种统计来进行包括财务分析在内的系统的经营分析，并通过引进第三方评估制度来进行转制后的经营效果评估。

2．医院设施改善的比较

国立医院的基础设施建设的基本构想是根据医院设施折旧的标准在预算的范围内有计划地建设。在政策和功能上按照国立医院重组计划综合性建设，按照设施的老化（折旧）程度和顺序逐步进行设备与设施的更新替代建设。转制后，医院基本设施的建设将以功能与效率并重，秉承以病人为本的基本思想，将进一步重视每一家医院的偿还能力。原则上，新项目的建设将圈定在医院的偿还能力范围内。实施医院建设计划的几项措施：

（1）按政府规定的“医院综合建设标准面积及单价”提出建设计划面积及概算额的报价单；预定价格的报价通常按公共建设工程报价研究会的报价基本标准进行，也部分采用市场单价方式。医院需要全面重建的情况下，主要在原地轮换进行工程建设。原地重建的工期从改制前的10年左右缩短至5年左右。设施建设不在原地的情况下，则按等价交换或购入不动产的方法获得所需土地。

（2）采取合同（订单）的方法，将整个建设工期设定为最长2年为1个单位，分别下订单，分别签约（由于预算的原因，迄今为止一直按2年期的国库债务负担行为设定的），以后将根据合同随时下订单。

图2　转制前后日本国立医疗机构经营指标的比较

注：转制后不仅要继续将经营管理指标运用于经营分析，同时还必须据此设定中期计划的目标。

（3）政府招标公告根据政府筹措资金的有关协定，采取公正、透明的招标手续。对于超过6.6亿日元以上的建设项目，改善招标手续，采用电子招标、混合招标等方法，进一步扩大一般竞争者的参加资格，国内外的业者都可以参与竞标；灵活运用重新招标的次数。因此，招标公告或中标状况都会刊登在政府公报中。

（4）工程合同的合法化：在合同中明确记载对不正当行为解除合同并赔偿；为了防止不正当行为，大规模工程的设计和招标事务主要集中到厚生劳动省签约，并公布中标结果，防止暗箱操作，使业务公开透明。

转制后，医院采取缩减建设成本、合理签约的措施。根据“医院综合建设标准面积及单价”，在不降低功能的前提下，根据医院的具体状况重新设计适当的规格和面积；精确检查必要的建设面积，并考虑医院建设的偿还可行性。对于按市场实际状况设定的预定价格，精确计算以报价基准为基础的规格，并进一步引进市场单价方式，进行适当的报价。改善签约（下订单）的方法，对整个工程量实施一揽子合同和集中下订单的方法，以提高效率；在政府公告（公正、透明的招标等手续）等方面，继续适用政府筹措资金的相关协定。全面贯彻工事合同的合法化，防止暗箱操作对策，继续推动工程合同的合法化。

3．转制后的会计制度

表3　转制前后会计制度比较

资料来源：笔者根据相关资料编制。

4．医院人事调配独立自主

原来的国立医院由于预算、编制的原因，医院组织趋于僵化，每一家医院并不能充分发挥其功能，院长很少有发言权，院长的治院方针也很难贯彻。编制问题在推动重组的过程中将占据重要的位置。转制后，医院院长将承担起更大的医院运营的责任，自主决定医院的经营方针。院长可根据所制订的中期计划，自主编制规划组织和员工人数，对人才进行适当的配置，以达到培养人才的目的，推动政策医疗的实施，建立一个充分发挥医院功能的体制，立足于长期发展的运营都将成为可能。此外，对院长本人的业绩评估也可以反映到人事管理中去。为了使员工对医院的经营具有积极性和责任意识，每位员工在医院任职的期限将可以延长。

5．转制后的工资制度

表4　转制前后工资制度比较

资料来源：笔者根据相关资料编制。

6．转制后的资金筹措

原来的国立医院在资金筹措方面是以国立医院特别会计设施建设费的名义制定预算的，资金主要来源为财政融资资金的贷款和自有资金（出售土地费、积累金），用于医院设施和设备的基础建设（包括住院大楼等）的建设，5千万日元以上的医疗机器的购买等与诊疗收入相关项目的建设皆被列入此对象范围，还包括与直接的诊疗收入无关的一般建设项目，主要包括研究部门等的建设，其资金来源主要是从一般会计转入的资金。转制后，医院在资金筹措时将考虑通过筹资渠道的多样化来分散风险，在资金的合理使用上将考虑建设规模等因素，并在充分把握医院的偿还能力的基础上筹措。

