导尿管插入膀胱经过前列腺吗

一、发生原因与类型

尿道损伤多发生在男孩前列腺部－膜部－阴茎部和球部。

女孩子尿道短而直，自内而外从膀胱尿道口向下止于外阴部阴道口前庭、阴蒂体黏膜下的尿道外口。

根据损伤的性质不同，可分为闭合性和开放性两类。

1．闭合性损伤　①从高处坠落时的骑跨伤最易引起前尿道球部的损伤。因高处坠落或跌倒、碰、撞等，使前尿道球部被挤压在耻骨弓和硬物之间，形成挫裂伤。②后尿道损伤往往由于下腹部损伤或骨盆骨折等引起。下腹部外界暴力损伤或当耻骨（盆骨骨折时）骨折端刺伤或撕裂膜部尿道，或因骨折时伤及前列腺部尿道及膜尿道周围韧带牵拉，导致该部尿道撕裂等。③尿道机械伤或器械伤则多见于交通事故或经尿道医源性损伤。如经尿道做膀胱镜检查和治疗等，特别是经尿道前列腺电切术能直接损伤前列腺部、膜部尿道。钬激光尿路结石治疗中以及导尿时也容易引起。

2．开放性损伤　多发生于锐器损伤，如骑跨伤时下面为有梭或有刃的硬物，也见于打架斗殴中利器刺捅伤等。并且常常合并阴囊、阴茎、直肠、膀胱、下腹部、会阴部、双下肢等联合损伤。这种损伤可伤及尿道的各个部位。

二、临床表现与诊断要点

1．外伤史明显并且患儿不易隐瞒。

2．局部检查时发现会阴部肿胀，皮下出血或血肿，局部疼痛，排尿时疼痛加剧，尿道滴血或血尿，严重的血肿压迫可发生排尿困难或尿潴留等。当尿道挫裂伤合并尿潴留时，患儿在用力排尿时，尿液除经裂口排出以外还能进入组织间隙，促使局部更广泛的弥漫性肿胀。如合并感染时可致尿性蜂窝织炎或组织坏死，以致产生严重的全身性中毒症状，甚至从漏尿口发生尿瘘。

3．开放性损伤可见到创伤处的伤口，排尿时自伤口内流出尿液。

4．部分患儿骨盆骨折合并尿道损伤，多位于前列腺部尿道。常因出血和尿外渗集聚于骨盆腔内。因此尿道口滴血和血尿比较少见。可有休克的表现（多因疼痛和失血所致）。试行导尿管检查或导尿，在插入导尿管时，如损伤的尿道失去连续性，也叫尿道短路，则导尿管不能顺利进入膀胱，宜适用橡皮硅胶或软塑料导尿管。如血肿压迫难以通过时，可改用钝头金属导尿管。在插入时从感觉上分辨出是在尿道内或外，注意不能用力过度以防造成假性孔道，操作应轻柔，一旦进入膀胱，会有尿液涌流而出。

5．前尿道损伤临床症状较轻，一般很少发生休克。骨盆骨折合并尿道损伤时，因失血和疼痛可出现休克的临床表现。轻者仅做一般性处理可逐渐恢复，但严重的休克有时有难以逆转的危险。

6．如在骨盆骨折和会阴部损伤后，若有尿道出血即应考虑有尿道损伤的可能性。橡皮导尿管插入性检查或经肛门指诊一般不须做尿道造影，即可做出诊断。对于严重后尿道损伤诊断有困难时，仍可选择造影。

三、治疗方法

1．当尿道损伤无排尿困难，仅有轻微尿道滴血，此表明为尿道黏膜出血。一般无须特殊处理，多数可自行痊愈。

2．有排尿困难，表示损伤较为严重，常是尿道全层部分裂伤或完全断裂。此时如能使橡皮导尿管插入膀胱，则不必做手术治疗。当拔管后的1～2周由小到大做尿道扩张术。手术时不能粗暴，以防尿道伤痕引起的狭窄和扩张时造成新的创伤。

