骨关节外科护理

项目八　骨关节外科护理

教学目标

一、知识与技能目标

1．归纳骨科疾病的临床表现、急救处理、防治要点、各种复位固定术的护理要点，并能正确实施护理措施。

2．说出骨科疾病患者的病因、分类、常见护理诊断。

3．描述骨与关节疾病患者的护理要点及如何对上述患者进行健康教育。

二、过程与方法目标

1．具备对骨科患者实施外固定的护理操作能力。

2．能运用所学知识对骨与关节疾病患者进行健康教育。

三、情感态度与价值观目标

培养学生关心爱护患者的态度及实际工作中的团结协作精神。

任务一　骨折护理

案例导学

患者，男，23岁，交通事故后就诊，主诉右小腿局部剧烈疼痛，不能活动。检查:右小腿中部软组织损伤，肿胀较重，可见骨折端外露，出现反常活动。入院第二天出现患肢小腿部剧烈疼痛、进行性加重，严重肿胀，足趾麻木，足背动脉搏动微弱等症状。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．针对患者的病情，你首先应该怎样做?目前的急救护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1　骨折的认知

(一)骨折概述

骨的完整性或连续性中断称为骨折。

【病因】

1．直接暴力　骨折发生在受力的部位，多为横断骨折和粉碎性骨折。

2．间接暴力　骨折发生在远离暴力作用的部位，多为斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性骨折。

3．牵拉暴力　当受伤时，肌肉猛烈收缩，牵拉其附着处的骨质，使其发生骨折。

4．疲劳应力　伤力较弱，但长期反复作用于骨的某个部位，导致骨折。如长途行军致第2、3跖骨骨折。

5．病理性骨折　骨质被肿瘤、结核、骨髓炎等破坏，使其硬度下降，在轻微外力作用下导致骨折。

【分类】

1．按骨折端是否与外界相通分类

(1)闭合性骨折　是指皮肤黏膜的完整性存在，细菌不易侵入骨折端。

(2)开放性骨折　是指皮肤黏膜的完整性破坏，骨折端与外界相同，易发生感染。

2．根据骨折时间的长短分类

(1)新鲜骨折　是指骨折后2周以内，是手法复位的理想时期。

(2)陈旧骨折　是指骨折2周以上，手法复位较难成功，多需手术复位。

3．依据骨折的程度分类

(1)完全性骨折　骨折后，骨的完整性或连续性全部中断，管状骨多见，骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。

(2)不完全性骨折　骨折后，骨的完整性或连续性仅有部分破坏中断。如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。

4．依据骨折处是否稳定分类

(1)稳定性骨折　骨折不易移位或复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折、轻度压缩骨折等。

(2)不稳定性骨折　骨折端易移位或复位后仍易发生再移位者称不稳定性骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。对于股骨干横形骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对位，也属不稳定骨折。

【骨折的愈合】

1．骨折的愈合过程　一般需3～4个月，大致可分为三个阶段。

(1)血肿机化期　骨断端及周围软组织内形成血肿，数天后毛细血管、成纤维细胞侵入血肿形成纤维组织达到纤维愈合需2～3周。

(2)原始骨痂形成期　断端骨膜成骨细胞形成骨样组织，钙化称为骨膜内骨化，形成内骨痂和外骨痂，断端的血肿形成纤维组织转变为软骨增生钙化为桥梁骨痂。内、外、桥梁骨痂三者汇集达临床愈合，从伤后3周开始，此期需4～8周。

(3)骨痂改造塑型期　应力轴线上骨痂加强和改造，应力轴线外骨痂渐被清除，原始骨痂塑型为永久骨痂称骨性愈合，此期需8～12周。

2．影响骨折愈合因素

(1)全身因素　年龄、营养、健康状况、慢性疾病等。

(2)局部因素　骨折的类型和程度、骨折部位的血运情况、周围软组织损伤的程度、骨质缺损较多、骨折局部感染或软组织嵌入。

(3)治疗和护理措施不当　过度牵引、复位不及时或复位不当、固定不妥、手术操作不当、过早或不恰当的功能锻炼。

3．愈合标准　①局部无压痛及纵向叩击痛;②局部无反常活动;③X射线片显示骨折模糊，有骨痂通过骨折线;④外固定解除后，上肢向前平举1kg重量达1min，下肢不扶拐平地连续步行3min，不少于30步;⑤连续观察两周骨折处不变形。

【临床表现】

1．局部症状

(1)一般症状　局部疼痛和压痛、肿胀与瘀斑、功能障碍。

(2)专有体征　畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。

2．全身情况

(1)休克　因大出血、剧痛或合并其他损伤而引起。多见于多发性骨折、骨盆骨折、脊柱骨折、股骨干骨折及严重的开放性骨折。

(2)体温升高　多为吸收热，一般不超过38℃，若并发感染，可出现高热。

【并发症】

1．早期并发症

(1)休克　由失血及疼痛引起。

(2)血管损伤　如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤。

(3)神经损伤　如肱骨中段骨折常发生桡神经的损伤;脊柱骨折常并发脊髓损伤，造成患者完全或不完全截瘫。

(4)内脏损伤　多为骨折断端刺伤。

(5)脂肪栓塞综合征　骨折断端血肿张力较大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺或脑血管脂肪栓塞。表现呼吸困难、发绀、昏迷，甚至突然死亡。多发生于长骨的骨干骨折，以股骨干骨折较多见。

(6)骨筋膜间隔综合征　由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列征候群，好发于前臂掌侧和小腿。表现为肢体远端缺血、麻木，甚至肢端坏死。

(7)感染　开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感染。

2．骨折的晚期并发症

(1)关节僵硬　受伤肢体长时间固定、缺乏功能锻炼，关节囊和周围肌肉挛缩，使关节内外发生纤维粘连，造成关节僵硬。

(2)愈合障碍　固定复位不当，骨折端软组织嵌入，易致骨折延迟愈合或不愈合。

(3)损伤性骨化(骨化性肌炎)是指关节附近的骨折或脱位，致骨膜剥离后形成骨膜下血肿，若处理不当，使血肿扩大、机化，并在关节附近的软组织内广泛钙化，致使关节功能障碍。

(4)缺血性肌挛缩　上、下肢的重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或因肢体肿胀、包扎过紧，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。

(5)创伤性关节炎　关节内骨折，关节面损伤，又未准确复位致畸形愈合后，因关节面不平整，长期磨损可致创伤性关节炎，关节活动时出现疼痛。

(6)缺血性骨坏死　骨折段的血液供应被切断而致骨组织远端坏死，常见于股骨颈骨折。

(7)其他并发症　如长期卧床引起褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉栓塞、泌尿系统感染和结石等。

【辅助检查】

X射线检查:可明确四肢、脊柱骨折的部位、类型和移位情况。一般包括骨折肢体上下关节或至少邻近一个关节的正、侧位片。

【急救处理】

1．抢救生命　骨外科车祸损伤较常见，伤情复杂严重。因此首先要判定伤情，救治可能危及生命的伤员，积极进行现场复苏，抗休克，保持呼吸道通畅，处理损伤性气胸、窒息等。血压难以稳定者常提示严重的内脏损伤，需手术治疗。

