儿童的吸收能力相对比消化能力强

第7章　儿童微量元素不足与多发病

第一节　营养性锌缺乏病

营养性锌缺乏，在婴儿及儿童中较多见，常诱发多种疾病而影响身体发育。导致营养性锌缺乏的原因主要有：①摄入锌不足，如母乳中含锌不足，由母乳突然变为食物喂养；食品由于过于精制含锌不足；富含锌食物如肝类、肉类食物比例少。②吸收减少。饮水中或其他饮食中钙、镁含量过高，它们与各物中的植物酸形成的复盐在碱性的小肠内与锌形成难溶的复盐，使锌在小肠中吸收困难。长期胃肠道疾病，影响锌的吸收。③长期发热及其他慢性疾病患儿或快速生长期婴幼儿消耗增多，引起相对供应不足。

各种营养性锌缺乏病，治疗上除对症治疗外，及时补足锌是治疗该类疾病的关键。

一、营养性缺锌的常见病症

1.厌食症　锌具有多种生物学作用，它能参与很多酶的组成，并为酶的活性所必需。锌还参与核糖核酸（RNA）、去氧核糖核酸（DNA）及蛋白质的合成。因此，锌缺乏时使体内蛋白质合成造成障碍，可导致生长发育缓慢、味觉减退、消瘦、反复感染、烦躁、出汗。食欲减退患儿表现为厌食、拒食、普通食量减少，部分小儿无饥饿感，不主动进食；异食主要表现为吃指甲、咬衣物、玩具、硬物、吃头发、纸屑、生米、墙灰、泥土、沙石、煤渣等；反复感染主要表现为：反复呼吸道感染如扁桃体炎、支气管炎、肺炎、腹泻等。患儿体征表现为地图舌、指甲白斑、口腔溃疡、营养不良、毛发黄稀、低色素等。

除了解儿童营养性缺锌症状外，并可结合实际做生物生化检测，如血清碱性磷酸酶（AKP），唾液锌、尿锌等的含锌量测定。

2. Full-Blown综合征　Full-Blown综合征的特征是发育阻滞、食欲减退、味觉与嗅觉缺陷甚至丧失。进入青少年阶段，男性第二性征缺乏，性功能不全；女性有青春期原发性闭经等。

3.智力低下　锌是人脑中含量最高的一种金属离子，每1g脑组织中含锌约10μg，以皮质及小脑含锌最高。PHil报道，缺锌引起智力低下，学习能力下降，条件反射不易形成。美国学者证明，学习成绩优良的学生，其头发中锌及铜的含量较高。加拿大学者则以适量必需微量元素调配饮食给低智力学生食用，历经2年时间智力基本恢复。

4.免疫力下降　据研究发现，患感染性疾病时，血锌浓度下降。缺锌能影响免疫反应，缺锌动物的脾及胸腺显示重量下降，尤其能影响细胞免疫功能。人类严重缺锌可见T淋巴细胞功能降低。Allen等指出，缺锌可改变淋巴细胞及单核细胞功能，增加循环抑制性T细胞（OKT 8反应细胞）数量。近来有研究显示，锌在一些淋巴细胞功能调节中可能起着关键作用。陆中权等研究发现，锌与体液免疫有密切关系。他们发现在5个月至3岁营养不良儿童中，在血锌降低的同时，伴有免疫球蛋白改变。除Ig A外均有不同程度的降低，尤其以Ig M及补体C3具有极显著的降低。6岁以内的低锌儿童也有类似的结果，Ig M、IgG、补体C3显著降低。由此可见锌高低与免疫球蛋白浓度有密切关系。免疫球蛋白是直接参与体液免疫反应，且具有抗体活性的球蛋白。补体是具有酶活性的球蛋白，也可影响B淋巴细胞而产生免疫反应。

锌能影响免疫球蛋白的机制，是由于锌具有强烈刺激人体B细胞，诱导B淋巴细胞活性而产生免疫球蛋白。另外，锌通过辅助性T细胞数量增加，协助B淋巴细胞产生抗体而影响免疫球蛋白水平。锌能参与去氧核糖核酸聚合酶及胸腺嘧啶核苷激酶合成，从而直接影响核酸及蛋白质代谢，进一步影响免疫球蛋白的水平。

缺锌常引起小儿复发性感染，就是因为机体免疫功能下降所致。因此，从免疫角度来看，及时给患儿补锌是必要的。

5.小儿包茎　人体皮肤的含锌量因部位不同而差异甚大，表皮与真皮的含锌量为6∶1。包皮细胞的含锌量居全身皮肤之首。据推测，在胚胎的某一关键时期，倘若母体锌不足或婴幼儿锌摄入不足，特别是人工喂养者容易发生缺锌，即可影响阴茎龟头与包皮之间离解过程，甚至可能形成包茎。李燕玉等观察研究了392名外生殖器异常的男性儿童，其中包茎191名，包茎过长135名，尿道下裂2名。头发含锌测定表明，有242名小儿明显缺锌，以包茎组缺锌最为突出。

一般情况下，3岁以上儿童的包茎自然发生率达41. 6%，包皮过长发生率为41. 3%，可见缺锌与阴茎发育有明显关系。

3岁以下缺锌并有包茎或包皮过长的儿童，虽然无症状，也应母子同时（主要是授乳母）补锌。用药及用量为：葡萄糖酸锌每日3mg/kg，同时补充维生素E 10～20mg，每日1～3次，以促使阴茎正常发育。用药3个月后复查头发锌和血锌，再调整补锌剂量。观察1年之后，若4岁小儿的龟头仍未露或有其他形态异常的，建议请外科医生处理。

6.儿童皮肤行为症　皮肤行为症，为神经功能障碍性皮肤症，主要见于儿童。该病的主要表现为无意识地咬食手指、撕咬手部皮肤及指甲，有的还喜欢啃咬足趾。有的时常吞食所咬下的指甲、皮肤。观察其双手、足指（趾）甲可见残缺不全，手指端多处肉刺，瘢痕等。严重时由于啃咬，致使手指或足趾破烂流血，继发感染或成为慢性皮炎，长期难愈。这些患儿多是性格孤僻、固执、不定期表现为性情烦躁，对身边事感到厌倦，没有兴趣。学习成绩多为中下等。病史中无家族史，无产伤史，无新生儿窒息、脑炎、脑膜炎、伤寒等病史。体格检查其内脏及神经系统一般无异常。实验室检查血红蛋白多偏低，头发锌、铜值也较低，分别为0. 7～1. 2μmol/g和0. 1～0. 2μmol/g，而正常对照则分别为1. 8～4. 4μmol/g和0. 1～0. 4μmol/g。

