乳房癌病人的护理

第二节　乳房癌病人的护理

乳房癌多发生于40～60岁妇女，近年来，发病有上升趋势，目前已成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。乳房癌的发病受多种因素的影响，其中雌激素与乳房癌的发生密切相关。

病理

1．乳房癌起源　多起源于乳腺小叶上皮，少数来自小叶外的导管上皮。病理类型有：

（1）非浸润性癌：包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳房癌。此型属早期，预后较好。

（2）早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。此型仍属早期，预后较好。

（3）浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后较好。

（4）浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌和腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，而且是乳房癌中最常见的类型，占80%，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。

2．乳房癌的扩散与转移途径

（1）直接浸润：癌细胞可侵蚀皮肤、胸肌和胸筋膜。

（2）淋巴转移：沿乳房淋巴液的四条输出途径转移，乳房外侧乳房癌，易向腋窝淋巴结转移；乳房内侧乳房癌，易向胸骨旁淋巴结转移。癌细胞可转移到对侧乳房；乳房深部淋巴网与腹直肌鞘、肝镰状韧带的淋巴管相连，癌细胞可经此转移到肝。

（3）血行转移：癌细胞侵入血液循环，可转移到肺、骨骼和肝。血行转移多见于晚期乳房癌，也可见于早期的乳房癌病人。

护理评估

1．健康史

（1）一般资料：详细询问病人的年龄、婚姻、生育史和月经史。

（2）过去史：有无乳房或其他部位的肿瘤史、重要器官有无疾患。

（3）家族史：家族中是否有乳房癌者。

2．身体状况

（1）局部表现

①乳房肿块：为乳房癌最重要的症状，常无自觉症状，病人多在无意中发现，常发生在乳房的外上象限，质硬、不光滑、边界不清、不易推动。

②乳房外形改变：若癌肿侵及Cooper韧带，可使其短缩而致癌肿表面凹陷，称“酒窝征”；癌肿侵及乳腺导管，使之收缩，可引起乳头牵向癌肿方向；癌细胞堵塞皮内或皮下淋巴管，出现局部淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，呈现橘皮样外观；肿块较大，乳房局部可隆起。癌肿侵及皮肤，使之破溃形成溃疡。当癌细胞浸润大片皮肤，可在皮内出现许多硬结或条索，结节相互融合，延伸至背部及对侧，使胸壁呈铠甲状时，呼吸运动受限。

③同侧腋窝淋巴结肿大：早期为散在、质硬、可被推动，短期内数目增多，粘连融合成块，甚至与皮肤及深部组织粘连。当癌细胞堵塞腋窝主要淋巴管时，将引起上肢淋巴性水肿。

（2）全身表现：早期表现不明显，晚期可有贫血、恶病质及血行转移的表现。

（3）乳房癌分期

T　　原发肿瘤

T₀　未查出原发肿瘤

T_is　原位癌

T₁　肿瘤最大直径≤2cm

T₂　肿瘤最大直径为2～5cm

T₃　肿瘤最大直径＞5cm

T₄　肿瘤侵及皮肤或胸壁

N　局部淋巴结

N₀　同侧腋窝无肿大淋巴结

N₁　同侧腋窝有肿大淋巴结，但能推动

N₂　同侧腋窝淋巴结彼此融合，与周围组织粘连

N₃　有同侧胸骨旁淋巴结转移

M　远处转移

M₀　无远处转移

M₁　有锁骨上淋巴结转移或远处转移临床分期：

0期　T_is　N₀　M₀

Ⅰ期　T₁　N₀　M₀

Ⅱ期　T_0—1N₁M₀，T₂N_0—1M₀，T₃N₀M₀

Ⅲ期　T_0—2N₂M₀，T₃N_1—2M₀，T₄任何NM₀，任何TN₃M₀

Ⅳ期　含M₁的任何TN

3．心理－社会状况　病人对疾病的预后，对手术及手术可能引发的并发症，对失去乳房自我形象紊乱，家庭对手术、化疗、放疗的经济承受能力，家属的心理状态的改变等方面，忧心忡忡，焦躁不安。

