角膜变性与营养不良

第三节　角膜变性与营养不良

角膜变性（corneal degeneration）指由于某些先期的疾病引起角膜组织退化变质并使功能减退。引起角膜变性的原发病通常为眼部炎症性疾病，少部分原因未明，但与遗传无关。角膜营养不良（corneal dystrophy）指角膜组织受某种异常基因的决定，结构或功能进行性损害发生具有病理组织学特征的组织改变。

一、角膜老年环

角膜老年环（cornea arcus senilis）是角膜周边部基质内的类脂质沉着。病理组织学上，类脂质主要沉积于靠近前、后弹力层的部位。50～60岁老年人中，约60%有老年环，超过80岁的老人几乎全部有老年环。双眼发病。起初混浊在角膜上下方，逐渐发展为环形。该环呈白色，通常约1 mm宽，外侧边界清楚，内侧边界稍模糊，与角膜缘之间有透明角膜带相隔。偶尔可作为一种先天性异常出现于青壮年，又称“青年环”，这时病变常局限于角膜缘的一部分，而不形成环状，也不伴有血脂异常。老年环通常是一种有遗传倾向的退行性改变，但有时也可能是高脂蛋白血症（尤其为低密度脂蛋白）或血清胆固醇增高的表现，尤其为40岁以下病人出现时，可作为诊断动脉粥样硬化的参考依据。本病不需治疗。

二、带状角膜病变

带状角膜病变（band-shaped keratopathy）是主要累及前弹力层的表浅角膜钙化变性，常继发于各种眼部或系统性疾病。常见于慢性葡萄膜炎、各种原因引起的高钙血症如甲状旁腺功能亢进、血磷增高而血钙正常如慢性肾功能衰竭等疾病，以及长期接触汞剂或含汞的溶液中，如长期使用某些含汞剂滴眼液。

【临床表现】早期无症状。当混浊带越过瞳孔时，视力下降。上皮隆起或破损，可有刺激症状和异物感。病变起始于睑裂区角膜边缘部，在前弹力层出现细点状灰白色钙质沉着。病变外侧与角膜缘之间有透明的角膜分隔，内侧呈火焰状逐渐向中央发展，汇合成一条带状混浊横过角膜的睑裂区，沉着的钙盐最终变成白色斑片状，常高出于上皮表面，可引起角膜上皮缺损。有时伴有新生血管。

【治疗】积极治疗原发病。病症轻微者局部使用依地酸二钠滴眼液点眼，重症者表面麻醉后刮去角膜上皮，用2.5%依地酸二钠溶液浸洗角膜，通过螯合作用去除钙质。配戴浸泡有依地酸二钠溶液的接触镜和胶原帽也有较好疗效。混浊严重者可行板层角膜移植术或准分子激光治疗（PTK）。

三、边缘性角膜变性

边缘性角膜变性（marginal degeneration）又称Terrien边缘变性（Terrien marginal degeneration），是一种双侧性周边部角膜扩张病。病因未明，其角膜上皮、后弹力层及内皮层正常，而Bowman膜缺如或不完整，基质层有大量的酸性黏多糖沉着。电子显微镜观察发现，角膜变薄区内有胶原的电子致密区，目前认为和免疫性炎症有关。男女发病比为3：1，常于青年时期（20～30岁）开始，进展缓慢，病程长。多为双眼，但可先后发病，两眼的病程进展也可不同。

【临床表现】一般无明显疼痛、畏光，视力呈慢性进行性下降。单眼或双眼对称性角膜边缘部变薄扩张，鼻上象限多见，部分患者下方角膜周边部亦变薄扩张，若干年后变薄区在3点或9点汇合，形成全周边缘性角膜变薄扩张区域，通常厚度仅正常的1/4～1/2，最薄处仅残留上皮和膨出的后弹力层，部分患者继发轻微创伤而穿孔，但自发穿孔少见。变薄区有浅层新生血管。进展缘可有类脂质沉积。角膜变薄扩张导致不规则近视散光，视力进行性减退且无法矫正。

