任务二 胃癌病人的护理
胃癌（carcinoma of stomach）是我国最常见的恶性肿瘤之一，居消化道肿瘤首位，男性比女性多发，年龄多为40～60岁。
【病因与发病机制】
1．饮食、环境、遗传因素 在我国西北、东北某些地区人们长期食用腌制和烟熏食物，这些食物中含有高浓度的硝酸盐，食后容易形成亚硝胺等致癌物质。调查发现，A型血的人胃癌发病率高，且常见于近亲中，表明该病有遗传性。
2．幽门螺旋杆菌 幽门螺旋杆菌分泌的毒素使胃黏膜发生病变，其产生的氨和胃酸，有利于细菌生长，同时促进硝酸盐降解为亚硝胺而致癌。
3．癌前病变 ①慢性萎缩性胃炎：约有10%将发展为胃癌。②胃息肉：恶变率约为10%，特别是直径超过2cm者。③胃溃疡：其恶变率约为5%。
【病理】
胃癌好发于胃窦，其次为贲门部，发生在胃体者少见。
1．大体形态 胃癌可分为早期胃癌和进展期胃癌。
（1）早期胃癌：病变仅侵及黏膜和黏膜下层，分为3型。①隆起型，癌块突出黏膜5mm以上；②浅表型，癌块微隆或低陷5mm以内；③凹陷型，癌块凹陷深度不超过5mm。
（2）进展期胃癌：癌组织已侵入肌层、浆膜层或浆膜层外的组织，进展期胃癌又称中晚期胃癌，可分为4型。①Ⅰ型（息肉型）：肿瘤呈息肉状隆起，向胃腔生长，少见。②Ⅱ型（溃疡型）：单个或多个溃疡，边缘明显隆起，分界清晰，较常见。③Ⅲ型（溃疡浸润型）：隆起而呈结节状的边缘向周围浸润，与正常黏膜分界不清，最常见。型（弥漫浸润型）：癌细胞弥漫浸润，伴纤维组织增生，可导致胃壁增厚，即皮革状胃。
2．转移途径
（1）直接蔓延：癌细胞向胃壁深部及四周浸润，如腹壁、肝、脾、大网膜和小网膜等邻近组织。
（2）淋巴转移：淋巴转移是最主要的转移方式。癌细胞由原发部位经淋巴管转移至所属区域淋巴结，最后汇集到腹腔淋巴结。因淋巴管间有丰富的淋巴网沟通，一处癌肿可累及所有淋巴结。有的癌肿可超越常规转移方式，直接侵入远处淋巴结，称为跳跃式转移。
（3）血型转移：血型转移多见于癌症晚期，癌细胞随血流播散到肝、肺、骨、脑等。
（4）腹腔种植：癌细胞穿透胃壁，脱落并种植于腹腔、网膜或其他脏器表面。
【临床表现】
1．症状 最常见的初发症状是嗳气、反酸、食欲减退等，类似于慢性胃炎或十二指肠溃疡等症状。进展期胃癌病人出现上腹隐痛，无明显规律性，一般服药后可暂时缓解。随后疼痛逐渐加重而不能缓解，出现食欲减退、呕血、便血、消瘦、乏力、贫血甚至恶病质。
【课堂互动】
胃癌的诊断要点有哪些？
2．体征 早期仅有上腹部深压痛；晚期可扪及上腹部肿块，呈坚实可移动结节状，有压痛。若出现肝脏等远处转移，可有肝大、腹腔积液、锁骨上淋巴结肿大，直肠指诊时在直肠膀胱陷凹处可触及肿块。
【辅助检查】
1．X线钡剂检查 通过X线钡剂检查可发现较小而表浅的病变。
2．纤维胃镜检查 采用该种方法可直视病变的部位和性质，并可取黏膜做活组织检查，该方法是早期胃癌的有效诊断方法。
另外还可以辅助粪便隐血试验、胃液游离酸测定等检查。
【治疗要点】
早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌治疗效果的关键。
1．手术治疗 手术治疗是目前唯一根治胃癌的方法。对于早期胃癌，首选胃部分切除术，已有局部淋巴转移时，应同时清除癌组织。对于进展期胃癌，无远处转移时，应尽可能采用手术切除癌组织。
2．其他治疗 此外，还有化疗、生物免疫治疗、中医中药治疗等全身治疗的方法，其中化疗是最主要的辅助疗法。
【护理评估】