4．辅助检查

（1）影像学检查

①乳房钼靶X线摄片：可发现乳房内密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状，或见细小钙化灶。

②B超检查：能提示乳房肿块形状和质地，可显示直径在0．5cm以上的乳房肿块。

（2）病理学检查

①活组织检查是确定诊断的可靠方法。

②细胞学检查。

（3）乳腺导管内镜检查。

护理诊断及合作性问题

1．焦虑、恐惧　对手术、化疗、放疗的恐惧及对乳房缺失后的忧虑。

2．术后潜在并发症　如上肢水肿，活动受限；皮瓣坏死与患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、手术瘢痕牵拉、感染有关；气胸。

3．知识缺乏　缺乏乳房癌预防、康复的知识及自我检查乳房的方法。

护理评估

1．术前护理

（1）心理护理：针对病人对病情的发展、手术和对预后的恐惧心理，加强心理疏导，向病人和家属说明手术的必要性，告诉病人术后可择期行乳房再造手术，以弥补手术，造成的胸部缺陷，树立其战胜疾病的信心。

（2）支持疗法：加强营养，改善病人心、肝、肺、肾功能，提高病人对手术的耐受力。

（3）皮肤准备：乳房癌根治术切除范围大，应做好手术区皮肤的准备，需要植皮的病人，做好供皮区皮肤的准备。

2．术后护理

（1）一般护理

①体位：病人血压平稳后取半卧位，有利于切口引流，防止积液，导致皮肤坏死和切口感染，又有利于呼吸和有效咳嗽，预防肺不张和肺炎。

②饮食：手术后6小时，病人没有出现麻醉性的胃肠反应，可正常进食，并保证有足够的热量和维生素，促进术后康复。

（2）切口护理：切口用多层敷料或棉垫加压包扎，使皮瓣紧贴创面。包扎松紧度适宜，以维持正常血供。若患侧上肢远端皮肤紫绀、温度降低、上肢脉搏不能扪及，应及时调整胸带的松紧度。若绷带松脱，应及时加压包扎。必要时，用沙袋压迫。保持皮下的负压引流管通畅，观察引流液性质、颜色，术后1～2天，每天有50～100ml血性引流液，2～3天渗出基本停止，可拔除引流管，用绷带加压包扎切口。若发现皮下有积液，及时报告并配合医师，在严格消毒后抽液，并加压包扎；若皮瓣边缘发黑坏死，应予以剪除，防止感染，待肉芽组织生长良好后再行植皮。

（3）发生并发症病人的护理

①患侧上肢水肿：术后引起患侧上肢水肿的原因有上肢淋巴回流不畅、头静脉被结扎、腋静脉被栓塞和局部积液等。手术后，指导病人抬高患侧上肢，下床活动时，用吊带固定患侧上肢，防止皮瓣滑动影响愈合，同时手术后避免在患侧上肢测血压和静脉注射和抽血等治疗。

②气胸：手术若损伤胸膜，有引起气胸的可能。术后要严密观察病人的呼吸情况，以便发现及时处理。

（4）功能锻炼：鼓励并协助病人开展患侧上肢的功能锻炼，减少或避免术后的残疾。术后3天内，患侧上肢制动，避免外展，可作手指的运动、伸指、握拳等活动。术后4天，活动肘部，术后1周，皮瓣基本愈合，可进行肩部活动、手指爬墙运动等，直至病人能自行用患侧手梳头或手高举过头。

（5）放疗或化疗病人的护理：放、化疗期间，定期复查肝、肾功能及血常规，如出现肝、肾功能损害，骨髓抑制现象，应立即停止放、化疗。

小贴士

乳房的自我检查法：经常做乳房的自我检查，可以及早发现乳房病变。成年女性每月应自我检查一次，方法如下：面对穿衣镜，两臂下垂，观察两侧乳房是否对称，有无凹陷或隆起；于不同的体位，将手指平放于乳房，依次从外上、外下、内下、内上，到乳晕区，检查有无肿块。再轻轻挤压乳头，观察乳头是否有溢液及溢液的颜色，最后再检查两侧腋窝淋巴结有无肿大（图12－2）。

图12－2　乳房的自我检查法（示意图）

3．健康指导

（1）宣传乳房癌的早期自我检查及普查的重要性，成年女性每月乳房自我检查1次。

（2）术后避免用患侧上肢搬动、提取重物，5年内避免妊娠。

（3）定期门诊随访，术后1～2年，每3个月随诊1次。3～5年后，每半年随诊1次，包括体检、血常规、肝肾功能及细胞免疫功能检查、胸透、肝脏B超检查。必要时，行骨核素扫描或CT检查。5年后每年随诊1次，共10年。