【治疗】药物治疗无效，以手术治疗为主。早期应验光配镜提高视力。患眼角膜进行性变薄，有自发性穿破或轻微外伤导致破裂的危险者，可行板层角膜移植术。如果角膜小范围穿孔，仍可行部分或全板层角膜移植，穿孔范围较大且伴眼内容物脱出者，需行部分穿透性角膜移植。

四、大泡性角膜病变

大泡性角膜病变（bullous keratopathy）是由于各种原因严重损毁角膜内皮细胞，导致角膜内皮细胞失代偿，使其失去液体屏障和主动液泵功能，引起角膜基质和上皮下持续性水肿的疾病。常见原因为眼球前段手术尤其是白内障摘除、人工晶状体植入，无晶状体眼的玻璃体疝接触内皮，绝对期青光眼，单疱病毒或带状疱疹病毒感染损伤内皮，角膜内皮营养不良的晚期阶段等，均可导致此病。

【临床表现】患者多有上述病史。患眼雾视，轻症者晨起最重，午后可有改善。重者刺激症状明显，疼痛流泪，难以睁眼，特别是在角膜上皮水泡破裂时最为明显。结膜不同程度的混合性充血，裂隙灯检查见角膜基质增厚水肿，上皮气雾状或有大小不等之水泡，角膜后层切面不清或皱褶混浊。病程持久者，角膜基质新生血管形成，基质层混浊，视力明显减退。

【治疗】轻症可局部应用高渗剂和角膜营养剂，上皮有缺损时应加用上皮营养药及用抗生素眼药预防感染。症状顽固，对视功能影响较大者应考虑穿透角膜移植术或深板层角膜内皮移植术，板层角膜移植可短期缓解症状。其他的方法有角膜层间烧灼术、角膜层间晶状体囊膜植入术等。

五、脂质变性

脂质变性（lipid degeneration）有原发性与继发性两种。原发性脂质变性罕见，病因未明，可能与角膜缘血管通透性增加有关。引起继发性脂质变性的疾病通常有角膜基质炎、外伤、角膜水肿及角膜溃疡，常发生于出现新生血管的角膜。

临床上表现为突然发生的视力急剧下降。角膜病灶为灰色或黄白色。脂质变性形状像扇形，有羽毛状边缘，常出现于无炎症反应无活动性的新生血管区域，病灶边缘可见胆固醇结晶。急性炎症的区域则多为致密的圆盘状病灶。

诊断原发性脂质变性时，必须具有下述条件：无眼部外伤史，家族成员中无相似病史、无角膜新生血管、全身无脂质代谢性疾病、血脂在正常水平。脂质沉着可位于角膜中央或周边部，在周边部时外观上像扩大的老年环。除影响美容外，本病还可影响视力。原发性脂质变性引起视力明显下降者，可考虑行穿透性角膜移植术。但有报道，术后移植片上仍可出现脂质沉着复发。继发性脂质变性由急性炎症引起者脂质沉着通常逐渐消退。但当视力下降时，可考虑行穿透性角膜移植术。

六、角膜营养不良

角膜营养不良是一组少见的遗传性、双眼性、原发性的具有病理组织特征改变的疾病，与原来的角膜组织炎症或系统性疾病无关。此类疾病进展缓慢或静止不变。在患者出生后或青春期确诊。

角膜营养不良可根据其遗传模式、解剖部位、临床表现、病理组织学、超微结构、组织化学等的不同而分类。近年来，对一些角膜营养不良已找出其遗传相关的基因，例如Meesman角膜上皮营养不良为17q12上的角蛋白12和12q13上的角蛋白13基因发生改变；颗粒状和格子状Ⅰ和Ⅲ型角膜基质营养不良为5q31染色体位点上的角膜上皮素基因突变；Ⅱ型格子状角膜营养不良为9q34染色体位点上的Gelsolin基因发生改变；后部多形性角膜内皮营养不良为20p11.2-q11.2染色体位点发生突变所致；胶滴状角膜营养不良则和M1S1基因异常有关。

