乳癌病人的护理

任务三　乳癌病人的护理

乳癌（mammary　cancer）是女性常见的恶性肿瘤，在我国占全身恶性肿瘤的7%～10%，仅次于宫颈癌。近年来，乳癌的发病有上升趋势。部分大城市报道乳癌的发病率已超过宫颈癌，上升为女性恶性肿瘤发病率的首位。

【病因】

乳癌的病因未完全明了，其高发年龄在40～60岁，尤其以更年期和绝经前后的妇女为多见。目前，一般认为乳癌的发生与下列因素有关。①内分泌因素：主要是雌激素、孕激素分泌紊乱和水平的失衡，在各种雌激素中，有人认为雌酮（E₁）具有明显的致癌作用，而雌二酮（E₂）和雌三酮（E₃）则没有致癌作用；老龄妇女雌激素中E₁的含量提高而E₂、E₃含量相对下降，故乳癌发病率随之增高。②月经初潮年龄早于12岁者，绝经年龄迟于55岁者，不孕或第一胎足月产年龄在35岁以上者，以及未哺乳者发病率较高。③有乳癌家族史特别是一级亲属中有乳癌病史者，其发病率较正常人群高2～3倍。④饮食与肥胖：流行病学研究表明脂肪的摄取与乳癌之间有相关性，尤其是绝经后的妇女。⑤环境因素及生活方式：流行病学研究发现，低发地区居民移至高发区后，第二、三代移民的乳癌发病率逐渐升高，提示环境因素及生活方式与乳癌的发病有一定关系。

【病理】

乳癌95%起源于腺管上皮，5%起源于腺泡上皮。其分型方法有多种，目前，国内多采用以下病理分型。

（1）非浸润性癌，包括原位癌（导管内癌和小叶原位癌，癌细胞均未突破基底膜）和不伴浸润的乳头湿疹样乳癌，此型属早期，预后较好。

（2）早期浸润性癌，包括早期浸润性导管内癌和早期浸润性小叶原位癌，癌细胞突破基底膜，开始向间质浸润，此型仍属早期，预后较好。

（3）浸润性特殊癌，包括小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、乳头状癌、伴大量淋巴细胞浸润的髓样癌、鳞状细胞癌等，此型分化一般较高，预后尚好。

（4）浸润性非特殊癌，包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、无大量淋巴细胞浸润的髓样癌、单纯癌、腺癌等，此型多分化低而预后差。其中，硬癌最常见，约占乳癌的60%。

（5）其他罕见癌。

乳癌的转移途径包括：①直接浸润，直接侵及皮肤与Cooper韧带，也可向深部侵及胸筋膜、胸肌等周围组织；②淋巴转移，癌细胞沿乳房的淋巴输出途径转移，60%～70%经腋窝途径转移，原发灶多在乳房外侧及乳头、乳晕部，20%～30%经内乳途径转移，原发灶大多在乳房内侧部；③血行转移，以前认为血行转移多发生在晚期，这一概念已被否定，研究发现有些乳癌可早期发生血行转移，癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环向远处转移，常见的远处转移部位依次为肺、骨、肝。

【临床表现】

早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，肿块质硬，表面不光滑，外形不规则，与周围组织分界不清，活动度小且不易被推动，常由病人无意中发现或经普查发现。肿块好发于乳房的外上象限，其次是乳头、乳晕和乳房的内上象限。肿块生长较快，若累及Cooper韧带，可使韧带缩短致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓的“酒窝征”。若癌肿侵及乳头、乳晕处乳管，可使乳管缩短，将乳头牵向癌肿一侧，使乳头扁平、回缩、凹陷，两侧乳头位置不对称。当皮下淋巴管、皮内淋巴管被癌细胞堵塞时，淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。

乳癌晚期，癌肿可侵入胸筋膜、胸肌，以至于癌块固定于胸壁，活动度减少而不易推动。如癌肿向外生长侵及皮肤，可致皮肤破溃形成菜花状溃疡，癌肿周围出现多数小结节，甚至彼此融合。