据袁允桂报道，患有皮肤行为症的患儿以说服教育或对症治疗多收效甚微。若从纠正微量元素营养缺乏入手进行治疗，可取得良好的治疗效果。其方法是给予0. 5%硫酸锌糖浆；缺铜者加用0. 03%硫酸铜糖浆，一般1个疗程为4周。

7.生长发育不良　对357例厌食者伴生长发育不良的小儿进行血清锌测定，结果发现，锌低者占51. 8%，且低血锌患儿身高为正常者均值的- 6. 57cm，体重为- 2. 73kg，显著低于正常儿童。如不及时治疗会导致发育不良，智力低下。但动物实验表明，补锌过多也可导致体重下降。

综上所述，缺锌儿童可表现出各种各样的症状，一般在诊断上并不难。合理调节小儿饮食，及时补足锌需要量非常必要。

二、营养性缺锌病的治疗

确诊为营养性缺锌病后，适当补锌，一般都能收到良好的治疗效果。

维生素D缺乏性佝偻病多发生于婴儿及3岁以内的幼儿。也可发生于4～6岁以上的小儿，特别多发生在8～12岁的儿童，对此称为晚发佝偻病。以往人们认为佝偻病的治疗是补钙和维生素D，经研究发现佝偻病患儿锌、钙的含量均明显降低，认为佝偻病与锌、钙代谢密切相关。维生素A对于正常的骨骼生长发育也是必要的。维生素A缺乏可导致骨钙含量降低，过量的维生素A可以刺激溶酶体内蛋白水解酶的活性，增加骨的吸收。而锌又直接影响维生素A的代谢，从而间接影响骨的矿化。在维生素D促进肠道黏膜吸收钙的环节上必需有锌的参与。碱性磷酸酶（AKP）是完成骨矿化过程的一个重要酶类。锌是碱性磷酸酶的辅基，对于维持和保证该酶的活性非常重要。锌的缺乏可以通过对该酶的影响间接干扰骨的矿化。佝偻病患儿血清锌含量低于健康儿童，而且病情越重血锌含量越低。头发锌的含量也同血锌的状况类似。有试验表明，头发含锌低时，头发含钙也低。在补充锌制剂后，头发锌、钙含量均恢复正常。缺锌也是佝偻病发病的一个重要原因。因此，在防治佝偻病时，除补充维生素A、D和钙、磷外，也应给予适量的锌剂治疗才能达到更理想的疗效。

我国目前治疗营养性锌缺乏病多以硫酸锌糖浆、甘草锌、葡萄糖酸锌等。用法与用量：硫酸锌糖浆3～6mg/kg，每日1～2次，1个月为1个疗程，2～3个疗程好转；甘草锌1～1. 5mg/kg，每日1～2次，3个月为1个疗程；葡萄糖酸锌3mg/kg，每日1～2次，3个月为1个疗程。

缺锌对味觉及食欲的影响。Henkin证实，锌定位于舌乳头表面，促进味蕾细胞迅速再生，唾液中含有锌唾液蛋白味觉素，是味蕾细胞及口腔上皮细胞的营养因子，并作为介质影响味觉及食欲。缺锌还影响口腔上皮细胞的形成，使口腔黏膜上皮细胞增生角化易脱落，且大量脱落的细胞阻塞味蕾小孔，食物不能接触味蕾，不易刺激味觉，故导致厌食及偏食。又由于口腔黏膜上皮细胞脱落所致的剥面易于感染而引起口腔炎，尤其是单纯疱疹病毒长期潜伏在没有转录的三叉神经节内，当机体缺锌刺激病毒则引起反复性口腔炎。

缺锌时，颌下腺的上皮细胞碱性磷酸酶的活性下降，影响唾液分泌，同时因缺锌使含锌的羧肽酶A活性降低而影响消化力。另一方面，由于缺锌，锌不能与细胞膜脂类部分的磷酸根和蛋白质中巯基相结合构成牢固的复合物，不能维持细胞的稳定性，造成胰腺细胞溶酶体膜和酶原外膜破裂，细胞自溶消化力明显降低，也是引起厌食的原因之一。

缺锌患儿厌食直接影响肉类及蔬菜所含锌的摄入，又可加重厌食并形成恶性循环。给缺锌患儿及时补充锌剂，增进食欲，从而阻断恶性循环，无疑是锌治疗得以奏效的原因所在。

我国儿童最初3个月的生长速度可以超过西方国家的同龄婴儿，人们推测这主要是母乳喂养的缘故。3个月以后由于奶的质量下降或许多乳母已没有乳汁，致小儿生长相应变慢。许多婴儿这时大多以牛奶或其他乳制品喂养，虽然牛奶中含锌量也不少，但是牛奶中的锌仅有40%可被人体利用（人乳中的锌有60%可被利用）。实质上牛奶中的锌是不能满足需要的。目前市售的奶制品含锌量也不能满足小儿发育需要。美国早在10年前就已规定在婴儿的奶汁中都需加锌。所以，对3个月以上的婴幼儿都应适当（每日5～10mg）补充一些锌。

另外还有一点要强调的，由于一些孩子的父母受微量元素“热”的影响，为了使自己的孩子能健壮、聪慧、唯微量元素是补，盲目使用一些药物。殊不知许多微量元素的安全系数并不大，有效剂量与中毒剂量相差不大，而且体内各种微量元素之间是有一定平衡关系的，若使用不当，要么引起中毒，要么破坏机体内的生理平衡，导致更多的麻烦。因此，是否需要补充微量元素或补充何种微量元素，由医生指导或有检验数据作依据。