2．止血、包扎　开放性骨折，由于出血严重，可用无菌敷料压迫止血，在纱布外面再用夹板固定。大出血时，可用止血带止血，并在止血带上标明止血的时间。

3．骨折妥善固定　凡可疑骨折的患者均按骨折处理。四肢骨折，可用夹板、木板或自身肢体等固定，明显畸形者，可牵拉肢体恢复轴线后再固定;如有骨端外露，现场禁忌回纳。可用夹板固定在患肢一侧或两侧，在夹板和肢体之间垫上棉花或毛巾等，再用带子固定。松紧度要适度。夹板要超过骨折部位上下两个关节，做超关节固定。

4．迅速转运　伤员在车上宜平卧，一般情况下，禁用头低位，以免加重脑出血、脑水肿，如遇昏迷患者，应将其头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管，发生窒息。头部应与车辆行进的方向相反，以免晕厥，加重病情。

【治疗原则】

闭合性骨折治疗包括复位、固定、功能锻炼。开放性骨折可在清创的基础之上，配合内固定治疗。

1．复位

(1)复位方法　复位是将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。常用复位方法有以下三种:

1)手法复位　最为常用。麻醉后在对抗牵引下，用一定的手法纠正或消除骨折端的移位和畸形(图8－1)。

图8－1　手法复位

2)持续牵引复位　既有复位作用，又有固定作用。持续牵引包括持续皮牵引和持续骨牵引(图8－2)。

图8－2　股骨干骨折持续骨牵引

3)手术复位　手术切开复位常配合内固定。适用于骨折端有软组织嵌入者，关节内骨折，有较大肌肉附着的撕脱骨折，合并重要血管、神经损伤的骨折，陈旧性骨折或骨折不愈合，手法复位或持续牵引复位失败的骨折(图8－3)。

(2)复位标准

1)解剖复位　骨折段通过复位，恢复正常的解剖关系，对位和对线完全良好。

2)功能复位　经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者。

图8－3　肱骨外科颈骨折手术切开复位内固定

2．固定　骨折的固定分外固定与内固定。

(1)外固定

1)小夹板固定(图8－4)①小夹板固定指征:四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，须结合持续骨牵引;四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者;四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。②小夹板固定的优点:能有效地防止再发生成角、旋转和侧方移位，便于及早进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止关节僵硬。因而具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少等优点。③小夹板固定的缺点:小夹板固定必须掌握正确的原则和方法，绑扎太松或固定垫应用不当，易导致骨折再移位;绑扎太紧可产生压迫性溃疡、缺血性肌挛缩，甚至肢体坏疽等严重后果。

图8－4　胶臂双骨折小夹板外固定

2)石膏绷带固定(图8－5)①指征:开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板者;某些小夹板难以固定的部位的骨折如脊柱骨折;某些骨折切开复位内固定术后，作为辅助性外固定;畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节术后的固定，如腕关节融合术后;化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。②石膏绷带固定的优点:可根据肢体的形状塑型，固定作用确实可靠，可维持较长时间。③石膏绷带固定的缺点:无弹性，不能调节松紧度，固定范围较大，一般需超过邻近骨折部位的上下关节，无法进行关节活动功能锻炼，易引起关节僵硬。

图8－5　石膏绷带外固定

3)外展架固定　固定指征有肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定后;肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤;臂丛神经牵拉伤;肩胛骨骨折;肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。

(2)内固定　内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内针和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定。

3．功能锻炼　采取循序渐进、主动为主、被动为辅的原则。

(1)骨折早期　伤后1～2周内，锻炼患肢肌肉等长舒缩运动。

(2)骨折中期　2周以后，继续增强患肢肌肉等长舒缩运动，并逐步恢复骨折部上、下关节的活动。

(3)骨折后期　是功能锻炼的关键时期，加强患肢关节的活动和负重锻炼。

知识链接

骨折歌诀

外伤病理骨折断，

炎症骨痂要塑型。

功能障碍痛肿瘀，

畸形异常骨擦感。

复位固定功能健，

石膏牵引小夹板。

(二)常见四肢骨折

1．肱骨干骨折　指肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm内的骨折。肱骨中下1/3段后外侧的桡神经沟中有桡神经紧贴肱骨干通过，肱骨中下段骨折时易造成桡神经损伤。

(1)表现特点　上臂畸形、反常活动、骨擦感等，应特别注意有无桡神经损伤的临床表现:垂腕、手背桡侧皮肤感觉减退、掌指关节不能背伸。

(2)治疗

1)非手术治疗　手法复位外固定。

2)手术治疗　如手法复位不成功或骨折断端分离(可有桡神经嵌入，伴桡神经损伤的表现)，须切开复位内固定。

2．肱骨髁上骨折　常见于5～12岁小儿。伸直型多见，多由跌倒时，手掌着地，暴力向上传导引起。

(1)表现特点　肘部畸形，肘后三点位置关系正常;可合并正中、桡或尺神经损伤;肱动脉损伤或受压可引起前臂肌缺血，出现剧痛、苍白、发凉、麻木、被动伸指疼痛及桡动脉搏动消失，如不及时处理，以后出现缺血性肌痉挛。

(2)治疗

1)手法复位，小夹板或石膏外固定，较常用。

2)持续鹰嘴牵引，用于肿痛严重者，可牵引3～5d后，再手法复位。

3)手术治疗，用于手法复位失败或有血管受压者，可行切开复位，克氏针交叉内固定。

3．尺桡骨干双骨折　较多见，青少年占多数。因致伤暴力不同，使两骨骨折线平面和畸形程度有所差异。

(1)表现特点　以旋转活动障碍明显，有畸形、骨擦音及反常活动;可合并前臂骨筋膜间隔综合征。

(2)治疗

1)手法复位，小夹板或石膏外固定。

2)手术治疗，用于难以手法复位或不稳定的双骨折，可行切开复位，钢板螺钉或髓内针内固定。

4．桡骨远端骨折　桡骨远端骨折又称Colles骨折:是指发生在桡骨远端3cm以内的伸直型骨折，见于中老年有骨质疏松者。由于跌倒时前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地，暴力向上传导引起。

(1)表现特点　典型的Colles骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位，侧面观呈“餐叉”样畸形，正面观呈“枪刺刀”畸形。

(2)治疗　多采取手法复位，小夹板或石膏外固定。

5．股骨颈骨折　常发生于老年人，以女性为多。由于跌倒时下肢遭受扭转暴力引起。股骨头下骨折和经股骨颈骨折，由于股骨头的血液循环大多中断，易出现骨折不愈合或股骨头缺血性坏死;股骨颈基底骨折，因骨折端血运良好，骨折较易愈合。按X射线表现，即两髂嵴连线与骨折线的夹角(Pauwels角)的大小分:①内收型骨折，Pauwels角大于50°，属于不稳定性骨折;②外展型骨折，Pauwels角小于30°，属于稳定性骨折。

(1)表现特点　患肢呈45°～60°的外旋、缩短畸形，大转子明显突出、上移，患髋压痛，轴向叩击痛(+)，肢体活动受限。但嵌插骨折患者仍能行走。若患者年龄较大，卧床时间较长，容易出现褥疮、坠积性肺炎及泌尿系统感染等并发症。

(2)治疗

1)持续皮牵引　用于无明显移位的外展嵌插骨折。卧床至少3个月，以X射线片所显示的骨折愈合情况作为功能锻炼的条件。

2)手法复位内固定　用于内收骨折或有移位骨折及青少年骨折，即在X射线透视下，手法复位，用3～4根螺钉插入行内固定。

3)人工股骨头置换　用于年龄在65岁以上，头下型骨折有明显移位或旋转的患者。

6．股骨干骨折　多见于青壮年。多由强大的直接或间接暴力引起。

(1)表现特点

1)畸形　上1/3骨折，近折端屈曲、外旋、外展，远折端向上、向后、向内移位;中1/3骨折，骨折端移位视暴力方向而异;下1/3骨折，远折端向后移位，近折端内收向前移位，可合并股动脉或坐骨神经损伤。