乳癌淋巴结转移最初多见于腋窝。开始为散在、肿大、质硬、尚可活动的淋巴结，以后数目增多，并相互融合，甚至与皮肤或深部组织粘连。如腋神经受累及，则出现患侧上肢疼痛麻木；如患侧腋窝淋巴管广泛受累及，可因淋巴管堵塞而出现上肢淋巴水肿；一旦腋静脉受压回流受阻，患侧上肢可出现青紫肿胀。当出现锁骨上淋巴结转移时，已属乳癌晚期。少数晚期病人可发生对侧腋窝淋巴结的转移。乳癌发生远处转移至肺、骨、肝时，可出现相应的表现，如胸痛、咯血、病理性骨折、肝肿大和黄疸等症状。

【课堂互动】

你认为如何能够早期发现乳癌呢？

有些乳癌的临床表现与一般乳癌的不同。主要有炎性乳癌和乳头湿疹样乳癌（Paget癌）。炎性乳癌并不多见，其特点是：发病年龄较轻，发展迅速，很快累及整个乳房，并出现皮肤红、热、充血和疼痛等急性炎症表现；整个乳房肿胀发硬，无明显局限性肿块；发生远处转移早，预后极差，常在发病后数月死亡。乳头湿疹样乳癌少见，其特点是：恶性程度低，发展慢；乳头、乳晕有瘙痒感、烧灼感，随后局部皮肤变粗糙、糜烂，渗液如湿疹样，并伴有黄褐色鳞屑样痂皮和乳头内陷；部分病例可在乳晕处扪及肿块；转移较晚，预后较好。

【诊断要点】

1．乳癌的临床表现　患侧乳房出现肿块、疼痛和外形异常，以及检查出现区域淋巴结肿大和远处器官转移。

2．乳癌国内临床分期

0期：原位癌。

Ⅰ期：癌肿完全位于乳腺组织内，直径不超过2．0cm，与皮肤无粘连，无腋窝淋巴结转移。

Ⅱ期：癌肿直径不超过5．0cm，尚能活动，与皮肤粘连，同侧腋窝有数个散在而能活动的淋巴结。

Ⅲ期：癌肿直径大于5．0cm，与皮肤广泛粘连，且常形成溃疡，或癌肿底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝有一连串融合成块的淋巴结，但尚能活动，或胸骨旁有淋巴结转移。

Ⅳ期：癌肿广泛扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定，同侧腋窝淋巴结已经固定，或呈广泛的淋巴结转移（锁骨上侧或对侧腋窝），常伴远处转移。

3．实验室检查及其他检查

（1）X线检查：常用方法是钼钯X线摄片和干板照相，乳癌的X线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺样，有时可见钙化点。

（2）肿瘤针吸检查：目前常用细针穿刺细胞学检查，对80%～90%的病例可获得较肯定的细胞学诊断。

（3）活组织切片检查：手术中切取一小块肿瘤或完整切除肿瘤做冰冻切片检查，以明确诊断，即刻决定手术方式。

（4）雌激素受体（ER）和孕激素受体（PgR）检查：用穿刺抽吸所得的肿瘤组织或手术切除的乳房肿块进行ER和PgR检查，对帮助选择辅助治疗方案和判断预后有一定作用。

【处理原则】

以手术治疗为主，并辅以化疗、放疗、激素与免疫治疗等措施，以及近年来使用较多的生物治疗。生物治疗被誉为治疗乳癌的曙光。

1．手术治疗　手术是乳癌的主要治疗方法之一。

（1）根治术是常用的一种手术方法。它是将整个患病乳腺连同癌肿周围至少3～5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸肌及其筋膜整块切除，同时清扫腋窝及锁骨下淋巴结，适用于Ⅰ期、Ⅱ期乳癌。

（2）扩大根治术是指在乳癌根治术的基础上，同时切除第2～4肋软骨和相应肋间肌甚至相应胸膜，包括胸廓内动脉、静脉及其周围的淋巴结，适用于Ⅱ期、Ⅲ期乳癌，尤其是乳房内侧的乳癌。

（3）改良根治术（又称简化根治术）是指在术中保留胸肌，切除乳腺并清扫腋窝与锁骨下淋巴结。根据大量病例观察，认为Ⅰ期、Ⅱ期乳癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差别，且改良根治术保留了胸肌，术后外观效果较好，已成为目前常用的手术方法。