临床上多采用解剖部位分类法，根据受犯角膜层次而分为角膜前部、实质部及后部角膜营养不良三类。本节各举一种常见的典型病种加以介绍。

1.上皮基底膜营养不良（epithelial basement membrane dystrophy）：是最常见的前部角膜营养不良，表现为双侧性，可能为显性遗传，也称地图-点状-指纹状营养不良（map-dot-finger print dystrophy）。病理组织学检查可见基底膜增厚，并向上皮内延伸；上皮细胞不正常，伴有微小囊肿，通常位于基底膜下，内含细胞和细胞核碎屑。

【临床表现】女性患病较多见，人群中发病率约2%。主要症状是自发性反复发作的患眼疼痛、刺激症状及暂时的视力模糊。角膜中央的上皮层及基底膜内可见灰白色小点或斑片、地图样和指纹状细小线条。可发生上皮反复性剥脱。

【治疗】局部使用5%氯化钠眼药水和眼膏，人工泪液等黏性润滑剂。上皮剥脱时可佩带软性角膜接触镜，也可刮除上皮后，压迫绷带包扎。部分患者采用准分子激光去除糜烂角膜上皮，可促进新上皮愈合，有较满意效果。适当用刺激性小的抗生素眼药水和眼膏预防感染。

2.颗粒状角膜营养不良（granular dystrophy）：是角膜基质营养不良之一，属常染色体显性遗传。目前的研究证实颗粒状角膜营养不良为5q31染色体位点上的角膜上皮素基因发生改变所致。病理组织学具有特征性，角膜颗粒为玻璃样物质，用Masson三重染色呈鲜红色，用PAS法（过碘酸-雪夫氏染色）呈弱染，沉淀物的周围部位被刚果红着染，但通常缺乏典型淀粉特征。颗粒物的确切性质和来源仍然不清。可能是细胞膜蛋白或磷脂异常合成或代谢的产物。

【临床表现】患者10～20岁发病，但可多年无症状。双眼对称性发展，青春期后明显。发病时除视力有不同程度下降外，可不伴随其他症状。当角膜上皮出现糜烂时可出现眼红与畏光。角膜中央前弹力层下可见灰白点状混浊，合成大小不等界限清楚的圆形或不规则团块，形态各异，逐步向角膜实质深层发展，病灶之间角膜完全正常透明。

【治疗】早中期无需治疗。当视力下降明显影响工作与生活时，考虑进行角膜移植术或准分子激光的治疗性角膜切削术（PTK），一般可获良效。但术后可复发。

3.Fuch角膜内皮营养不良（Fuch endothelial dystrophy）：是角膜后部营养不良的典型代表。以角膜内皮的进行性损害，最后发展为角膜内皮失代偿为特征的营养不良性疾病。可能为常染色体显性遗传。病理显示角膜后弹力层散在灶性增厚，形成角膜小滴，凸向前房，其尖端处的内皮细胞变薄，内皮细胞总数减少。HE染色和PAS染色可显示蘑菇状半球形或扁顶砧样的角膜小滴轮廓。

【临床表现】多见于绝经期妇女，常于50岁以后出现症状及加重。双侧性眼病。早期病变局限于内皮及后弹力层时无自觉症状，角膜的后弹力层出现滴状赘疣，推压内皮突出于前房。后弹力层可呈弥漫性增厚。有时内皮面有色素沉着。当角膜内皮功能失代偿时，基质和上皮出现水肿，主觉视力下降，虹视和雾视。发展为大泡性角膜病变时出现疼痛、畏光及流泪。

【治疗】早期病例无症状，无有效治疗手段，可试用角膜营养药和生长因子。角膜水肿、内皮失代偿者治疗方案参见大泡性角膜病变章节。