第二节　营养性缺铁与小儿多发病

微量元素铁对维持人体健康的重要性是众所周知的。人们早就认识到缺铁所导致的机体出现的不适和衰弱。缺乏铁时不仅仅表现为贫血，而且还会引起免疫功能降低、认识能力下降、感染增多等。铁缺乏对功能性影响这一问题，无论在工业化国家或在发展中国家都已受到重视。在某些工业化国家铁缺乏发病率为1%～20%，对于发展中国家可达30%～40%，在我国就更高了，特别是孕妇和婴幼儿极为突出，最高地区的发病率可达90%。

在发展中国家广泛存在铁缺乏的原因，除了膳食中多纤维、多植酸盐致使利用性不高外，还与流行钩虫病、血吸虫病等导致血液损失的疾病以及可以破坏红细胞的疾病有关。

一、贫　　血

1.缺铁性贫血主要临床表现　面色萎黄无华或苍白、唇舌淡、苔薄白或苔黄、稍腻、舌红苔少或花剥苔、厌食、巩膜发蓝、多汗、头发稀少枯黄、易激怒、睡眠不宁、腹泻、偏食、异食癖、便秘、遗尿。实验室检查血红蛋白3～11g。

2.缺铁性贫血的原因　足月产婴儿出生后3～4个月一般不缺铁，这是因为小儿体内储铁较高。谢海峰等报道，4个月以内小儿体内储铁均值在12μmg/L。4个月以后急剧下降，无论是母乳喂养还是人工或混合喂养，添加预防量铁剂亦未能得以阻止，一直保持到周岁未见回升。Worwood报道，婴儿出生4个月后，体内储铁急剧下降，此值一直保持到19岁左右。这就是导致婴幼儿缺铁性贫血发病率高的内在因素。

缺铁性贫血IDA是小儿常见的一种营养缺乏症，多见于6个月至8岁的婴幼儿。病情一般隐匿且较长。在出现贫血以前有储存铁减少和红细胞生成铁缺乏，缺铁性贫血的典型特征需经显著缺铁过程才能出现。无贫血儿缺铁症约占正常婴儿的一半。此时体内含铁酶或铁依赖酶活性下降，从而影响机体很多代谢途径。当单胺氧化酶下降时，可使脑中儿茶酚胺浓度升高，成为行为变化的原因。汪月增认为妊娠最后3个月和出生后6～12个月是婴幼儿生长发育的重要阶段，此时缺铁可能给脑功能带来持久影响，应在未发生贫血时就开始加强防治。

汪珩对28 374名14岁以下儿童进行贫血调查分析表明，城镇（云南）总发病率为29. 2%，县以下农民为34. 5%，山区可高达74. 8%。山西的郝铁荣等对1 099名7～17岁儿童少年进行研究发现，总贫血率为28. 84%，其中男23. 26%，女34. 99%，性别差异显著。

导致缺铁的原因很多，但主要是摄入量不足或吸收不良。具体原因有以下几种：①饮食结构不合理。发病率农村高于城市，表明农村和山区经济不发达，人民生活水平低，膳食中含维生素C甚少，肉蛋类不足。研究表明维生素C能显著增加铁吸收作用，在缺铁性贫血发病较高的国家或地区，用维生素C强化食品比铁剂更为有效。随维生素C剂量递增而增加铁的吸收率，其机制是首先，使二价铁保持在溶解状态或高铁螯合状态，有利于铁的吸收；其次可使铁形成小分子化合物，而增加非血红蛋白铁的生物利用率。肉类食品中的铁易被吸收，其原因是肉因子的作用。血红蛋白铁易被吸收，不受其他抑制吸收物质的影响，鱼和肉含有一些因子，可增加非血红蛋白铁的吸收利用，尤其是肉类，既是血红蛋白铁的来源，又是非血红蛋白铁吸收的促进剂。膳食中铁的吸收率差异较大，一般为1%～22%，若食用一些含有肉因子的食物，可增加铁的吸收率。②父母文化程度低，缺乏孕期保健知识。孕期和哺乳期都需有质高、量足而又多样化的食物，才能满足机体的需要，如补充不足，则影响母婴健康。③缺乏科学育儿知识。儿童在发育旺盛时期，必须添加辅食，补充造血物质，促其健康成长。足月婴儿、生后4个月（早产儿生后2个月）从母体带来的储备铁已耗竭，必须依赖摄食补充。由于营养食品补充不足，以致6～11个月婴儿贫血率高达60. 6%。以人乳或牛奶喂养亦不能满足铁的需要，因为婴儿只能从中获得0. 08～0. 14mg/（kg•d）。豆、蛋类食品都不利于铁的吸收。④症状不易引起重视。贫血属慢性疾病，症状发展呈渐进性过程。不及时就医或采血检查，很难确诊。

3.缺铁性贫血的防治　应提倡综合防治。对于无症状或轻度贫血者应以调整饮食结构为主或适当补充铁剂。据调查测试，我国婴幼儿从膳食中摄入的铁已达到供给标准的82%～124%，但主要存在吸收利用率低的问题。缺铁性贫血发病率高，主要与膳食构成不合理有关。除铁的摄入不足外，动物性食品的摄入在整个膳食组成的百分比中是个重要的因素。一般动物性食品摄入百分比高的地区，其儿童缺铁性贫血患病率也低。蔬菜类的摄入量与缺铁性贫血未见明显关系。常见高铁量（＞5mg/100g）的食物有动物内脏（肝、心）、黑木耳（185mg/100g）、紫菜（32mg/ 100g）、海带（150mg）、酿酒用酵母、麦芽、蛋黄、牡蛎、豆类、某些水果；中铁量（1～5mg/100g）的食物有多数肉类、鱼、家禽，多数绿色蔬菜、谷物；低铁量（＜1mg/100g）食物有奶及奶制品、多数非绿色蔬菜。动物性食物中含有丰富的血红蛋白铁，被消化后可产生许多能促进铁吸收的氨基酸如胱氨酸、赖氨酸、组氨酸等，可增加铁的吸收。其他食物铁大多为三价铁，只有在其转化为亚铁或螯合物的三价铁时才能被吸收。蛋黄中的铁多以磷酸盐等形式存在，不易被吸收。谷物食物中的铁常为植物酸盐的稳定性复合物存在，吸收量少。大豆未经处理，其铁的吸收率减低，因为大豆中含有1. 88%的植物酸。大豆经煮沸1～5h后，植物酸量未见降低。大豆发酵食品中植物酸量由0. 174%～0. 94%，降低为0. 064%～0. 047%，植物酸降低率为76%～77%；五香黄豆植物酸量为0. 24%，降低率为63%；豆腐的植物酸量为0. 13%；大豆芽植物酸含量由1. 14%降至0. 84%。国际营养性贫血咨询小组（INACG）曾指出，大豆不仅自身所含铁生物利用率甚低，而且降低与之共食的膳食中其他来源的非血红蛋白铁的生物利用率。实验已证明，大豆发芽3d，大豆发酵制品和豆腐等，可以显著克服大豆固有的降低膳食中非血红蛋白铁生物利用率的不良作用。