（4）单纯乳腺切除术在手术过程中仅切除整个乳腺，包括腋尾部与胸肌筋膜，它适用于：①原位癌和微小癌病人；②年迈体弱者；③病变广泛，仅做姑息性切除者。

2．化疗　大量病例观察证明，乳癌术后应用化疗可以改善生存率，一般认为化疗应于术后早期应用，联合化疗的效果优于单药化疗的，治疗期不宜过长，以6个月左右为宜。常用CMF方案或CAF方案（C表示环磷酰胺，M表示氨甲蝶呤，A表示阿霉素，F表示氟尿嘧啶）。

3．放疗　放疗是乳癌局部治疗的手段之一，常用60Co和深部X线治疗。

（1）术前放疗可使癌肿缩小，提高手术切除率，适用于：原发灶大，估计直接手术有困难者；②癌肿生长快者；③腋淋巴结大或明显粘连者；④原发灶小但与胸壁粘连或皮肤水肿，且有卫星结节者。

（2）术后放疗对提高生存率有肯定疗效，适用于：①行单纯乳腺切除手术者；②根治术后腋窝出现淋巴结转移者；③根治术切除淋巴结阳性超过3个或占淋巴结总数一半以上者；④内乳淋巴结有转移者；⑤病变位于中央部或内侧未行扩大根治术者。

（3）姑息性放疗仅用于晚期病例。

4．内分泌治疗　目前认为，癌细胞中雌激素受体（ER）含量高者用内分泌治疗有效，而ER含量低者用内分泌治疗效果差。

（1）卵巢去势：用手术切除卵巢或X线照射卵巢，以达到抑制乳癌和其转移灶生长的目的，常用于绝经前病人。

（2）用雄激素丙酸睾丸酮治疗。

（3）三苯氧胺（TAM）的应用是近年来内分泌治疗的一个进展，它可在靶器官内与雌二酮（E₂）争夺ER，能影响DNA基因转录，进而抑制肿瘤细胞生长。临床应用表明，该药可降低乳癌术后复发和转移，对ER、PgR阳性的绝经后妇女效果尤为明显。TAM的用量为每天20mg，至少服用3年，一般服用5年。

5．其他疗法　免疫治疗、中医中药治疗等对治疗乳癌有一定疗效，特别是生物治疗，它将是乳癌治疗的发展方向。

【护理诊断、问题及相应护理措施】

1．知识缺乏　缺乏乳房预防保健知识，与文化程度、经济条件、职业及生活习惯等因素有关。

2．乳房感染　乳房感染与产后全身抗感染能力下降、乳汁淤积、乳头或乳晕破损、护理不当等因素有关。

3．有切口愈合延迟的危险　切口愈合延迟与营养不良、切口长、创面大、皮瓣游离、切口引流不畅、积血、积液、感染等因素有关。其护理措施如下。

（1）术前常规检查心、肺、肝、肾等重要脏器的功能，给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食以改善病人营养状况，增强病人抵抗力，同时按医嘱给予抗生素治疗和支持治疗。术后6 h无麻醉反应时可给予正常饮食，继续加强营养，提高机体防御能力。

（2）术前认真备皮，上至锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂上1/3和腋窝部。如需植皮，应备好供皮区皮肤，备皮时应仔细操作，避免割伤。

（3）病人术后清醒且脉搏、血压稳定后改取半卧位，患肢抬高平肩，使其既舒适又利于引流。

（4）根治术后的病人，伤口须用沙袋压迫（900g，2～3个）或用绷带、胸带加压包扎48～72h，减少创腔积液，使皮瓣与胸壁贴紧以利于愈合。压力去除后，应注意皮瓣或植皮区皮肤的血供情况。随时观察敷料有无渗血、渗液，浸湿后应及时更换，以保持敷料清洁干燥。术后创腔常规放置引流管是为了防止术后创腔积液、皮瓣坏死而引起感染。应妥善固定引流管，防止滑脱、扭曲及堵塞，保持持续性负压吸引状态和管腔通畅，有效清除积血、积液，观察有无活动性出血与渗液，一般术后4～5d，创腔无积液、创面皮肤紧贴即可拔管。如拔管后出现皮下积液，则应在严格消毒后抽液，并加压包扎。病人术后3d患侧上肢应制动，避免外展上臂，下床活动时应用吊带将患肢托扶，需他人扶持时只能扶健侧，以免腋窝皮瓣滑动而影响愈合。