2)出血量　可达500～1000mL，容易发生休克。

(2)治疗

1)牵引治疗　3岁以内小儿，用垂直悬吊皮牵引(图8－6);成人使用骨牵引。

2)手术治疗　用于非手术治疗失败、伴有多发性损伤或血管神经损伤、不宜长期卧床的老年患者或病理性骨折者，可采用切开复位，钢板或髓内针固定。

图8－6　小儿股骨干骨折皮牵引

7．胫腓骨干骨折　常见，以青壮年和儿童居多。多由直接暴力引起，以胫骨前内侧紧贴皮肤，易形成开放性骨折。

(1)表现特点　有反常活动和畸形。

(2)并发症　①胫骨上1/3骨折，下骨折端向后上移位，可压迫股动脉，造成小腿缺血或坏疽;②中1/3骨折，可致骨筋膜间隔综合征;③下1/3骨折，血运差，可发生骨折延迟愈合，甚至不愈合;④腓骨颈骨折，可合并腓总神经损伤。

(3)治疗

1)手法复位小夹板或石膏外固定　用于稳定性横骨折或短斜骨折。

2)跟骨牵引　用于斜形、螺旋形或轻度粉碎性骨折，牵引5周后，再改外固定。

3)切开复位内固定　用于手法复位失败者。

活动2　骨折护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．接诊患者时需要完成哪些工作任务?

2．如何评估患者的病情?

3．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者的受伤时间和部位，暴力作用的性质、作用方向、强度，有助于了解骨折的部位。

(2)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)有无局部疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍。

(2)是否伴畸形、异常活动、骨擦音和骨擦感。

(3)了解血常规、X射线等检查结果。

(4)观察并发症的发生，及时评价治疗效果。

3．心理社会状况　骨折是骨外科常见急症，患者多伴烦躁、焦虑、紧张等心理反应。当需手术时，更易产生恐惧，评估对本次损伤相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．疼痛　与骨折局部软组织创伤、肿胀、血肿压迫、骨折端移动刺激、肌紧张及牵引固定不当有关。

2．有周围神经、血管损伤的危险　与骨折及骨折未及时处理有关。

3．躯体移动障碍　与肢体骨折、制动或石膏固定、牵引等有关。

4．焦虑　与肢体活动受限、生活不能自理、担心残疾有关。

5．知识缺乏　缺乏骨折的诊治、预后、护理及术后功能锻炼等知识。

6．潜在并发症　脂肪栓塞综合征、关节僵硬、损伤性骨化(骨化性肌炎)、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩及骨筋膜间隔综合征。

【护理措施】

1．非手术治疗的护理

(1)病情观察　抬高患肢，注意患肢肿胀、疼痛、制动情况。重病患者密切观察生命体征、精神状态，注意有无休克、出血征象的发生。

(2)饮食护理　多吃含粗纤维多的食物，加强营养，多饮水，预防便秘及泌尿系统感染和结石的发生。

(3)卧床护理　注意生活护理，做好大小便护理，鼓励患者主动功能锻炼。常翻身，加强皮肤护理预防褥疮，练习深呼吸运动等。

(4)疼痛的护理　疼痛时观察局部和全身情况，注意有无感染的发生，针对疼痛的原因对症护理，由于肿胀压迫引起的疼痛，应抬高患肢，早期冷敷，晚期热敷消除水肿。前臂和小腿部骨折要警惕骨筋膜间隔综合征的发生，必要时切开减压。石膏外固定的患者，如为石膏压迫引起的疼痛，可开窗减压或拆除石膏，严禁向石膏内填塞棉花、纱布等，以免引起褥疮。遵医嘱给止痛剂。

(5)小夹板外固定的护理　主要适用于四肢长管骨的较稳定骨折。①选用大小合适小夹板及衬垫;②固定松紧合适，以固定带可上下移动1cm为宜;③抬高患肢，减轻肿胀，注意观察末梢循环及感觉有无异常;④指导患者功能锻炼;⑤定期摄片复查。

(6)石膏绷带外固定和牵引患者的护理　见任务六骨科外固定的护理。

2．手术治疗后的护理

(1)病情观察:观察生命体征、精神状态;患肢有无肿胀、疼痛、苍白、麻木等异常发生。

(2)体位:患肢制动抬高，减轻水肿。

(3)遵医嘱使用抗生素。

(4)指导患者功能锻炼

健康教育

1．向患者提供疾病的护理治疗知识。

2．指导患者早期进行功能锻炼，防止关节强直的发生。

3．进食易消化食物，加强营养，促进骨折愈合。

4．定期复查。

任务二　关节脱位护理

案例导学

患者，男，30岁。跌伤后，右肘疼痛，肿胀，不能活动，肘关节固定于半伸直位，尺骨鹰嘴突出于肘后，肘后三点位置关系失常。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．患者的护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1　关节脱位的认知

(一)关节脱位概述

构成关节的关节面失去正常的对合关系，称为关节脱位(脱臼)。以损伤性脱位最多见，常见的有肩关节脱位、肘关节脱位及髋关节脱位。

【病因】

1．创伤性脱位　正常关节受到直接或间接暴力作用发生的脱位，是脱位的常见原因。

2．先天性脱位　因关节发育不良、胎位不正等因素有关的先天性关节畸形。

3．习惯性脱位　外伤脱位时造成骨端缺损、关节囊或韧带附着处撕脱，处理不当造成关节周围软组织松弛或薄弱，每遇轻微外力可反复发生脱位，一般与初次脱位治疗不当有关。

4．病理性脱位　关节结核或化脓性关节炎使关节结构破坏而发生的脱位。

【分类】

1．依据脱位发生时间分

(1)新鲜脱位　脱位发生在3周以内。

(2)陈旧性脱位　脱位发生在3周以上。

2．依据关节脱位的程度分

(1)全脱位　关节面完全失去正常的对合关系称全脱位。

(2)半脱位　关节面部分失去正常的对合关系称半脱位。

3．依据关节腔是否与外界相通分

(1)闭合性脱位　关节腔不与外界相通。

(2)开放性脱位　关节腔与外界相通。

【临床表现】

1．局部症状　关节脱位多无明显的全身症状。

(1)一般症状　局部疼痛和压痛、肿胀、瘀斑、功能障碍。

(2)专有体征

1)脱位畸形　形态上的改变，如肩关节脱位的“方肩畸形”。

2)弹性固定　关节的某个方向的活动受到限制，被动活动出现疼痛，外力消除后，关节又回到脱位时的体位。

3)关节盂空虚　关节面失去正常的对应关系后，触诊可以感到关节内空虚感。

2．并发症　①关节内外骨折;②关节附近血管、神经损伤;③骨化性肌炎;④创伤性关节炎等。

【辅助检查】

X射线检查:可明确诊断，并可确定是否合并关节内骨折。

【治疗原则】

闭合性关节脱位治疗包括复位、固定、功能锻炼。开放性关节脱位要及早清创并尽可能一期闭合关节腔。

1．复位　手法复位为主，越早越好。手法复位失败、有软组织嵌入、陈旧性脱位可手术复位。

2．固定　复位后适当外固定于稳定位置2～3周。避免发生习惯性脱位或骨化性肌炎。

3．功能锻炼　关节周围肌肉伸缩活动和患肢其他关节活动，固定解除后行病变关节为重点的主动功能锻炼。

知识链接

关节脱位歌诀

畸形固定关节虚，

复位固定功能健。

肩关节，前脱位，

方肩杜加足蹬复。

肘关节，后脱位，

肘后三点位置偏。

(二)常见关节脱位

1．肩关节脱位

(1)病因　肩关节结构不稳定，肩盂浅小，肱骨头圆大，关节囊松弛，活动范围大，容易发生脱位。多因侧身跌倒时，上肢呈外展、外旋位，手部着地，暴力向上传导使肱骨头冲破关节囊所致。可合并肱骨大结节撕脱骨折。易发生前脱位。