血红蛋白铁主要来源于动物的血红蛋白和肌红蛋白，其吸收率较高，而且一般不受膳食因素影响。研究表明，人群中血红蛋白铁的摄入量与缺铁性贫血患病率有重要关系。琥珀酸亚铁、猪血粉铁的相对利用率为106. 9%。但是，血红蛋白铁的利用率受食入量的影响较大，如猪血粉铁当加铁剂量为100万分之10时，相对利用率优于硫酸亚铁（149. 8%），而剂量增加至20及100万分之40时，其相对利用率低于硫酸亚铁（分别为63. 8%及90. 1%）。这可能是高浓度的血红蛋白可在肠道中相互聚集形成大分子量的聚合体，将降低血红蛋白铁的吸收。

鸡蛋尤其是蛋黄含铁量较高，且所含营养成分全，质量高，是婴幼儿常用的食品，故一般主张4个月左右的婴幼儿可补充蛋黄。但是，蛋黄中存在着干扰铁吸收的物质-卵黄磷蛋白，使蛋黄铁的吸收率很低，全鸡蛋铁的吸收率亦只有30%。Morris等报道，L-胱氨酸稍能改善蛋黄铁的吸收，因此，全鸡蛋的铁吸收率高于蛋黄，可能与蛋清中含胱氨酸和半胱氨酸有关。

目前，我国的各种铁强化食品逐渐增多，如已有报道的淀粉铁、蔗糖铁、元素蛋、含铁奶粉、含铁饼干、铁强化固体饮料、儿童补血饼、铁强化酱油等。这些产品对防治缺铁性贫血和促进小儿生长发育都有一定作用。但另一方面，由于加工其中一些强化食品时需高温，而且生产后要经过贮藏，运输等环节，亚铁等很可能被氧化，小儿食后仍然不利于铁的吸收利用。如此看来，不如用新鲜食品进行调节。当然，以生物转化的方法如给鸡等增加饮食中的无机元素，使其产蛋含有大量的微量元素；在酵母培养基中添加无机元素，培养出强化元素酵母等。这项工作很有意义，因为通过各种生物转化，可将无机元素变为有机化合物，这样既可减少无机元素故有的毒副作用，又可提高微量元素的生物利用度，同时也可提高蛋及酵母的营养价值和综合利用。因此，应大力推广微量元素生物转化方法，改善婴幼儿及我国人民的食物构成，提高健康素质。

给婴幼儿调整饮食以增加铁供给的同时，需考虑食物成分对铁吸收的影响。有些物质可使铁的利用度增加若干倍。促进铁吸收的物质有维生素C、乳酸盐、琥珀酸盐、山梨醇、果糖、乳糖、赖氨酸、组氨酸等。另外瘦肉、鱼类等动物性食品、酸性食物或饮料等均有利于铁的吸收。而磷酸盐、植物酸盐、鞣酸等物质，在植物性食品中含量较高，可影响铁的吸收。

动物性食品中血红蛋白铁的利用率为20%～25%；大米（0. 7～1. 8mg）中铁的吸收率为1. 0%，小麦面粉为5. 0%，大豆（11mg/ 100g）为2%～7%；玉米为1. 3%～2. 5%；瘦肉类和肝类在22%左右；鱼为11%；蛋黄中铁只能吸收3%；人乳（含铁0. 11mg/ 100g），吸收率为50%，牛奶中铁只能吸收10%左右。

安排小儿膳食时，针对各种食物中成分间的相互作用要扬长避短。维生素和存在于牛、羊、猪、鸡、鱼的肉和肝内的“肉因子”是最强的促铁吸收剂。维生素C促进非血红蛋白铁吸收的作用十分明显，且与其剂量大小成正比。在进餐同时摄入维生素C可使铁吸收率提高5～10倍。膳食中肉类，不仅能供给生物利用率很高的血红蛋白铁，并能摄入“肉因子”促进非血红蛋白铁的吸收。在促进谷物类食物如米饭或馒头时能同时吃一定量富含维生素C的水果和肉类，则可把谷类中铁的利用率从3%提高到5%～8%。

由于小儿年龄不同，其生理功能也是不同的，因此，在安排饮食时也应考虑年龄因素。

一岁以下婴儿：大力提倡母乳喂养。母乳哺育时间尽可能的长，但婴儿出生后3～4个月应注意适当补充辅食，以弥补因母乳质量下降所引起的微量元素及其他营养要素的不足。同时，乳母应注意自己的膳食中多含丰富的维生素C和动物性成分。自第2个月起，可于哺乳后加喂鲜橘汁或维生素C 50mg左右。足月儿最迟应从4个月后开始补铁，每天按1mg/kg计算。早产儿、低出生体重儿最迟应从2个月后开始补铁，每天2mg/kg计算。最好是铁与维生素C合配的营养液。服铁剂应与哺乳分开。

人工喂养用铁强化牛奶等，尽量不喂未经热处理的牛奶。5～6个月添加固体食物，可采用铁强化谷物（粥、面、乳儿糕等）或纤维菜泥，每日喂1～2次，与喂乳时间分开。蛋和乳类食品宜单独喂养。

铁剂补充宜维持至1岁，甚至2岁。家中储存的铁剂或铁强化食品不宜超过1个月的量，以避免变质和发生意外中毒。因为硫酸亚铁在水溶液中很不稳定，易被氧化成不易消化吸收的三价铁。