1．健康史 了解病人的年龄、职业、饮食习惯，询问家族成员中有无长期溃疡、慢性萎缩性胃炎等癌前病变现象。
2．身体状况 了解病人有无上腹部不适、隐痛、嗳气、反酸等，是否有渐进性上腹部疼痛、恶心、呕吐、进食时胸骨下梗阻感等症状。
3．心理、社会状况 了解病人对诊断和预后的恐惧、焦虑程度及家属对该病的认知和经济承受能力。
【护理诊断】
（1）体液不足：与恶心、呕吐有关。
（2）疼痛：与癌细胞浸润有关。
（3）营养失调：与吞咽困难、消化吸收障碍及使用化疗药物有关。
（4）有感染的危险：与化疗致白细胞减少，免疫功能降低有关。
（5）恐惧、焦虑：与病人担忧癌症预后有关。
【护理目标】
（1）水、电解质维持平衡。
（2）疼痛缓解或减轻。
（3）营养不良得到改善。
（4）未发生感染。
（5）病人的恐惧、焦虑情绪减轻。
【护理措施】
1．疼痛的护理 遵医嘱给予止痛药：①非麻醉性镇痛药，如阿司匹林、吲哚美辛等；②弱麻醉性镇痛药，如可待因、布桂嗪等；③强麻醉性镇痛药，如吗啡、派替啶等；④辅助性镇痛药，如地西泮、异丙嗪、氯丙嗪等。采取由弱到强、联合用药的原则控制疼痛。病人还可采用注射泵自控镇痛。
2．营养护理 鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，对于不能进食或禁食者可遵医嘱给予静脉高价营养物质，以维持机体代谢的需要。对于幽门梗阻者，行胃肠减压，静脉补液，定期测体重，监测白蛋白和血红蛋白等指标。
3．使用化疗药物的护理
（1）保护静脉：穿刺点的选择采取由远到近的原则，先使用生理盐水穿刺，见回血通畅后再滴入药液。
（2）定期检查白细胞计数：白细胞计数过少应停药。
（3）预防感染：注意保暖，预防肺部并发症，保持病室整洁、空气清新。
4．心理护理 帮助病人分析治疗中的有利条件和因素，使其看到希望，消除他们的焦虑和恐惧心理，增强其对治疗的信心，使其积极配合治疗和护理。
【护理评价】
（1）水、电解质平衡及酸碱平衡是否恢复。
（2）疼痛是否得到缓解或减轻。
（3）营养状况是否得到改善。
（4）感染是否发生，有无对症处理。
（5）心理状况有无改善。
【健康指导】
（1）开展卫生宣教工作，提倡多食新鲜水果、蔬菜，避免高盐饮食，少食烟熏、腌制食物，禁食霉变食物。
（2）指导病人保持积极乐观的情绪，坚持锻炼身体，增强抵抗力。
（3）定期检查，及早对症治疗。
能力检测
1．名词解释
倾倒综合征、皮革状胃、跳跃式转移。
2．简答题
（1）简述毕罗Ⅰ式和毕罗Ⅱ式手术方式的优缺点。
3．病例分析
某病人，男，55岁，经理，有慢性胃溃疡病史十余年。病人自述近半年来嗳气、反酸症状加重，食欲明显下降且有易饱感，上腹部时有隐痛，自以为因工作繁忙，饮食无规律而致溃疡病发作。按溃疡病服药治疗，但近日来疼痛加重，服止痛药也不能缓解，并出现严重的恶心、呕吐，故来院就诊。体格检查：体温36．3℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压105/70 mmHg，慢性病容，触诊时可扪及上腹部偏右侧有一结节状肿块，有压痛。纤维胃镜检查发现病人胃黏膜表面有一不规则、较大的溃疡，已有渗血。请问：
（1）根据上述病史及检查，该病人最有可能的诊断是什么？
（2）该病人有哪些常见的护理问题？应分别采取哪些护理措施？
（曾 莉）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