(2)临床表现

1)症状　肩关节疼痛、肿胀、功能障碍。

2)体征　三角肌塌陷，方肩畸形(图8－7)，关节盂空虚，关节盂外触及肱骨头。杜加试验(Dugas试验)阳性:即将手掌搭到健侧肩部时，肘部不能贴近胸壁，或将患侧肘部贴近胸壁时，手掌搭不到健侧肩部。

图8－7　肩关节脱位方肩畸形

3)X射线检查　可确诊。

(3)治疗原则

1)复位　常用足蹬法复位。

2)固定　复位后，内收内旋位，屈肘90°悬吊固定2～3周。

3)功能锻炼　固定期间活动腕和手，解除外固定后加强肩关节功能锻炼。

2．肘关节脱位

(1)病因　跌倒时肘关节伸直位手掌着地，间接暴力使肘过伸而发生后脱位。可合并尺骨鹰嘴骨折、神经血管损伤等并发症。前脱位较少见。

(2)临床表现

1)症状　肘关节疼痛、肿胀、功能障碍。

2)体征　肘部畸形，肘关节呈半屈状，弹性固定于屈肘位45°，尺骨鹰嘴突向后上，肘后三角失去正常关系。

3)X射线检查　可确诊。

(3)治疗原则　一般手法复位多能成功，辅以外固定，指导患者功能锻炼。

3．髋关节脱位

(1)病因　当髋关节屈曲或屈曲内收时，暴力从膝部向髋部冲击，股骨头向后突破关节囊造成后脱位。前脱位和中心脱位较少见。

(2)临床表现

1)症状　髋关节疼痛、功能障碍。

2)体征　下肢屈曲内收内旋和缩短畸形，臀部隆起，可在臀部触及股骨头。

3)X射线检查　了解脱位、髋臼、股骨头情况。

(3)治疗原则

1)复位　全麻或腰麻下进行手法复位，力争在24h内复位。常用的复位方法有提拉法和旋转法。对于闭合复位失败者应采用手术切开复位加内固定。

2)固定　下肢外展中立位，皮肤牵引或穿丁字鞋固定3～4周。

3)功能锻炼　制动早期，应鼓励患者进行患肢肌肉等长收缩锻炼，以后逐步开始关节的各方向活动锻炼。4周后可下床扶拐活动，3个月可负重行走。

活动2　关节脱位护理实践能力知识

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者的受伤时间和部位，暴力作用的性质、作用方向、强度，有助于了解关节脱位的原因。

(2)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)有无局部疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍。

(2)是否伴畸形、弹性固定和关节盂空虚。

(3)了解血常规、X射线等检查结果。

(4)观察并发症的发生，及时评价治疗效果。

3．心理社会状况　关节脱位是骨外科常见急症，患者多伴烦躁、焦虑、紧张等心理反应。当需手术时，更易产生恐惧，评估对本次损伤相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．疼痛　与局部组织损伤及神经受压有关。

2．躯体移动障碍　与疼痛、制动有关。

3．有废用综合征的危险　与外固定有关。

【护理措施】

1．心理护理　给患者以心理安慰，消除紧张情绪;配合麻醉和复位前的准备，协助复位。

2．病情观察　观察患肢的感觉运动功能和远端肢体的血运情况。

3．缓解疼痛　搬运患者注意托扶患肢，以减轻疼痛。脱位早期局部冷敷，24h后热敷。

4．功能锻炼　指导患者进行有效的功能锻炼。

健康教育

1．向患者提供疾病的护理治疗知识。

2．指导患者外固定的护理和早期进行功能锻炼。

3．定期复查。

任务三　急性血源性骨髓炎护理

案例导学

患儿，男，15岁，出现高热、左膝关节上方剧痛3d。体检:左大腿下端明显肿胀，局部皮温增高，行局部分层穿刺，在骨膜下抽出淡黄色混浊液体。应用大剂量抗生素治疗3d不见好转。

问题引入

1．患者目前出现何种问题?为什么?

2．若非手术治疗无效，应采取怎样治疗?

3．若患者行手术治疗应如何护理?

4．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1急性血源性骨髓炎的认知

急性血源性骨髓炎是由于化脓性细菌感染引起的骨膜、骨质及骨髓的急性化脓性炎症。常见于儿童。致病菌多为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌、大肠杆菌等。好发于股骨下段、胫骨上段及肱骨的干骺端。早期骨质破坏，形成窦道、死骨，晚期以新生骨形成为主，新生骨包围骨干外形成“骨性包壳”。

【临床表现】

起病急，中毒症状明显;早期患肢剧痛、皮温升高、深压痛及活动疼痛。3～5d后，肿胀和压痛明显，待脓肿穿破骨膜时，红、肿、热和压痛更重。

1．全身症状　表现为寒战、高热等全身中毒症状。

2．局部体征　患肢局部持续性疼痛及压痛，当骨膜下脓肿形成或已破入软组织中，才出现明显的局部红、肿、热、痛。

3．并发症　脓肿穿破组织可形成窦道，易并发病理性骨折和化脓性关节炎。

【辅助检查】

1．实验室检查　白细胞和中性粒细胞增高，血沉快，血细菌培养阳性。

2．局部分层穿刺　局部分层穿刺抽出脓液，并做细菌培养和药敏试验、涂片发现脓细胞或细菌可明确诊断。

3．影像学检查　早期X射线片无特殊表现，对早期诊断意义不大，起病2周后干骺端出现虫蚀样骨质破坏，向髓腔扩散;CT检查可较早发现骨膜下脓肿;同位素骨扫描，一般发病后48h即可出现阳性结果，能间接帮助诊断。

【治疗原则】

1．非手术治疗

(1)抗生素治疗　联合大量应用，体温下降后至少用3周。

(2)营养支持疗法　降温、补液、补维生素;纠正水、电解质、酸碱紊乱，输鲜血。

(3)局部治疗　患肢持续皮肤牵引或石膏固定于功能位，以减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折。

2．手术治疗　早期抗生素治疗2～3d无效，局部分层穿刺抽得脓液，及早行钻孔引流或开窗减压术。骨髓腔内放2根引流管持续冲洗引流。近端放置细引流管接冲洗的输液瓶，24h连续滴入加抗生素的溶液1500～2000mL，远端放置粗引流管接引流瓶，连续冲洗3周，3次细菌培养阴性可拔管。

知识链接

骨髓炎歌诀

骨髓炎，干骺端，

儿童外伤伴感染。

高热寒战局部痛，

体温下降用三周。

分层穿刺早诊断，

开窗冲洗负压流。

活动2　急性血源性骨髓炎护理实践能力知识

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者有无受伤史，受伤的时间和部位，有无局部感染病史。

(2)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)有无局部疼痛、肿胀、活动受限。检查有无深压痛及波动感。