转制后，与诊疗收入相关的项目建设费用将根据建设内容、建设规模等因素，通过多种方法筹集资金：一是从财政融资资金处贷款（长期）；二是发行由政府担保的债券。根据《国立病院机构法》第17条的规定，国立医院机构可以发行“财政投资机构债”（国立病院机构债）；三是根据《国立病院机构法》第16条的规定，从地方金融机构贷款（短期）；四是机构自有资金，如积累金、出售土地费用等。对于医疗器械等设备的添置，将按偿还年数、添置规模等使用资金。与直接诊疗收入无关的项目的建设可以动用设施建设补助金。

2004年4月1日，独立行政法人国立病院机构的正式成立并运营，国立医疗机构的关停并转的重组过程早已开始，医院功能的分化、强化、医院设施的建设等环节已经基本结束。国立医院作为区域的主干医院已开始提供急救医疗服务，并通过财政收据的公开化、与区域医疗的合作等措施，开始显示出其在区域医疗中的独立的存在价值。与公立医院和民营医院相比，国立医院在财务方面的改善显而易见是落在其后的，国立医疗机构改制以后在财务方面有望得到较大的改善，独立法人化后的国立医疗机构的经营效率的提高必将对其周边的医疗机构的诊疗活动和经营产生多方面的影响，从而提高地方区域性政策医疗的建立及其网络化，提高各类医院的竞争力。

中国的医疗体制改革追随着经济体制改革的步伐，也是由来已久。较大的改革发生于20世纪末、21世纪初的几年里，即城镇职工基本医疗保险制度的创建（国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发［1998］44号），打破了1949年新中国成立以后建立起来的由公费医疗制度（以公务员和教师等人群为对象）和劳保制度（以企业职工为对象）构成的“单位”保障的形式，建立起了以社会互济形式的社会保障制度。鉴于20世纪90年代国企改革、大量国企职工下岗的现实，当时出台的这项制度打着效率优先、兼顾公平的旗号，带有浓重的功利色彩。随着改革的深入，人口老龄化的快速发展、生活水平的提高、对提高生活质量的多样化需求、对健康长寿的热切期待，以及医疗技术本身的飞速发展，覆盖面窄、保障水平较低的医疗保障和优质资源稀缺、服务质量和效率低下的医疗服务体制越改革问题越多，总也无法使相关各方的任何一方得到满足。

在经历了多重试点、多方论证、不断讨论、反复研究之后，于2009年尘埃落定的这一轮医改方案实施至今也已多年。在医疗保障方面，基本形成了包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，以及新农村合作医疗（简称“新农合”）三大险种在内，覆盖所有国民的基本医疗保障。在医疗服务的供应方面，则形成了主要由公立医院和社区卫生服务中心构成的三级医疗网络。应该说，中国的医改在公平性和可及性方面已做出了很大的努力，也可以说是初见成效。然而，“看病贵”“看病难”的抱怨声依然不绝于媒体。这一轮医改实施之前的上述问题依然存在，可以说医改尚在途中。由于制度设计方面的原因，医保体制和医疗服务的供应体制先天不足，进一步导致了资源不足与资源浪费并存的情况，也即目前的体制至少在效率性方面存在着严重的问题。目前，中国将还在不断摸索中的医改的重心逐渐聚焦于公立医院的改革。

公立医院改革本来就是新医改方案的重要组成部分，也是其中最大的难点所在。中共中央、国务院于2009年4月6日发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改方案”）就公立医院改革提出了“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等“四分开”的指导思想，并在“完善医药卫生四大体系”之一的“完善医疗服务体系”中明确了以“公立医疗机构为主导”的对公立医院的定位。同时，进一步明确了落实上述指导思想的目标任务，就是要“推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业的管理职能，其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。落实公立医院独立法人地位”。在此，新医改方案可以说已经为今后一段时期内公立医院改革划定了大致的框架，至于具体的实施方案，如“新医改方案”指出的，将由各地区做具体的探索。根据上述旨意，本节将以上海市的公立医院的改革作为中国医改的一个案例，对上海市公立医院改革现状、尚存的问题及其成因等进行回顾和思考，并参照和比较日本的医改，尤其是国立医疗机构转制的经验，摸索归纳出可资借鉴的“他山之石”。

1．上海市公立医院改革现状

关于公立医院改革，上海的新医改方案实际上涉及两个侧面，即公立医院的外部环境（包括公立医院与国资—申康、政府—卫生局、医保、患者等的关系），以及公立医院的内部的经营管理，即所谓的运行机制（包括人、财、物的管理体制，需要有经营的意识、成本、效率的意识，医生的人事管理制度也涉及宏观层面的人事制度及相应的法律制度）、法人治理结构与现行的治理结构的异同等。显然，新方案的重点在前者。

