王恩元医案

刘某，男，32岁。1989年6月4日初诊。一周前感冒咳嗽，服我院自制肺炎合剂，病情不减，渐至壮热口渴思冷饮，咳嗽气急，咯痰黄稠量多，汗少胸闷，右胁疼痛，小便黄赤，大便干结，两日未行，舌红苔黄腻，脉滑数。胸透诊为右侧渗出性胸膜炎（中等量积液），超声波检查示右第七肋间可探到2．5cm液平，体温39．6℃，白细胞17．2×109／L，中性0．88，淋巴0．07，嗜酸0．05，患者对青霉素过敏。辨证：邪郁少阳，痰热壅肺，腑气不通。治法：和解少阳，化痰宣肺，清热攻下，通络止痛。

处方以小柴胡汤合宣白承气汤化裁：柴胡15g，半夏12g，郁金15g，连翘15g，杏仁12g，麻黄12g，桃仁12g，全瓜蒌30g，金银花30g，生石膏40g，生大黄10g（后下），甘草10g。水煎服。每日一剂。

二诊：服2剂后，大便通，热势稍挫，体温38．4℃，但午后和夜间为重，于上方减生大黄至5g同煎，再进6剂。

三诊：体温正常，仍咳嗽气喘，咯痰稠黏不爽，口干苦饮水不多，右胁胀痛，舌红苔黄而干，脉滑数。恐有伤阴之变，故用小柴胡汤合苇茎汤加减：芦根30g，薏仁30g，冬瓜仁15g，郁金15g，天花粉15g，杏仁12g，大枣12g，桃仁12g，柴胡10g，黄芩10g，白芥子10g，葶苈子10g，桔梗10g，枳壳10g，甘草5g，再服12剂，诸症悉平。复查胸痛无异常。

解析：《伤寒论·太阳病》：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。本条为邪入少阳，胆火内郁，枢机不利，正邪分争之证。而本案正为邪郁少阳，痰火内扰之证，故用小柴胡汤，患者有腑气不通之象，因此合用宣白承气汤。三诊时恐有伤阴之变，合用苇茎汤以清热护阴。辨证确当，故其效亦著。

【总评】

胸膜炎在中医学中属于“悬饮”范畴。素体虚弱或有慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，脾失转输，饮停胸胁是本病的病机。临床常见证型有邪犯胸肺、饮停胸胁、络气不和和阴虚内热型。祛除水饮瘀血等病理产物是治疗的关键，治疗总离不开和解、利水、行气、清热、活血之法。

以上病案中案1为病势已退而余邪未尽，故治宜滋阴清解。邪正兼顾，使病得以痊愈。案2肺痨久羁，气阴两亏，复因贼邪犯肺，宣肃失司，水道不行，水留为饮，饮流胁下。案3属痰热蕴结胸阳不振。治宜清化痰热，行气通阳。案4为邪郁少阳，痰火内扰治宜和解少阳，清热化痰。

百合地黄汤润肺养心，滋阴清热，适用于心肺阴虚有热之证。葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮，下气行水，重在通利在肺之痰饮，气畅则水行，水行则热退喘平。瓜蒌薤白半夏汤重在通阳宣痹，豁痰泄浊，适用于痰浊壅盛之证。小柴胡汤为少阳证之和解方剂，凡属于少阳枢机不利者皆可用之。