(2)是否伴寒战、高热、头痛、脉快、食欲减退等全身症状。

(3)了解血常规、X射线、CT、分层穿刺等检查结果。

(4)观察并发症的发生，及时评价治疗效果。

3．心理社会状况　急性血源性骨髓炎患者起病急、进展快，伴有疼痛和肢体功能障碍，患者处理能力差，多伴烦躁、焦虑、紧张等心理反应。当需手术时，更易产生恐惧，评估患者及家属对急性血源性骨髓炎相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．疼痛　与局部炎症有关。

2．体温过高　与急性感染有关。

3．营养失调:活动无耐力　与感染中毒，体温过高消耗有关。

4．潜在并发症　病理性骨折、感染性休克等。

【护理措施】

1．病情观察　观察生命体征、精神状态及有无并发症的发生。

2．维持营养及体液平衡　多饮水、补液、及时擦洗、更衣、保温。

3．控制感染　遵医嘱应用抗生素。

4．局部护理

(1)制动:抬高患肢，皮牵引或石膏托固定。

(2)保护患肢:减少物理刺激，搬动时支托上下关节动作轻。

(3)床上安护架防患处被压迫加重疼痛。

5．伤口护理

(1)引流管护理　持续冲洗引流通畅，滴入管高出床面60～70cm，引流瓶低于患肢50cm。术后12～24h内快速滴入以后减慢至50～60滴/min，观察记录引流液颜色、量、性质。

(2)促进皮肤愈合　石膏、敷料干燥、整洁、预防褥疮。

健康教育

1．向患者及家属解释彻底治疗的必要性，强调出院继续用抗生素的重要性。

2．指导伤口护理及饮食调节。

3．有计划进行功能锻炼，防意外伤害及病理性骨折。

任务四　颈肩痛和腰腿痛护理

案例导学

患者，男，27岁。出现放射性腰痛3个月，疼痛从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧足背或足外侧放射，并伴麻木感。咳嗽、排便或打喷嚏时疼痛加剧。体检:小腿肌力减弱，直腿抬高试验及加强试验阳性。

问题引入

1．患者目前出现何种问题，为什么?

2．如何评估患者当前的身体状况?

3．针对患者的病情，目前的护理措施有哪些?

4．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1　颈肩痛的认知和护理

(一)颈椎病

颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现出相应症状和体征。好发部位依次为C5～6、C4～5、C6～7。

【病因】

1．颈椎间盘退行性变是颈椎病的基本原因。

2．急慢性损伤均可诱发颈椎间盘退行性变，如长期伏案工作或睡眠姿势不良。

3．先天性颈椎管狭窄、发育异常也易引起颈椎病。

【分型及临床表现】

1．神经根型颈椎病　临床最常见。颈神经根受压，开始颈痛、颈部僵硬，继而向肩部及上肢放射，上肢感觉异常，肌力和手握力减退。体征:患侧颈部肌肉挛缩，颈肩部压痛，颈部和肩关节活动受限;上肢牵拉试验(医生一手扶患者患侧颈部，一手握患侧腕部，两手向相反方向牵拉，患者患侧上肢出现放射痛和麻木感)及压头试验(患者坐位时，头后仰并偏向患侧，医生用手掌压其头顶，患者出现颈部疼痛并向患侧上肢放射)阳性。CT和MRI检查可帮助诊断。

2．脊髓型颈椎病　颈椎病压迫脊髓。早期颈痛不明显，而以四肢乏力，行走或持物不稳，有踩棉花样感觉等表现为主;随病情加重，发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。CT和MRI检查可帮助诊断。

3．椎动脉型颈椎病　①眩晕:为主要症状;②头痛:多为发作性胀痛，多位于枕部或顶枕部，常伴自主神经功能紊乱症状;③视觉障碍:为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复;④突发猝倒:多在头部突然转动或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。

4．交感神经型颈椎病　主观症状多，客观症状少。①交感神经兴奋症状:头痛头晕，心动过速，血压升高，多汗，眼胀痛，情绪不稳定等;②交感神经抑制症状:头晕，面部麻木，无汗，视物不清，耳鸣，心动过缓、血压下降等。

【辅助检查】

1．X射线检查　可见颈椎生理前凸减小或消失，椎间隙变窄，骨质增生，钩椎关节增生，椎间孔变形、缩小。

2．CT和MRI检查　可见椎间盘突出、脊髓受压等情况。

3．椎动脉造影　可显示椎动脉局部受压、梗阻、血流不畅。

【治疗及护理】

1．非手术治疗及护理　主要适用于神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病。①颌枕带牵引的护理:取坐位或卧位均可，间断牵引时，每日数次，每次0．5～1h，重量2～6kg，采取持续牵引时，一般取卧位牵引，每日持续牵引6～8h，2周为1个疗程，对于有些不便来医院治疗的患者，可教会患者及家属在家牵引的方法及注意事项;②颈托或围领制动;③推拿按摩、理疗;④症状明显时可用非甾体抗炎药对症治疗等;⑤健康指导:保持良好工作姿势，不宜在床上长时间看书看电视，颈部需用靠枕保护，睡眠时枕头不宜过软，防止急性头、颈、肩外伤;加强颈部功能锻炼。

2．手术治疗　适用于诊断明确、经非手术治疗无效和反复发作或脊髓型压迫症状进行性加重者。术后注意观察伤口局部出血情况，呼吸、循环功能，有无脊髓压迫症状。鼓励患者早期进行四肢功能锻炼，以防止肌萎缩和静脉血栓形成。

知识链接

颈椎病歌诀

神经根型颈肩痛，

上肢放射手麻木。

脊髓型，走不稳，

交感神经血压变。

椎动脉，常猝倒，

牵引按摩要理疗。

(二)肩关节周围炎

肩关节周围炎简称肩周炎，是肩关节囊、肌腱及肩周肌肉的慢性损伤性炎症。好发于50岁左右女性。

【临床表现】

早期出现进行性加重的肩部疼痛，放射至颈部和上臂。后期出现肩关节僵硬、外旋、外展、后伸活动受限。肩部有广泛压痛和三角肌萎缩。

知识链接

肩周炎歌诀

梳头不能肩周炎，

外旋外展后伸难，

慢性病损疼痛重，

封闭锻炼需一年。

【治疗及护理】

肩部制动，局部温热疗法，配合理疗、按摩等。疼痛明显者给予非甾体消炎药物治疗。指导患者坚持适当的肩部功能锻炼，加强日常生活能力的训练。

活动2腰腿痛的认知和护理

(一)腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出，刺激和压迫神经根或马尾神经所引起的临床综合征。是腰腿痛最常见的原因之一。好发年龄为20～50岁，男性多于女性，多发生在L4～L5与L5～S1间隙。

【病因】

1．腰椎间盘退行性变　是基本病因。纤维环和髓核脱水，失去其正常的弹性。

2．腰椎损伤　是椎间盘突出的诱发因素。

3．其他　遗传因素、妊娠等。

【临床表现】

1．症状

(1)腰痛，为最常见的首发症状。

(2)坐骨神经痛，典型表现是从下腰部向臀部后方、小腿外侧直到足背或足外侧的放射痛，腹压增加时可使疼痛加剧。

(3)髓核向中央突出，可压迫马尾神经，出现鞍区感觉迟钝及大小便功能障碍。

2．体征

(1)腰椎侧突，是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。

(2)脊柱生理弯曲消失，腰部肌肉痉挛出现腰椎侧凸畸形，腰部活动受限。

(3)病变椎间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。

(4)直腿抬高试验加强试验(Lasegue征):患者平卧，膝关节伸直，被动直腿抬高下肢至60°以内，即出现放射痛即为直腿抬高试验阳性。放下患肢至疼痛消失，被动背屈踝关节又出现放射性疼痛，为加强试验阳性。