3．如有排尿困难而又插不进导尿管者，不能再反复试插，更不能用金属导尿管勉强插入，以免造成更大伤害。此多表示完全性尿道断裂，应立即进行手术治疗。手术方法如下：

（1）限于医疗条件或患儿病情严重时，在不能进行尿道修补手术时，可先做（耻骨联合上）膀胱造口术。若造口术也不能进行时，可先行膀胱穿刺术，用以解决尿潴留和尿液外渗。当情况好转和条件允许时仍应进行造口术，膀胱穿刺不能反复多次应用。

（2）球部尿道或膜部尿道断裂损伤时，可经会阴部切口清除血肿或淤血，用湿盐水纱布拭干后，找出尿道断裂部位，插一导尿管，在管外修补或行两断端吻合术。术后轻拉导尿管，以防与导尿管粘连给日后拔管带来困难，经移动后导尿管仍留置其内，然后再逐层缝合并在皮下放一小引流条，引出剩余淤血。

（3）前列腺尿道断裂时，由于膀胱和前列腺的固定结构的断裂，前列腺连同断裂处会向后上方退缩。正常的解剖关系已不存在了，以致于导尿管无法自尿道顺利插入膀胱。若要求在直视下将两断端修补缝合或吻合，在技术上存在很大困难，且过多的操作会增加局部创伤出血和感染的机会。其操作方法如下：①经膀胱切口向下插一普通导尿管，再在导尿管末端连接一个双腔两囊（带水囊）导尿管，两个导尿管的末端对末端，对齐之后将露出尿道外的普通导尿管向外牵拉，直至带球囊导尿管末端也露出尿道外口，去掉连接线和普通导尿管，左手将球囊导尿管放入膀胱内，再向球囊导尿管内注入灭菌生理盐水适量，用右手牵拉球囊导尿管末端并适当用力牵引，手术者左手示指随注水球囊向断端靠近，感觉前列腺尿道断端接近膜尿道断端后，表示两断端已会合，再仔细触摸两断端对齐连接后，再在球囊导尿管末端打一小孔，坠接一个相当于0．5kg的含水热水袋（放手时仔细检查两断端有无移位，放手后如无移位，即可关闭膀胱），牵引3d，3d后让重量减半，再牵引4d，共放8～10d去除牵引物。导尿管连同水囊再留置5～6周，尿道两断端已连接而愈合。抽出囊内盐水缓慢拔出导尿管，然后每个月做1～2次尿道扩张术，以防尿道对接处狭窄。

（4）尿外渗于裂口周围组织容易引起很多并发症，须及早进行广泛切开引流术，并给予抗感染治疗。切开引流术方法如下：①尿外渗突出于阴囊部或小腹部前壁处，可在肿胀部位做多处皮肤切口，一般切口长3～5cm，在两条切口间置入橡皮引流条，以能把渗尿引流出来为原则；②后尿道损伤造成的膀胱周围或膀胱直肠间尿外渗（由于此处为疏松的结缔组织，可储存很多渗入的尿液）可于会阴部左、右侧切口，用止血钳向内插入性扩创或进入盆腔，用引流条引出膀胱周围组织中的渗尿，待尿肿和炎症消退后，拔出引流条，使伤口及其周围保持清洁，经常消毒或用无菌纱布保护，数日后切口可自愈。

（5）大凡尿道损伤后，无论手术与否，一般均须定期做尿道扩张术，以防尿道狭窄。宜根据年龄大小选用合适的金属尿道探子（8～15岁宜用14～16号，也可逐渐增粗），每周1次，逐渐延长每次扩张的间隔时间，每2周、4周以至于几个月扩张1次。每次用时应严格无菌操作以防感染。

（6）尿道损伤联合伤的处理。尿道损伤大多数会与膀胱、阴茎、阴囊、睾丸、肛门、直肠等周围组织和器官联合损伤，同时会有骨盆骨折的联合伤发生。根据当时伤情和全身情况决定先处理哪一损伤或同时进行。