4．潜在并发症——患侧上肢水肿　患侧上肢水肿与乳癌根治术后患肢静脉、淋巴回流受阻有关。其护理措施如下。

（1）术后前3d，密切观察患侧肢体远端的血供情况（脉搏、皮肤颜色和温度等），如皮肤发绀伴皮肤温度低，脉搏扪不清，提示腋部血管受压，应及时调整绷带或胸带的松紧度，以利于患侧上肢血运恢复正常。

（2）乳癌根治术切除腋窝淋巴结后使臂部的淋巴回流不畅，或头静脉被结扎、腋静脉栓塞、感染、放疗、积液、局部复发等因素均可使淋巴、静脉血液回流障碍加重。术后应使病人取舒适卧位，抬高患侧上肢，并使用弹力绷带包扎，结合按摩，促进淋巴、血液回流。应注意保护患侧上肢，防止破损而致感染，加重水肿。不选择在患侧上肢测血压或穿刺注射，局部感染应及时加用抗生素治疗。正确指导和协助病人患侧上肢的功能锻炼，有助于肢体消肿和功能的恢复。术后第2日鼓励病人进行床上活动，第3日病人可离床活动，第4、5日患侧上肢开始活动，先从肘部开始，术后1周做肩部活动，以后逐步增加肩部活动的范围，指导病人练习手指配合肘肩做爬墙运动，直至患肢手指能高举过头，自行梳理头发。

5．潜在并发症——气胸、血胸、肺不张及肺部感染　气胸、血胸、肺不张及肺部感染与胸膜破损、止血不严、疼痛、无效咳嗽和排痰等因素有关。其护理措施如下。

（1）术后病人血压、脉搏稳定后改取半卧位，以利于呼吸。病人常因伤口疼痛不敢咳嗽和排痰，应鼓励病人早期下床活动，鼓励和帮助病人有效咳嗽、排痰，必要时用药物镇痛。

（2）做乳癌扩大根治术的病人，可能因胸膜破损出现气胸和血胸。术后应注意病人呼吸情况，如病人出现胸闷、气促、呼吸困难等症状，应立即进行肺部听诊、叩诊，酌情给氧；行胸部X线检查，并报告医生，必要时行胸膜腔闭式引流。

（3）遵医嘱给予抗生素以加强抗感染治疗。

【健康指导】

乳癌为浅表肿瘤，易发现，早期治疗能得到较好的疗效。为了早期发现乳癌，必须加强卫生宣教，对30岁以上妇女定期进行普查，并指导进行自我检查，有助于乳癌的早期诊断、早期治疗。自查最好选择在月经后一周进行，此时乳房是在最松弛的状态，容易检查，可每月检查一次，疑有异常即到医院就诊。

妊娠期及哺乳期发生乳癌的病人，应及时终止妊娠和哺乳，以免因激素作用而加快乳癌的发展。

术前应让病人了解有效咳嗽、排痰对预防术后肺部并发症的作用，教会病人有效咳嗽、排痰的方法。告诫病人术后加压包扎、置管负压引流及功能锻炼的重要性，以争取病人的理解与配合。

创面愈合后，因粗暴的擦洗易损伤新愈合的组织，局部清洗应轻柔，然后用柔软的毛巾吸干，并用冷霜涂在皮肤上以防干燥、脱屑，以促进皮肤尽快恢复正常外观，瘢痕发痒可用滑石粉外擦。

病人出院后，不宜在患侧上肢测血压、进行穿刺注射及避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体，防止皮肤损伤、感染及肢体肿胀。嘱咐病人坚持放疗和化疗，并定期到医院检查，5年内避免妊娠，以免促使乳癌复发。

能力检测

1．简答题

（1）怎样进行乳房检查？

（2）试述急性乳腺炎的病因、处理原则、护理诊断及护理措施。

（3）试述乳癌的诊断要点和处理原则。

2．病例分析

某病人，女，52岁，工人，一周前洗澡时无意发现左乳外上方有一蚕豆大小的肿块，无任何自觉症状，也未经处理即来院就诊。检查发现：两侧乳房大小对称，无外形改变，无乳头溢液，于左乳外上象限触及一个2．5cm×3cm质硬肿块，边界不清，表面不光滑，活动度尚可，同侧腋窝可触及两粒散在可推动的淋巴结，其他检查未见特殊情况。请问：

（1）初步医疗诊断及处理原则是什么？

（2）制订围手术期的护理计划。

（陈学政）