(5)受累神经所支配区域的感觉减退、肌力减弱及腱反射减低。

【辅助检查】

X射线平片可显示腰椎及椎间盘退变情况，CT、MRI可显示髓核突出、压迫神经根的部位。

【治疗及护理】

1．非手术治疗及护理

(1)卧床休息　绝对卧硬板床休息3～4周或至症状缓解，再戴腰围下床活动，3个月内不可做弯腰动作。

(2)骨盆牵引　持续骨盆牵引2周，牵引重量在7～15kg，床的足端抬高15～30cm以做反牵引。亦可用间断牵引法，每天2次，每次1～2h。注意:孕妇、高血压、心脏病患者禁用骨盆牵引治疗。

(3)糖皮质激素硬脊膜外封闭　常用醋酸泼尼松龙加利多卡因行硬脊膜外隙封闭，以减轻神经根周围的炎症与粘连。封闭结束后按硬脊膜外麻醉常规进行护理。

(4)推拿疗法　中央型椎间盘突出除外。

2．手术治疗及护理　用于非手术治疗无效或马尾神经受压者，可行髓核摘除术或经皮髓核摘除术。

(1)安置患者卧硬板床，遵医嘱给止痛剂，协助翻身及日常生活护理，防止并发症。

(2)指导患者起床的方法及从地上拾起物品的姿势，避免弯腰动作。

(3)手术前护理:训练卧床大小便。

(4)手术后护理:①髓核摘除术后，应做好引流管的护理，如无异常，一般术后24h拔除。②观察患肢疼痛、感觉、运动情况，如有异常，及时报告医生。③一般继续卧床1～3周，卧床期间坚持呼吸肌、脊背肌、四肢肌功能锻炼，预防肌肉萎缩，增强脊柱稳定性，逐步练习直腿抬高，预防神经根粘连。术后第1天进行直腿抬高练习，预防神经根粘连;术后第3天进行腰背肌锻炼(仰卧法);术后第4～7天进行腰背肌锻炼(俯卧法)。④出院指导:继续卧床休息3周后戴腰围下床活动。坚持腰背肌功能锻炼。一个半月内不弯腰。

知识链接

腰椎间盘突出症歌诀

椎间盘，腰4～5，

腰痛腿痛伴麻木。

直腿抬高常受限，

牵引封闭理疗愈。

(二)腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症是指由于腰椎管发育不良或椎管的退行性变，椎管狭窄，导致马尾神经或神经根受压的临床综合征。多见于40岁以上人群。

【临床表现】

1．间歇性跛行　患者行走数百米即可出现下肢疼痛、麻木、无力，休息后行走又出现上述症状。

2．腰腿痛逐渐加重　患者站立、长时间行走加重，身体前屈、蹲位时减轻或消失。

3．马尾神经受压　患者伴双大小腿、足跟后侧及会阴部感觉障碍，大小便功能障碍。

4．腰部后伸受限。

【治疗及护理】

1．大多数的腰椎管狭窄症患者经过非手术治疗，症状可以得到明显缓解。

(1)一般取屈髋、屈膝位侧卧，休息3～5周症状可缓解或消失。对于老年患者长期卧床易引起肌肉萎缩、深静脉血栓及肺炎等并发症，建议不宜超过3周。

(2)药物治疗:给予适量的非类固醇类抗炎药物。

(3)功能锻炼:腰椎屈曲可使椎管容量和有效横截面积增大，减轻对马尾神经的挤压。腹肌肌力的增强也可拮抗神经组织所受到的椎管机械性压力。

(4)硬膜外间隙注入类固醇药物可起到局部消炎作用，不是理想方法。部分患者暂时缓解疼痛，曾见骶管内注射后病情加重及瘫痪。多次注射引起神经粘连，增加手术难度。

(5)其他牵引、局部封闭、针灸、推拿等。

2．手术治疗　如果保守治疗3个月无效，自觉症状明显且持续性加重，影响正常生活和工作;或出现明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害，以及进行性加重的腰椎滑脱、侧弯伴随相应的临床症状出现，则需要进行手术治疗。手术方法是减压术或同时行减压、融合术，有时加固定的稳定手术。术后护理同腰椎间盘突出症。

健康教育

1．坚持健康检查。注意有无脊柱先天性或特发性畸形，对于从事剧烈腰部运动的工作者，应该加强腰背部保护，防止反复损伤。

2．改正不良的姿势。注意保持正确的姿势，克服不良的习惯。

3．加强肌肉锻炼。强有力的背部肌肉，可防止腰背部软组织损伤，腹肌和肋间肌锻炼，可增加腹内压和胸膜腔内压，因此有助于减轻腰椎负荷。可坚持游泳或做飞燕点水运动，即:患者俯卧硬板床上，先是上肢后伸，头后背尽量后仰，然后下肢并拢后伸，全身翘起，腹部着床，持续15～30s，每次30min，每天两次以上。还可以在床上做桥式运动，即:患者仰卧，双手平放身体两侧，双膝并拢屈曲，双足撑床，收腹、抬臀，坚持30s左右再放松。每次30min，每天做两次以上。

4．避免体重过重。

5．寒冷、潮湿季节时应注意保暖，以免风寒湿邪侵袭人体的患病部位，同时，避免劳累诱发本病的复发。

任务五　骨肉瘤护理

案例导学

患者，男，17岁。左股骨下段肿胀、疼痛2个月余，尤以夜间疼痛明显。查体:左股骨下段肿胀，表现有少许静脉怒张，局部皮温增高，体温37．3℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压14．7/10．7kPa(110/80mmHg)，X射线:左股骨下段可见“日光放射”现象。

问题引入

1．患者目前出现何种问题，为什么?

2．若患者行手术治疗应如何护理?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1　骨肉瘤的认知

骨肉瘤是最常见的恶性骨肿瘤，又称成骨肉瘤。多见于15～25岁青少年，男性居多，死亡率较高。发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有骨肉瘤的3/4，其他处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可发生。多数为溶骨性，也有少数为成骨性，侵蚀干骺端的骨密质产生病理性骨折。病理检查可见高度异形的肉瘤细胞。

【临床表现】

1．疼痛　起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。一般止痛剂难以奏效。

2．局部症状　局部出现肿胀、包块、无明显边界，压痛明显。局部皮温高，静脉怒张，可有病理性骨折。

3．早期肺转移　早期经血行途径转移到肺是骨肉瘤的特征。

4．全身症状　消瘦、乏力、贫血、食欲减退等表现。

【辅助检查】

1．血常规　血沉增快，血碱性磷酸酶增高。

2．X射线检查

(1)Comdan三角　肿瘤组织膨胀，可掀起骨膜，形成骨膜下的三角状新骨，称为Comdan三角(图8－8)。

图8－8　骨肉瘤X射线检查Comdan三角和日光放射影

(2)日光放射影　肿瘤骨与反应骨沿放射状长入的血管方向沉积，表现为“日光放射”影。

(3)肺部转移病灶　可见肺部大小不等的棉团样阴影。

3．其他检查　CT、MRI、病理检查等。

【治疗原则】

1．诊断明确后，应尽早做截肢术或关节离断术。

2．手术前后配合化疗和放疗可能提高疗效，单纯应用化疗或放疗效果不大。

活动2　骨肉瘤护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．接诊患者时需要完成哪些工作任务?