进入21世纪后，上海市不断加强对医药领域的改革力度。其中，有关公立医院管办分离的改革先行一步，尝试经年，其结果已经逐步显现。上海市公立医院管办分离的尝试源于2005年，上海市人民政府转变政府职能，实施政府对医疗卫生管、办职能行使主体的规范分离，强化卫生行政部门的政府公共卫生服务和医疗卫生全行业管理职能，改革公立医院的管理体制，新建上海申康医院发展中心作为公立医院国有资产的出资人代表，承担政府办医职责。2005年4月4日，上海市人民政府发布《关于推进本市市级医疗机构管办分离改革方案的通知》；同年，上海申康医院发展中心成立，由此拉开了公立医院管办分离改革的序幕。按照上海市政府规定，上海市申康医院发展中心是国有非营利性事业法人，属于全额拨款的事业单位，是上海市三级医院的国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的主体，履行国有资产出资人职责。申康中心成立伊始，由上海市级财政直接拨款的23家三级医院便划归申康中心，在全市总计36家三级医院当中占了2/3。申康成立以后，确定了6项重点工作：落实医院自主权、明确院长职责；全面清产核资、摸清家底；制定“十一五”规划；开展全面预算管理；实施院长绩效考核，把公立医院履行公益性职能放在首位；加强审计监督。同时积极优化医疗服务，合理降低医疗费用，加快医院软硬件建设发展。

2009年初，国务院参事室公立医院深化改革专题调研组在结束了长达5个月的9省市广泛调研之后，形成了一份关于推进城市公立医院改革的建议报告。上海医改是这份报告中唯一提及并得到认可的管办分开模式。调研组认为，申康模式应该在目前的基础上进一步“解放思想”“大胆探索”。

由于申康的出现，在涉及管理体制、监管机制、运行机制、补偿机制等公立医院相关问题时形成了一个新格局，即在形式上形成了管办分离，卫生局只对公立医院行使行政管理的职能，而申康作为出资人主要涉及的是补偿机制，更确切地说是充当了所谓的“补偿”的主体的角色，以及由此角色派生的某些监管的职能（通过预算管理来控制公立医院的投资等成本）则是不争的事实。

上述管办分离的尝试目前还仅限于市三级医院，对于同样以公立医院为主体的二级医院尚未有明确的举措。关于一级医院以及农村卫生院等基层医疗机构，近年来主要依然由卫生行政部门负责其资源的调配、整合、建设，在制度改革方面实施了收支两条线和医保费用总额预付管理，完善社区卫生服务中心的绩效考核分配机制等措施。如果说投资方即为办医主体，那么，基层医疗机构可以说依然是管办一家。

至于公立医院内部的运行机制，由于所谓的“补偿不到位”，虽经一系列的控制药品价格、降低差率或零差率的举措，“以药养医”的现象依然盛行。以药养医只不过是医院趋利行为的表象，包括过度用药和用高价药，相似的趋利行为还有过度检查、过度治疗等。而趋利行为又源于目前公立医院制度层面的一些重要问题尚未解决所致。在申康为办医主体的情况下，医院院长虽被赋予一定的自主权，但是，要根据新医改方案“落实公立医院独立法人地位”，建立法人治理结构还是今后改革的重大课题，甚至可以说是理顺一系列纠葛难题的关键所在。

2．公立医院制度改革的关键问题

综观上述现状，对比新医改方案的要求，归纳公立医院制度改革的主要问题在于：第一，公立医院的外部环境。主要涉及医院与其政府主管方的“政事分开”“管办分离”。这是建立现代公立医院制度密不可分的必要的前提条件。然而要真正做到政事分开、管办分离，必然同时涉及包括明晰医院产权、促使医院由行政性治理向法人治理转型等医院的管理体制的问题。

第二，医院内部的经营管理体制（即我们通常所说的“运行机制”）问题，包括公立医院的投入机制、补偿机制、责任机制、分配机制等内容。

首先，就管理体制而言，在市场经济环境下的医院管理体制，一个非常核心的问题就是医院的产权和法人治理的问题，而其他问题都是由此派生而来的。政事不分、产权不明可以说是阻碍医院发展的最大障碍。政府和医院是两种不同性质的主体。政府是行政主体，有其自身的存在价值和目标指向，即行使社会管理职能，使社会稳定；医院是为社会服务的经济主体，以公益性为目标，按事业与市场原则行事。政事不分就是政府统管医院的一切经营活动，医院没有独立的产权和权能。政事分开是促使医院成为真正的独立法人的第一步。而公立医院所有权的单一性导致医院无法成为真正意义上的自主经营、自主管理、自负盈亏的法人实体单位。明晰医院的产权制度就是要建立与基本医疗卫生制度、社会主义市场经济制度和公共财政制度相适应的现代医院制度。换言之，就是要建立和完善法人治理结构。这是宏观层面、外部环境的改革所要解决的问题。