英国药典规定，将维生素C作为硫酸亚铁的稳定剂，满瓶存放63d，维生素C被氧化22%，铁未被氧化。若每天开启瓶塞2～4次，63d后维生素C被氧化62%，铁也未被氧化。由此看来添加维生素C既可保护亚铁不被氧化，又可促进铁的吸收，但也不能保存过长时间。

2～3岁幼儿：保证每天有足够的动物性食物和豆类食物，这样不仅可供给优质蛋白质，而且含铁量高，吸收率也高。鸡、鸭、猪血都是良好的铁资源，还可选择含铁量高的荠菜、芹菜、紫菜、海带等作菜肴。提倡主食也应多样化、米、面、杂粮轮换吃。烹调时除注意香、色、味外，更要防止营养损失。

新鲜水果和蔬菜含有丰富的维生素C，每日应供给足量，并于餐时食用。

对于中度或严重贫血患儿，除了要注意饮食合理调节外，应着重注意补铁治疗。目前婴幼儿铁剂治疗应注意以下几方面的问题。

（1）亚铁制剂和维生素C配伍同服，铁的吸收率可由平均2. 6%增至11. 5%。小儿口服铁剂以溶液剂如糖浆剂为宜。除不能口服给药外，一般不必注射给药。

（2）铁剂的口服时间，通常认为饭后服为宜（食后15～30min）。也有人认为空腹服用亚铁盐，吸收最理想，因铁制剂与食物同服时，其生物利用率仅为空腹时的1/3～1/2。如果空腹服用有不良反应，可适当减少用量。

（3）婴幼儿口服铁剂的用量和疗程：我国专家认为，缺铁性贫血幼儿的治疗应以每日提高血红蛋白1. 5～2. 0g/L速度为宜。按此推算，铁元素的用量应为每天4～6mg/kg。Collender也报道，较小儿童和婴儿相对地能耐受较大剂量的铁剂。正常者完全可适应每天5mg/kg元素铁的剂量。铁剂能引起患儿胃肠道反应，难耐受，因此，治疗时应从小剂量开始，逐步加量。若用葡萄糖亚铁则可减少副作用，不致引起肠胃紊乱。疗程长短应视血红蛋白的恢复情况而定。一般口服铁剂有效的病例，在服药后3～4d，网织红细胞即开始上升，血红蛋白和红细胞数量在服药1周后上升。通常当血红蛋白恢复正常后，服铁剂量即可减半，继续服2～3个月或3～6个月，以补充铁在体内的储存。

若连续服药3周仍不见效，应查明原因是否有铁的异常丢失以及影响吸收或利用的疾病存在。

中药制剂应用于治疗小儿缺铁性贫血有良好的疗效。北京中医学院研制的健脾补气糖浆（其成分含有北芪、党参、白术、陈皮等）用于治疗小儿营养不良性贫血，疗效显著。由黄精、当归、熟地、白芍组成的补血糖浆也有明显的疗效。郭兆广等报道的健脾补血冲剂：由党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、神曲、黑豆、皂矾等组成，对266例儿童营养性缺铁性贫血和503例继发性贫血儿童或成人进行治疗，10d为1个疗程，一般服用3个月，总有效率为91. 6%。

二、免疫功能低下

铁是核糖核苷酸还原酶和细胞呼吸氧化过程中某些酶所必需的。铁缺乏时，这些酶的活性受到抑制，影响了T淋巴细胞的增殖和去氧核糖核酸合成，因而，细胞免疫功能下降。Krantman等的研究结果表明，缺铁性贫血患者外周血淋巴细胞3 H-Td R掺入量明显减少。机体的补体系统对缺铁也较敏感。Jagadeeson等指出，缺铁性贫血患者的血清总补体活性和C3成分明显下降，即使轻度缺铁性贫血，补体系统也受到影响。铁可能在补体合成中起作用。

环磷酸腺苷（c AMP）是体内一种具有广泛生物效应的物质，参与机体许多生理功能的调控。它在淋巴细胞分化成熟期可起促进作用。动物实验表明，缺铁时脾组织中环磷酸腺苷水平明显低于对照组，脾淋巴细胞分化成熟可能受到影响，脾脏组织学所观察到的，脾组织白髓区缩小也证实了这一点。

罗春华等研究发现，缺铁性贫血儿童腺苷脱氨酶（腺苷氨酶）活性降低，其均数比对照组减少46. 1%。据推测腺苷氨酶活性下降，可能是缺铁性贫血患者免疫功能减低的酶学基础之一。腺苷氨酶是一种与免疫功能有密切关系的酶，多数缺铁性贫血患儿的腺苷氨酶活性＜20U，近半数患儿的腺苷氨酶活性低于健康儿童的最低值（＜16. 5U）。铁剂治疗后，不需酶替补治疗，能使腺苷氨酶活性恢复，进一步证明患儿腺苷氨酶活性下降与铁缺乏有关，而腺苷氨酶活性减低，可能是引起患儿免疫功能降低的重要原因。

免疫功能低下的一个重要标志，就是患儿易患感染性疾病。Lorna等认为缺铁时，机体各组织含铁氧化酶活性受到影响，扰乱细胞各种免疫功能，从而使机体抵抗力减弱，容易发生感染。如多形核白细胞内过氧化物酶就是一种含铁的酶，细胞杀菌作用与此酶有关。有学者认为，铁对淋巴细胞和对抗感染能力有直接作用，淋巴细胞在缺铁时，对抗原的反应减弱，当增加铁剂治疗时，此功能可得到恢复。但也有人认为缺铁会使感染患病率降低。

三、机体功能降低

铁参与造血过程，并对细胞携氧起重要作用。缺铁会导致造血不足或血液质量降低，如血红蛋白含铁量减少，供氧不足等，使得机体内各需氧酶工作异常。缺铁可引起骨骼肌中肌红蛋白和细胞色素C含量降低，造成肌肉运输氧及氧化呼吸链中电子传递困难，氧利用率下降。机体运动后体内与乳酸代谢有关酶活性明显改变，如a-甘油磷酸酯氧化酶活性降低，丙酮酸激酶活性增高，乳酸脱氢酶活性增高，造成乳酸在体内堆积，血乳酸水平增高，使骨骼肌细胞内p H降低（即酸度增大）。当p H降到6. 4～6. 3时，就对磷酸果糖激酶活性产生抑制，三磷酸腺苷产量随之降低。此外，p H降低还干扰了钙离子的生理作用，影响肌肉的兴奋-收缩偶联作用，使肌肉本身的收缩力量下降，这一系列变化使患者表现为表情淡漠，反应迟钝，运动迟缓而无力，记忆力减退，注意力不集中，行为异常、易发怒、吵闹等。易发怒等主要原因是因为铁缺乏时出现促使甲状腺素及肾上腺皮质激素代谢紊乱所致。

