第十九章 肺功能检查
肺功能检查是肺癌患者手术治疗前的必备检查，其肺功能情况直接影响能否接受手术治疗以及手术治疗的效果和预后。对不能接受手术的肺癌患者进行放射治疗时，其肺功能情况也是直接影响因素，是肺癌患者进行放射治疗选择放射能量的依据之一。
一、肺功能检查项目
目前常用的重要肺功能检查项目包括肺容量测定、用力呼吸量及其曲线(FEV和MEFVC)、呼吸流速—容量曲线(F-V)、闭合容量测定(CV和CC)、最大自主通气量(MVV)、肺内气体分布、弥散功能、动脉血气分析、肺顺应性测定(C)、气道阻力测定(RAW)、通气/血流比值(V/Q)、肺泡表面张力、用核素测定局部肺功能及阻力、气体力学图的描记和分析。
二、肺功能表现
从总体情况看，肺癌患者的肺功能改变可人为分为代偿期和失代偿期。在代偿期，患者的肺功能检查可无异常。这是因为虽然由于肿瘤压迫局部肺的通气功能或换气功能有一定的降低，但由于肺的代偿能力极强，有极大的通气储备能力，故肺功能的改变不明显。
随着肿瘤的不断长大，其引起的压迫症状也逐渐加重，肺的通气功能也逐渐受到影响，肺功能进入失代偿期。在失代偿期，肺癌患者的肺功能改变主要表现为FEV1%及MMEF%的降低，同时反映小气道功能的指标V75、V50、V25均有明显降低，提示有气道阻塞，通气障碍类型表现为阻塞性通气障碍为主的混合性通气障碍。这是因为肿瘤本身及其分泌物阻塞气道或肿瘤压迫支气管，造成气流受阻，导致FEV1%降低。由于气道受阻，及小气道周围支持组织破坏，在进行用力呼气时胸内压急剧上升，而使部分气道早闭或陷闭，使阻塞加重，表现为小气道流速的降低。
通气功能受损以鳞癌及小细胞癌为重，腺癌为次。因前两者多为中央型肺癌，癌组织可直接压迫或阻塞较大支气管;而腺癌多为周围型，仅能压迫或阻塞较小支气管。通气功能受损程度与癌组织的大小、部位有直接关系。
中央型与周围型肺癌之小气道功能均受损，其受损程度无明显差异。原因可能与各型肺癌患者小气道均有管腔阻塞、引流不畅或管壁黏膜水肿有关。
当肺癌所致单侧主支气管完全阻塞，而对侧肺基本正常时，肺功能测定呈限制性通气功能障碍，VC、FVC、FEV1均为正常预计值的一半，而其FEV1/FVC正常，流速容量环也显示限制性特征，表现为长而狭窄的长圆形。因为一侧主支气管完全阻塞时，患肺完全丧失了通气功能，而对侧肺却保留了正常的通气功能，且无气道阻塞，所以呈现该种曲线。每当碰到这种情况时，应警惕为肺癌所致单侧主支气管完全阻塞，并应与引起限制性改变的其他病因鉴别。
而当肿瘤所致单侧主支气管重度狭窄时，肺功能测定呈阻塞性通气功能改变，典型的流速容量曲线呈用力呼气和用力吸气末段流量均减低。这提示患肺因主支气管狭窄，吸气后期及呼气后期均明显受限。重度慢性阻塞性肺部疾病患者的用力呼气流速容量曲线与该型类似，但用力吸气流速容量曲线近似半圆形，无吸气末段流量减低现象，对鉴别诊断有较大意义，故在行肺功能检查时应非常重视对吸气相的观察。
当肺癌所致单侧主支气管轻度狭窄时，肺功能测定呈小气道病变样改变，VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC正常，而V25、V50、V75下降，流速容量曲线的呼气曲线的下降支轻度凹陷，而吸气曲线无任何改变。这与早期的慢性阻塞性肺部疾病肺功能表现相似。碰到这种情况时，应想到可能为一侧主支气管轻度的不完全性阻塞，结合临床综合分析后再下结论。
三、肺功能在肺癌手术中的应用
肺癌患者手术后肺功能障碍的程度，与手术类型和术前肺功能直接相关。首先，要估计到手术后早期肺功能状况是否允许患者度过手术关，及今后肺功能能否胜任患者日常生活，是否会呼吸残废。
怎样利用肺功能对手术风险进行评估呢?术前肺功能测试可使阻塞的危险得到大致评估。很多学者认为，FEV1和CO弥散量(DLCO)是确定肺癌患者行肺切除术后危险性的有用指标，Pierce用Wilcoxon模型和Logistic逐步回归分析证实，FEVl和DLCO在预测肺切除术危险性时，两者相关系数分别为0.87和0.56(P＜0.000 1)。通常FEV1＞2 L，或＞60%预测值时，可不需要作进一步肺功能检查而行手术，危险性很小;FEVl介于1～2 L危险增加，如FEVl＜60%或DLCO＜60%，则应做定量放射性核素肺扫描以确定术后呼吸和弥散功能;当FEVl＜0.8 L时，出现严重并发症的危险达中度;＜0.5 L或＜30%预测值时则为禁忌证。当患者FEVl处于高危险值，如为30%～40%的预测值时，应考虑作运动肺功能试验，或定量放射性核素肺扫描以预测术后的生存质量。如MVO2＞15 ml/(kg·min)时，可以行手术，但应施行最小肺容积的切除术，如楔形切除术，并有相应的治疗和预防措施;如MVO2＜10～15 ml/(kg·min)或预测术后MVO2＜10 ml/(kg·min)时，可以确定患者有很高的手术并发症发生率和手术死亡率。
(韩其政 亓 梅)
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