其次，关于运行机制的问题。实际上，只有在解决好上述医院管理体制的重大问题的基础上才能理顺医院的运行机制。医院作为一个经济主体、实体，所谓的运行机制实际上即可以视为经营管理体制。在上述产权不明、管理体制尚属行政性的治理结构的情况下，公立医院经营所需的经费由政府财政承担的观念似乎理所当然。在这种观念驱使下，政府“投入不足”“补偿不到位”的责难顺理成章地成为医院追求“以药养医”等趋利行为的最有力的理由。

从经营管理的角度来看，公立医院作为一个独立的法人实体，它在运行机制（经营管理）的相关领域，如会计制度、人事制度、工资制度（所谓的分配机制）、医院建设（所谓的投入机制）、资金筹措（所谓的补偿机制）等方面都应有与独立法人实体相应的实际权力，同时承担自负经营的责任与结果。

从现状看，公立医院的所谓补偿主要来源于财政补助、医疗业务收入、药品收入和隐性的税收补偿。补偿的基本来源分别是财政、医保、价格和税收四个方面。财政对医院的投入主要分为用于固定资产投资的专项资金和用于人员分配的补助。从申康提供的2002～2005年医院的经营状况报表来看，财政专项与人员补贴两项投入在医院总收入中的比重确实不高，且其比例还有所下降。再从其提供的2000～2004年医院的经营状况报表来看，其总收支比率和经常收支比率分别为82％和81％。换言之，全市33家市立医院都是在赤字经营。如果说，这一赤字经营的原因在于政府投入（补偿）不足，那么，我们将其中2004年的数据结果与日本公立医院2004年的数据做一个比较就可以发现，日本地方政府对公立医院的投入远远低于上海政府，更何况日本的公立医院所处的经营环境比上海要严峻得多，因为在日本提供医疗服务的机构80％以上为民营的非营利医院，更有很多的大学医院（原为国立医院，现改制为独立行政法人）提供高难度的医疗服务。日本的公立医院可以说是在夹缝中求生存，所以在其所有的公立医院中也有相当数量的医院是赤字经营。我们的比较即是排除了其黑字经营，与其同样是赤字经营的公立医院的经营状况进行比较的（见表5）。即使如此，日本公立医院的总收支比率和经常收支比率都在96％左右，比上海的情况要好得多。

表5　沪、日公立医院经营状况比较分析（2004）

资料来源：笔者根据上海申康医院发展中心提供的上海市33家三级医院2004年的数据和日本总务省2006年发布的《平成16（2004）年度自治体病院经营指标自治体病院比较经营诊断表》编制。

日本公立医院属于日本地方政府办医院，不同于属于中央政府办的国立医院，因此与上海市属医院应该有一定的可比性。

在此提出这一比较是想说明两个问题：（1）医院的经营主要是要靠提供服务获取医疗收入来维持的。即使是公立医院也不例外。我们的公立医院在改革前不存在民营医院的情况下是独步天下，即使在改革后的现在，由于政策倾斜，公立医院仍然是独占鳌头。老百姓是否看得起病实际上是与医疗费的保障有关，而非服务的提供方所涉，因为我们的公立医院也没有提供免费医疗。（2）赤字经营实际上主要与医院的经营管理体制关系密切。在医疗体制改革不断深入的形势下，相信民营医院的兴起和发展是势不可当的。公立医院如果不在经营理念和管理上狠下功夫，未来的生存和发展将遭遇更严峻的挑战。而世界上一些发达国家的公立医院的改革也无不呈现经营效率化或间接或直接民营化的趋势。

第三，以公立医院为首，包括所有医疗机构的从医人员在内的自身素质问题。古谚云：“医者父母心。”现在也有贤者云：“医德高于医术。”在筹谋公立医院改革之际，人才培养也被提到相当的高度。而这样的人才培养不仅仅是技术方面的，更应包括职业道德的培养。现代从医人员处于社会福祉的提供者和实践者的地位。而公立医院的人事制度、工资制度的改革也应从有利于提高医务人员的职业修养、职业道德，调动医务人员的积极性，使其树立与现代社会保障、社会福利和市场经济发展相适应的服务理念的角度考虑并加以实践。