第三节　营养性缺硒与小儿多发病

硒是许多动物和人类必需的微量元素，摄入量多或少都会引起疾病。硒的生物学作用主要是参与谷胱苷肽过氧化物酶的合成及抗氧作用。谷胱苷肽过氧化物酶为一种含硒蛋白质或称含硒酶。此酶能催化还原型谷胱苷肽酶变成氧化型谷胱苷肽，使有毒的过氧化物还原成为无毒的羟基化合物，并使H 2 O2分解，因而可保护细胞膜及细胞器膜等结构和功能不受氧化物的干扰和损害。我国由东北到西南有一条膳食中缺硒的广大地带，严重地影响着众多儿童和成人的健康。

一、小儿克山病

克山病是一种病因不完全明了，以心肌坏死为主的地方性心肌病。作为克山病心肌坏死的物质基础，可能与膜的异常有关。也就是说，克山病的心肌坏死，很可能由于地区性生态效应造成的“膜缺陷”。Glaser等认为当发生膜缺陷时，引起生物膜结构和功能的一系列异常，如膜的脆性、抗过氧化能力以及激素受体性酶活性的改变，直至细胞的生长停止和死亡。李芳生等研究山东邹县克山病患儿发现，克山病患儿的红细胞硒及血浆硒（分别为0. 5± 0. 4μmol/L和0. 25±0. 025μmol/L）明显低于非病区对照组（分别为1. 9±0. 06μmol/L和1. 5±0. 04μmol/L）。病儿红细胞总脂量和总磷脂量亦低于非病区对照组。李寿生等报道了云南楚雄地区8例（其中7例死亡）婴儿克山病，发现全部患儿均有起病突然，临床症状不典型和病情变化快的共同特点。7例死亡患儿平均诊治时间不足6h。患儿发病初期无心脏病中常见的临床表现，而是出现拒食、呕吐、腹泻、气促、咳嗽等并发症的征象，多数疑为消化道或呼吸道疾病就诊。患儿病情迅速恶化，多在短时间内出现循环衰竭。从患者尸体解剖结果看，由心肌坏死程度结合临床病历资料分析，患儿克山病临床发病时间与心肌病变的发生时间不相吻合。表现为心肌病变的发生时间较早，临床表现发病较晚。临床病程短的为14h和17h，然而心肌坏死已是新旧病变并存；病程长的为5d，其心肌坏死则已进入胶原组织增生的早期修复阶段，新鲜坏死的心肌较少。8例婴儿克山病均合并程度不同的急性间质肺炎，肺炎病变和肺泡萎陷的程度越严重，临床上病情越凶险，由于并发症状多，是造成误诊、漏诊的主要原因。

以上患儿均居住在克山病好发区，都母乳缺乏全靠单一膳食的人工喂养（米浆+牛奶粉+白糖，2∶2∶1）均不加其他辅食，而且以上食品均产自克山病好发区。

从患儿生前的情况看，均处于无明显并发感染的“健康”状态，外观呈“淀粉体型”，即颜面、四肢显胖、躯干部显瘦、皮肤弹性差，当合并程度不同的急性间质肺炎后，病情迅速恶化。

由于小儿克山病发病急，并发症多，给正确诊断带来一定困难，死亡率较高。为了尽早诊断、及时对症治疗，等用酶联免疫吸附法测定血液中谷胱苷肽过氧化酶（GSH-PX）活力，有利于克山病的早期诊断，同时也可以了解体内硒的水平。研究表明，慢性克山病患儿、潜在性克山病患儿、病区健康儿童以及非病区健康儿童血液GSH-PX活力分别为0. 378±0. 004、0. 386±0. 013、0. 394±0. 015和0. 421±0. 063。测试各种心肌酶活性可以为早期诊断提供有价值的临床资料。据邹自洁报道，血浆中谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）、羟丁酸脱氢酶（HBD）和磷酸肌酸激酶（CPK）4种酶等不同程度地反映心肌的健康状况。亚急性克山病患儿血浆中4种酶的活力（分别为105. 05±65. 94、308. 15± 149. 38、531. 05±0. 5±248. 71和366. 40±151. 51U/L）分别高于慢性克山病患儿（分别为57. 01±41. 99、171. 39±68. 09、221. 95± 71. 64和137. 41±109. 45U/L）和健康儿童（分别为23. 88± 3. 45、116. 95±16. 14、192. 24±26. 38和116. 06±28. 75U/L）。

谷草转氨酶（GOT）不仅存在于肝脏，也是心肌细胞富含的酶。它催化线粒体内草酰乙酸和苹果酸的生化反应，是沟通心肌细胞浆与线粒体之间氢传递的重要途径。受到能改变膜通透性的轻微损伤，即可出现该酶活性在血浆中升高反应。心肌细胞早期的梗死性坏死、谷草转氨酶的升高更为显著。

乳酸脱氢酶（LDH）富含于心肌和肝脏，在辅酶I作用下，乳酸脱氢后为丙酮酸。乳酸脱氢酶同工酶中的LDH 1和LDH 2即为a-羟丁酸脱氢酶（HBD），是心肌中LDH活性的主要部分。因此，血浆中LDH和HBD活力同时平行升高，反映心肌受损程度。

磷酸肌酸激酶的主要功能是参与肌细胞化学能的转换作用，现已知心肌中至少有CPK同工酶，其中的线粒体磷酸肌酸激酶（CPKmit）与腺苷酶酸易位酶（ANT）联合作用，保证线粒体能量转送到胞质。CPK同工酶与ANT紧密联合，使心肌细胞各分区的能量代谢保持一种动态平衡。CPK在正常人血浆中活力较低，克山病通常无骨骼肌损伤，故血浆中CPK活力值升高，能表明心肌损伤程度。