2．如何评估患者的病情?

3．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者局部有无创伤和接触射线。

(2)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)有无局部疼痛、肿胀、浅静脉怒张。

(2)是否伴畸形、异常活动。

(3)了解血常规、X射线等检查结果。

3．心理社会状况　骨肉瘤是骨外科常见的恶性肿瘤，由于愈后较差，患者及家属多伴烦躁、恐惧等心理反应。多需要手术治疗，易担心手术效果和治疗费用。评估患者及家属对骨肉瘤相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．焦虑和恐惧　与患者得知病情，手术截肢等有关。

2．疼痛　与肿瘤压迫、手术创伤、截肢后的患肢痛有关。

3．自我形象紊乱　与肿瘤引起的肢体畸形和手术截肢有关。

4．组织完整性受损　与长期卧床、放疗副作用及化疗药物外渗有关。

5．营养失调　与恶病质、化疗和放疗后食欲减退有关。

【护理措施】

1．手术前护理

(1)心理护理　心理支持，促进患者逐渐接受和坦然面对自身形象。

(2)协助检查　解释诊断性检查的目的和必要性。

(3)手术前准备　备皮，术前两周手术肢体锻炼。

(4)控制疼痛　舒适体位、肌肉松弛活动、转移注意力、止痛药。

(5)加强营养支持治疗　给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时静脉补液维持体液代谢平衡。

2．截肢术后患者护理

(1)心理支持　外观改变产生压抑、悲哀情绪。护士和家属多关心患者，指导仪表修饰，自我调节。

(2)病情观察　密切观察生命体征的变化，患肢疼痛及程度，局部血运，残肢端有无水肿、发红、水疱、皮肤坏死、感染。

(3)体位　抬高患肢，术后膝关节屈曲15°，髋关节外展中立或内旋防内收外旋脱位。

(4)防止伤口出血　注意残端渗血情况，创口引流液量、性质，常备止血带，弹力绷带必要时包扎止血。

(5)患肢痛护理　查明原因，局部热敷、敲打残肢端、遵医嘱使用止痛剂。

(6)功能锻炼　48h后开始肌肉等长收缩，大腿截肢易出现屈髋外展畸形，早行内收后伸练习。2周拆线后截肢残端制作临时假肢，功能锻炼消除水肿，促进残端成熟。使用辅助设备。下床活动为安假肢做准备。

健康教育

1．生活指导　指导帮助患者卧床期间的生活。

2．饮食指导　鼓励多食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，多饮水。

3．指导锻炼　鼓励功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节强直和静脉血栓形成，一般术后48h主要是肌肉收缩运动，术后3周可进行手术部位远近关节的活动，但不能负重，术后6周可加大活动量和范围。

4．使用助行器　指导用各种助行器如拐杖、轮椅，尽快适应新的行走方式。指导患者安装假肢。

5．复诊　定期回院复查和化疗。

任务六　实训(13)骨科外固定的护理

【实训目的】

1．掌握骨科外固定的基本操作方法。

2．能正确搬运患者，并观察处理骨科外固定的并发症。

【实训准备】

学生准备:仪表端庄，衣帽整齐。

物品准备:模型人、病床、石膏绷带外固定用品、牵引外固定用品。

场地准备:环境宽敞、安静、有利于外固定的操作。

【实训方法】

案例引导:患者，男，28岁。不慎从高处跌落，右股部剧烈疼痛，活动障碍。1h后急送医院。体检:神志清，右股部畸形、肿胀明显。X射线摄片显示右股骨下端骨折。经闭合复位后采用胫骨结节骨牵引。

问题引入

请同学们根据已学习的相关知识，完成任务六的学习。

1．今天你值班，当你接诊患者时，应该怎么做?

2．请你结合所学的知识为患者进行护理评估。

3．为保持有效牵引，牵引过程中有哪些注意事项?

4．怎样运用所学知识为患者和家属实施健康教育?

提示:骨外科疾病以局部疼痛和运动障碍为主要表现，多须配合外固定。接诊患者后，根据护理“工作过程”模拟骨科外固定的护理。

1．骨科患者的搬动

(1)评估患者的体重，合理分配支持力量，选择合适的着力点。

(2)评估病变部位的情况，选择合适的支托点，避免病变部位承受剪切应力、旋转应力或外来压力。

(3)搬运患者时，适当加大双脚间距，足尖稍外展，以增大支撑面;两上臂应尽量向身体两侧靠拢，以减少负重线偏移。

2．牵引术护理

(1)牵引的目的和适应证　牵引可达到复位和固定双重目的。常用于:①骨折和脱位的复位及固定;②炎症肢体的制动，减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折;③解除肌肉痉挛，改善静脉回流、消除肢体肿胀;④挛缩畸形肢体的矫正。

(2)牵引的方法

1)皮肤牵引(图8－9)是将胶布或特制的牵引带固定于伤肢皮肤上，起到复位和固定的作用。牵引重量一般不超过5kg，时间一般为2～4周。

2)骨牵引(图8－10)把不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过钢针直接牵引骨骼的方法。用于颈椎骨折、脱位，肢体开放性骨折及肌肉丰富部位的骨折。牵引重量，一般颈椎骨折和脱位为3～5kg;肱骨骨折牵引为体重的1/20～1/15;胫骨骨折为体重的1/15～1/10，股骨骨折为体重的1/8～1/7。

图8－9　下肢皮肤牵引

图8－10　股骨骨折持续骨牵引

3)兜带牵引(图8－11)①枕颌带牵引:用于颈椎骨折、脱位及颈椎病等，牵引重量3～10kg;②骨盆带牵引:用于腰椎间盘突出症，牵引重量因人而异，一般7～15kg;③骨盆悬吊带:用于骨盆骨折有分离移位者，牵引重量以臀部抬离床面为宜。

图8－11　枕颌带牵引和骨盆带牵引

(3)护理措施　①设置对抗牵引:一般床脚抬高15～30cm以对抗牵引力量;②保持有效牵引:牵引锤要悬空，牵引绳无脱轨，中途无阻挡，下肢牵引的足底部及颅骨牵引的头顶部不可抵住床栏杆;③观察患肢感觉、运动、血液循环情况，定时测量患肢长度，和健侧对比，防止牵引过度;④骨牵引针两端套上胶盖小瓶，以防刺伤对侧肢体，针孔处用无菌敷料覆盖，每天用碘伏消毒一次;⑤皮肤牵引注意皮肤是否出现水疱、糜烂等;⑥指导患者功能锻炼;⑦预防褥疮、垂足畸形、关节僵硬、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症的发生。

3．石膏绷带护理

(1)适应证　骨折整复后固定，关节损伤和关节脱位复位后固定，血管神经、肌腱损伤、手术修复后制动，骨与关节炎症局部制动，矫形术后固定。

(2)常用石膏类型　石膏床、背心、围腰、围领、石膏管型、石膏托。

(3)石膏包扎技术

1)固定肢体　备好物品，清洁固定处皮肤，有伤口的应先换药，协助固定肢体关节于功能位或所需要的特殊位置，垫好衬垫。

2)浸泡石膏卷　石膏卷应平放并完全浸没在35～40℃温水中，至停止冒气泡时从水中取出，挤出多余水分。每次只能浸泡一个石膏卷，并保持未用石膏卷不受潮湿。

3)包扎石膏绷带　石膏绷带卷应从肢体近端向远端滚动，下一圈应压住上一圈的1/3，注意随时抚平贴妥，松紧适当，层次均匀，厚度一致，但在包扎的边缘、关节部及骨折部位可多缠绕2～3层。操作过程严禁用手指按压石膏，防止术后褥疮。最后修边、标明日期。注意指(趾)端要外露，便于观察末梢循环。