第四，上海作为海纳百川的城市，其公立医院的改革可以更多地吸取世界上先进的实践经验，如美国的IHN模式、英国的NHS托拉斯和基金托拉斯模式等。此外，在医疗领域，标准的医疗路径、循证医疗制度的建立和实践，医疗信息的公开等既是社会发展的需要，也必将成为未来公立医院改革的重要课题。

3．日本的经验及其启示

日本国立、公立医疗机构的独立法人化转制、重新洗牌并确定各家医疗机构的功能的改革做法，应该为我们的公立医院改革提供可资借鉴和参考的重要内涵。就“公”字而言，不管是实行全民公费医疗的英国，还是以市场化医疗为主导的美国，或是采取社会保险方式的日本，由于一些共同的背景（人口老龄化、医疗技术的先进化，以及生活方式的现代化等）导致的医疗费的大幅上涨，这些国家无一例外都在进行医疗体制改革。医疗费的上涨对公立医院经营的影响也影响到政府的财政计划，因而公立医院的改革也大都成为这些国家医疗改革的重要的组成部分。

我们现取日本国立医疗机构向独立行政法人转制的改革案例，还有一个非常重要的原因，就是相较于以英国为代表的公费模式和以美国为代表的市场模式，采用社会保险方式的日本医疗模式至少在医疗费的保障层面最接近我国的体制。虽然日本医疗服务的广泛基础是民营医疗机构，而国立医疗机构起到的是提供最尖端的、极其专业的医疗服务，而我国的公立医疗机构则是大小通吃，大而全、小而全的医院随处可见，但是，日本这次国立医疗机构的转制至少给我们提供了两大启示：（1）独立法人化的转制强调的是内部的经营管理的改善，以期进一步的提高效率；（2）转制的目标是明确功能，使其作为国家队来承担起政策医疗的功能。具体地说，就是一般医疗机构难以应付的疑难杂症就由这支国家队来应对，所以，医疗水平和技术的精进、医学研究的重任都理所当然地落到这些医疗机构的身上。事实上，日本的民营医院也十分重视医学的进步和水平的提高，但由于政府做了明确的功能区分，国立和民营相得益彰，可以形成良性循环和良性互动合作。

包括国立医疗机构转制在内，日本医疗体制经过十多年来的系统的、综合性的改革，使其在2000年版的《世界卫生报告》中获得最高评价的基础上更为稳固，并显现出较好的改革效果，加之通过各地区不断调整的医疗规划，日本的医疗体制已与这一日益老龄化的社会和谐地融为一体。相对于此，未富先老的中国，尤其是国内老龄化程度最高的上海，在与医改同生共进的旅途中未必不可部分地、局部地吸取日本医改及其医疗体制的先进经验，也使我们能够站在巨人的肩膀上，少走弯路，更好地适应和满足当今时代的民众的健康需求，更快地发展这一利民利国的事业。

附表　上海市三级医院2002～2005年各项收入和增长率

① 财政收入＋业务收入=总收入，两者比例合计为100％.；应交税金=（总收入－总支出）×33％，是另外估算的，不包括在总收入中；计算的总收入和现成总收入差距2003年最大，为1亿元（差1％），后面两年分别为5800万元和4000万元，分别差0.5％和0.28％。

资料来源：笔者根据相关资料编制。

1．《独立行政法人国立病院机构法案的概要》。

2．《独立行政法人国立病院机构法案要纲》。

3．《独立行政法人国立病院机构法案》，第一五四回阁第八三号。

4．参议院厚生劳动委员会：《独立行政法人国立病院机构法案附带决议》，2002年12月12日。

5．井上通敏、楠罔英雄：《国立医院的改革与信息化》，载《月刊·新医疗》，第295期，1999年7月。

6．《关于国立医院、疗养所的独立行政法人化等问题》，载《全国厚生劳动关系部局长会议资料》，2003年1月21日。

7．厚生劳动省：《关于国立医院、疗养所的独立行政法人财政运营与效率化方策第7次恳谈会议事录》，2002年7月26日。

8．厚生劳动省：《关于国立医院、疗养所的独立行政法人财政运营与效率化方策第9次恳谈会议事录参考资料》，2003年2月26日。

9．厚生劳动省：《关于按企业会计标准进行的财政运营》，载《关于国立医院、疗养所的独立行政法人财政运营与效率化方策第7次恳谈会议事录参考资料》。

10．厚生省健康政策局总务课编集：《日本的医療》，1993年。

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(1) 张启新，日本一桥大学社会学研究科硕士，上海社会科学院经济研究所副研究员。研究专业和方向：社会政策、社会保障；医疗体制改革研究、人口老龄化研究。