上述4种酶活性同时发生改变，一般说来基本能判定心肌有损伤改变。克山病亚急性和慢性的心肌病变处于不同阶段，其酶活力改变幅度亦较大。处于急性心肌病变性坏死期（临床病程在1周以内）的亚急性患儿，尤其是伴心源性休克者，无一例外出现4种酶活性同时大幅度升高。心肌坏死程度与血浆酶活力升高呈正相关。少数临床诊断亚急性病例，病程超过1周，血浆内酶活力高峰期已过，其中某项或某两项酶活力值可在该项正常范围，但GOT无一例外均高于正常。

慢性克山病心肌病变多处于瘢痕修复、代偿肥大阶段。以4项酶学平均值而论，与亚急性比较均有显著差异，而与健康儿童比较，表现在GOT和LDH两项有显著性差异，HBD和CPK具显著差异。这是由于有较多慢性患者酶活力值分布在正常值范围，其中HBD项正常者占54. 8%，CPK项竟高达83. 9%。从慢性患者各项酶学检测值看，凡超过正常者，最高是GOT（22. 6%），其次是CPK（6. 5%）和LDH（3. 2%），HBD则无一例达到这一幅度。当仅出现单项酶活力升高，就能排除有其他脏器病变的干扰因素的可能性，如感染、慢性淤血、梗死等原因所致的损伤和代谢障碍。

克山病心肌发生的渐进性能量代谢紊乱，可以通过酶谱指标进行早期诊断，抓住有力治疗时机，可挽救一些克山病者的生命。

儿童头发含硒水平对于监测和诊断克山病也有一定意义。王明远根据855名5～15岁男性少年儿童及426个调查点头发硒平均含量，将我国少年儿童头发硒含量分为三级：一级头发硒含量＜10亿分之110，主要分布在呈东北-西南走向地带，包括大兴安岭、长白山、燕山、鲁中山地、黄土高原、秦岭、大巴山、云贵高原西北部，止于青藏高原东部。这个辽阔的低硒地区与克山病、大骨节病病带基本上一致。克山病和非病区头发硒含量等级差异非常显著，病区头发硒含量等级以一级（＜10亿分之110）为主，占80. 2%，其次为二级（10亿分之110～520）占19. 8%；而非病区则以二级为主，占84. 1%，再次为三级（＞10亿分之520）和一级，各占8. 4%和7. 5%。

二级头发硒含量，主要分布在我国东南部湿热常绿阔叶林地带，西北干旱以及所谓过渡地带的大盆地、大平原。

三级头发硒含量，主要分布在我国西北部干旱地区，大城市（北京、武汉、成都、西安等）、硒中毒地区（陕西省紫阳县、湖北省恩施县）以及沿海地区。

克山病的重点防治应放在预防上。膳食中缺硒可能是导致克山病的重要因素之一。在陕西、黑龙江、四川等病区大面积服用或在粮食中添加亚硒酸钠，已取得良好的预防作用。亚硒酸钠对于已患病者作用不佳，这是因为硒的保护作用是在有完好生物膜存在的条件下，才能较好地发挥作用。

据报道，连续每天摄入硒量应为50～200μg，此量认为是足够的而又安全的，因为只要每天连续摄入量不超过200μg，通常硒中毒的症状不会出现。推荐剂量和中毒剂量之间相距很显著。目前补硒除无机硒外，各国主要提倡开发天然有机硒，如硒酵母、富硒蛋等。芬兰生产的一种压缩片剂，硒里纳（Selena）即为天然硒。它是在培养酵母时加无机硒，经过生物转化，变成天然的有机硒。

防治克山病的另外一个重要方面，就是应注意饮食调节。多食用一些动物性食物，可增加硒的吸收利用。

二、小儿大骨节病

大骨节病主要侵及软骨组织，表现为软骨组织破坏分解及合成代谢修复两个病理过程并存。以青少年多发，病因和发病机制尚未完全清楚。在诸多的病因学说中，微量元素硒与本病的关系日益引人注目。研究表明，大骨节病发病率较高地区就是纵贯我国从东北至西南的低硒地带，与克山病的发病率基本一致。

第四节　氟缺乏与小儿龋齿

氟是一种必需的微量元素。它结合于钙化组织中。在低于1. 5mg/d的剂量下，通过牙采由质的表面吸收达到预防龋齿（俗称蛀牙）的作用。剂量在15～25mg/d时，作为成人的治疗剂量，用于治疗绝经后骨质疏松症（如脊柱压碎性骨折等）。高剂量的氟可引起骨骼的氟中毒，导致儿童的假性佝偻病。多年以前法国已开始为儿童补氟，以预防剂量防止龋齿。补氟的形式可以多样化，既可以用牙膏，也可以用洗牙水，这些方法不仅方便而且经济，但很小的儿童不宜用这些产品可以用片剂，但须天天服用。也可以加入食品盐中。补氟的方法还可以通过饮用水方式。饮用水中的含量一般限量到1. 5mg/L，但某些矿泉水含氟量较高，对骨质可能会有益处。为了防止儿童和成人摄入过量的氟，各种形式的补氟用品不可联合或重复应用。

除了氟能预防龋齿外，锂和硒可能扮演着不同的角色。据研究发现，饮水中硒含量高则龋齿的发病率高，反之，则龋齿的发病率减少。相反，锂在饮水中含量高则龋齿的发病率降低。

氟是骨骼和牙齿的必需成分，氟的不足是造成龋齿和骨质疏松的重要原因。

龋齿是危害人类健康的第三号疾病。龋齿在我国城乡发病率仍然很高，而且有上升的趋势。1982年国家卫生部对全国7岁、9岁2个年龄组学生的乳牙患龋齿率进行抽样调查：城市为79. 55%，农村为58. 48%。每个孩子的平均龋牙数：城市为3. 78，农村为2. 16。上海市1981年对6岁儿童龋牙患龋率调查结果是81. 9%。平均龋牙数为5. 16；而1990年的患龋率达到88. 70%，平均龋牙数5. 87。专家们认为在人类的疾病中，如此高的发病率是少见的。