4)石膏固定患者的护理　①石膏绷带未凝结坚固前不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断，可通过提高室温或灯泡烤照促其干固;②安置适当的体位，抬高患肢以利消肿;③指(趾)端外露，观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、感觉和指(趾)的运动，石膏型内有疼痛时，可开窗减压，避免填塞止痛;④保持石膏清洁、干燥;⑤石膏绷带固定期间，定时翻身，按摩皮肤，预防褥疮，应做主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动;⑥肢体肿胀消退，引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换，拆除石膏后，清洁皮肤，继续功能锻炼，给予理疗，促进肢体功能的恢复;⑦观察和防止骨筋膜间隔综合征、石膏综合征(见于石膏背心固定术后。由于上腹部包裹过紧，影响胃的容纳和扩张，进食后出现腹痛、呕吐;胸部包裹过紧，限制胸廓的活动和肺扩张，可引起呼吸窘迫及发绀)、褥疮、关节僵硬等并发症的发生。

【评价方法】

书写实训报告，总结护理程序。结合模拟“患者”和“护士”的表现，评价本次课程教学目标达成度。

达标检测和评价

【A1型题】

1．下列哪项是骨折所特有的体征

A．疼痛　　B．肿胀

C．瘀斑　　D．出血

E．假关节活动

2．关于骨折的治疗，下列哪一项不妥

A．多次手法复位，不利于骨折愈合　B．手术复位比手法复位更能促进愈合

C．骨牵引过度可造成迁延愈合或不愈合

D．内外固定不充分都不利于愈合

E．适当功能锻炼，有利于愈合

3．石膏固定患者诉伤肢疼痛，错误的处理是

A．报告医师处理　　B．抬高患肢，以利静脉回流

C．石膏开窗检查　　D．给止痛药并向石膏管型内填塞棉花

E．密切观察肢端血运

4．髋关节后脱位可出现

A．患肢缩短、外旋畸形　B．髋屈曲、内收畸形、患肢缩短

C．压痛和间接压痛　　　D．髋屈曲、外旋畸形

E．髋屈曲、内收畸形、患肢延长

5．肘后三角关系失常应考虑为

A．肱骨髁上骨折　　B．肘关节脱位

C．肩关节脱位　　　D．桡骨小头半脱位

E．尺桡骨双骨折

6．急性化脓性骨髓炎最可靠的诊断依据是

A．血中白细胞计数升高　B．X射线片局部骨膜反应和骨质破坏

C．皮肤红、肿、热、痛、功能障碍　　D．骨膜下穿刺有脓液

E．血沉加快

7．腰椎间盘突出最重要的体征是

A．椎间隙压痛　　　　B．椎旁压痛

C．直腿抬高试验(+)　　D．直腿抬高试验(+)，加强试验(+)

E．腰椎侧突畸形

8．椎动脉型颈椎病的主要临床表现

A．旋转性眩晕　　B．头偏向患侧

C．四肢无力　　　D．血压增高

E．出汗异常

9．骨肉瘤好发部位是

A．颅骨及颜面骨　　B．长骨

C．短骨　　　　　　D．髂骨

E．椎骨

10．对骨肿瘤的诊断最有价值的检查是

A．X射线摄片　　B．核素骨扫描

C．MRI　　　　　D．碱性磷酸酶测定

E．组织病理学检查

11．骨折早期功能锻炼指的是

A．卧床不动　　B．以患者肌肉舒缩活动为主

C．以骨折处远侧关节活动为主，活动范围逐渐扩大

D．重点关节为主的全面功能锻炼

E．参加重体力劳动

12．肢体长时间石膏固定，最易导致的并发症是

A．关节僵硬　　　　B．创伤性关节炎

C．缺血性肌挛缩　　D．骨化性肌炎

E．骨折延迟愈合

【A2型题】

1．患者，男，34岁。于2h前被车撞伤后腰部，感腰部疼痛，活动受限，双下肢感觉、运动无异常。怀疑脊柱骨折，搬运患者时正确的方法是

A．一人背起患者搬运　　　　　B．三人同时平托患者搬运

C．一人抬头，一人抬腿搬运　　D．一人抱起患者搬运

E．以上均可

2．患者，男，33岁。外伤后出现肘关节肿胀，可以帮助鉴别肱骨髁上骨折和肘关节脱位的表现是

A．手臂功能障碍　B．肘部剧烈疼痛

C．是否可摸到尺骨鹰嘴　　D．肘后三点失去正常关系

E．跌倒后因手掌撑地而受伤

3．患者，男，32岁。腰痛伴左下肢放射痛5个月，脊柱侧凸，左小腿肌肉萎缩，足背感觉缺如。Lasegue征(+)，腰椎后伸痛(－)。X射线平片示L5～S1椎间隙稍狭窄，最可能的诊断是

A．腰椎管狭窄　　　B．腰椎间盘突出症

C．慢性腰肌劳损　　D．马尾肿瘤

E．腰椎肿瘤

4．患者，男，67岁。间歇性跛行6年，弯腰及下蹲时疼痛减轻，腰椎压痛(－)，后伸痛明显。X射线平片显示腰椎骨质增生明显。最可能的诊断是

A．腰椎管狭窄症　　B．腰椎间盘突出症

C．慢性腰肌劳损　　D．马尾肿瘤

E．棘间韧带损伤

5．患者，男，20岁。因车祸撞伤右股部，诉疼痛，活动障碍。X射线检查，拟诊为右股骨干中段骨折，移位不明显。拟行骨牵引治疗。以下护理措施错误的是

A．鼓励功能锻炼　　　　　　　　　B．牵引针孔的血痂不应去除

C．牵引肢体远端应抵住床尾栏杆　　D．维持肢体在整复或固定的位置

E．每日1～2次用70%乙醇消毒骨牵引针孔

【A3型题】

(1～2题共用题干)患儿，8岁。1d前出现持续高热、寒战，左下肢活动受限。左小腿上端剧痛，且有深压痛，白细胞21×109/L，中性粒细胞90%，6d前有左膝碰伤史。

1．该患儿最可能的诊断是

A．左膝化脓性关节炎　　B．急性血源性骨髓炎

C．膝关节结核　　　　　D．创伤性关节炎

E．左膝关节软组织脓肿

2．其X射线检查表现异常，通常出现在

A．发病1～2d后　　B．发病3～5d后

C．发病5～7d后　　D．发病1～2周后

E．发病2～3周

(3～4题共用题干)患者，男，17岁。股骨下端肿痛，局部皮温高，浅静脉怒张，X射线片显示股骨下端有边界不清的骨质破坏区，有三角状骨膜反应。

3．该患者最可能是的疾病是

A．内生骨软骨瘤　　B．股骨下端骨肉瘤

C．骨巨细胞瘤　　　D．骨软骨瘤

E．骨髓瘤

4．以下关于恶性骨肿瘤的临床表现中错误的是

A．无明显疼痛　　B．局部可有压痛

C．血沉增快　　　D．碱性磷酸酶增高

E．一般有骨膜反应

(成有军)