龋齿发病的特点：一是发病率高；二是平均每个儿童龋齿数多；三是发病年龄提前。据统计，1990年上海市1岁小儿的患龋齿病率已达8. 33%。这足以说明乳牙萌出不久即可患上龋病。有一个15个月的小儿，上颌4个乳切牙萌出仅几个月却都已患有较深的龋蚀。

在当今世界，儿童口腔保健状况被视为衡量一个国家的生活、文化水准的标志之一。在我国儿童龋齿患病率如此之高，应引起各位父母和全社会的足够重视。儿童龋病发展较快，若不及时治疗，很容易发展成深的龋洞、牙髓病和根周炎。龋病的发展结果，不仅破坏咀嚼器官、妨碍消化功能，而且对一些疾病（如风湿性关节炎、心脏病等）是诱发因素。特别是儿童，由龋病造成的牙列过早缺失，可影响牙 关系的生长发育，导致颌面部畸形，给儿童的生长发育、发音、美观和生理蒙上阴影。

研究认为，龋齿是突变性链球菌引起，可以通过接触而传染。因此，在喂养小儿时，大人（尤其是患龋齿者）尽量不要以嘴接触小儿的饮食。当已有这种菌附着在小儿口腔内，再加上儿童多食含糖量高，易发酵产酸的软质食物，如牛奶、糖果、饼干、蛋糕等，食物 中的糖类，在产酸细菌的作用下发酵产酸，更增加这种菌的生长、繁殖、黏附的有利条件。乳牙的钙化程度低，抗酸能力差，同时也可能由于氟不足，牙齿硬度不够，牙体组织极易受酸的作用而脱钙，产生龋洞。乳牙的牙面及牙齿之间存在着点隙裂沟等，有利于食物滞留。加上儿童睡眠时间长，口腔处于安静状态，使唾液分泌减少，冲洗牙面作用差，给细菌繁殖，形成龋齿创造了条件。

关于龋齿的防治，一是讲究口腔卫生，保持牙面清洁。对于婴儿期的孩子，母亲在每次喂养后，将示指用清洁纱布包好，蘸温开水擦洗孩子的牙面。大人不要与孩子接嘴亲吻。进入幼儿期后，家长开始训练幼儿掌握正确的刷牙方法。刷牙应采取顺刷法：即上牙由上往下刷、下牙由下往上刷，里里外外顺着刷。家长应注意监督指导早晚刷牙、饭后漱口。特别注意晚上刷牙后，睡前不能进食。有的孩子睡前爱吃糖果、饼干等，甚至含着入睡，这对牙齿的破坏作用是很大的。这些孩子常患猖獗性龋齿，即在短时期内，绝大部分牙齿被严重龋蚀，呈残冠、残根状。

二是以氟化物增强牙齿的抗龋力。氟是早已被公认具有防龋作用的物质，它和牙齿的无机质结合能增强牙齿的抗酸、抗脱钙能力。目前用氟防龋方法有多种，如把适量的氟加入饮用水中，以此漱口；用含氟牙膏刷牙；用含氟药物涂擦牙面。不过应注意氟过量会中毒，因此，除用含氟牙膏外，其他一些用氟防龋的方法应在专业医师指导下进行。也可用含氟凝胶渗入牙齿各面，用电极将氟离子导入牙齿等。

三是定期检查，及时治疗。最理想的是让儿童每3个月接受1次口腔检查。幼儿园、小学也应定期（至少1年1次）给小儿做口腔检查，及时治疗已生的龋齿。

第五节　其他微量元素营养缺乏与小儿多发病

铜在人体内是一个极重要的催化剂，在各种各样的生理活动和代谢过程中表现出非常重要的功能。如果缺铜，就可引起一系列的疾病。例如儿童的某些贫血症就是因为铜不足，影响了造血功能；少年白发也与人体内铜代谢障碍有关。儿童对铜的需要量每天为0. 05～1. 0mg/kg。在贝壳类、动物内脏和豆类食品中含铜量都比较丰富，所以由于饮食引起铜缺乏现象十分少见。但牛奶中含铜量较少，如果单纯用牛奶喂养婴儿，容易发生缺铜，当然也易导致贫血和发育不良。

目前青少年近视眼的发病率较高。从泪液中微量元素的含量及种类可以看出患者的营养状况或发病因素，也可以反映微量元素在眼中的代谢状况及各种眼病与年龄和性别的关系。测定200例患进行性近视（屈光度3. 5～12. 0）的少年儿童泪液中的微量元素含量表明，该病有铜含量降低、锌/铁比值改变，说明结缔组织系统、巩膜及抗氧防卫系统代谢紊乱。患糖尿病视网膜疾病者其泪液中锌、铜含量有所降低而患开角型青光眼者锌水平降低、铁含量升高。

碘是甲状腺制造甲状腺素的重要原料。缺碘除引起甲状腺肿大外，还可引起智力发育低下，反应迟钝和呆小症。儿童每天需要50～100μg碘，一般在食物中已能满足需要。但在儿童发育期或各种感染时或者某些地区的水、土壤及其他食品中缺碘，仍会引起碘缺乏。为了预防缺碘，可吃些海带、海藻和海鱼等食物。

锰主要集中在脑、肾、胰和肝中，特别是脑垂体的含量最丰富，而垂体是一切生命活动的中心，可见锰对人体何等的重要。若缺锰可造成明显的智力低下。儿童对锰的需要量为0. 2～0. 3mg/ kg。一般来说，以谷类和蔬菜为主食的儿童不会发生缺锰。如果食品加工过于精细或以乳品、肉类为主食时，往往造成锰的摄入量不足。若儿童体重出现下降，皮炎和头发变白时，首先要考虑到锰不足的可能。这时应多吃些水果、蔬菜、粗粮、鸡肝、牛肝、猪肝、猪肾、鱼卵、蟹肉、核桃、花生、马铃薯以补充锰的不足。

钼尽管在人体内的含量很小，但它能发挥很大的作用。钼可能与骨骼和牙齿的发育有关。据研究，在缺钼的地区，儿童龋齿的发生率很高。钼缺乏可能也和克山病有一定关系。钼能提高机体细胞免疫力以及增强细胞对病毒的抵抗力和改善甲状腺功能。补充钼，可多吃些豆类食物。