原发性支气管肺癌患者的护理

第十节　原发性支气管肺癌患者的护理

原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）简称肺癌（lung cancer），是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期常有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。

肺癌的发病率和死亡率均居全球癌症首位，一般在40岁以后发病，70岁达高峰，70岁以后略有下降，男性多于女性（比例为2．13∶1），肺癌在男性肿瘤死因中占首位，女性肺癌死亡率仅次于乳腺癌，占第2位。近20年来，我国肺癌发病率逐年递增，在癌症死亡病因中占第3位，肺癌死亡率城市占第1位、农村为第4位。

一、病因和发病机制

1．病因　肺癌的病因和发病机制尚未明了，但与下述因素有关。

（1）吸烟　肺癌发生的重要危险因素和肺癌死亡率进行性增加的首要原因。烟雾中的苯并芘、尼古丁、亚硝酸铵及少量放射性元素钋等均有致癌作用。开始吸烟的年龄越小、吸烟年限越长、吸烟量越大，肺癌的发病率和死亡率越高。被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一，戒烟后肺癌发病的危险性逐年减少，戒烟1～5年后肺癌发病的危险性减少一半、戒烟15年后肺癌发病率与不吸烟者相当。

（2）职业致癌因子　已确认的致人类肺癌的职业因素有石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物和铀、镭等的衰变产物氡和氡子气、电离辐射、微波发射等。

（3）空气污染　包括室内小环境和室外大环境污染。室内小环境污染包括被动吸烟、烹调时的烟雾、室内用煤、接触煤烟或其不完全燃烧物等；室外大环境污染包括含有致癌物质的汽车废气、工业废气、公路沥青等，其中主要是苯并芘。吸烟和橡胶职业暴露有明显的相加作用。肺癌的发病率城市明显高于农村，大城市又高于中、小城市。

（4）电离辐射　来源于自然界和医疗照射的电离辐射，美国1978年报告一般人群中电离辐射的来源：约49．6%来自自然界；约44．6%为医疗性照射，其中约36．7%来自X线诊断。大剂量电离辐射可引起肺癌，不同射线的辐射产生的效应不同，如中子和α射线等均可引起肺癌，日本原子弹受害幸存者中，肺癌的发病率明显高于一般人群。

（5）饮食与营养　维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤，维生素A为抗氧化剂，可直接干扰癌变过程。如饮食中缺乏含β胡萝卜素的绿色、黄色和橘黄色蔬菜、水果和含维生素A的食物，可增加肺癌发生的危险性。

（6）其他　肺结核患者发生肺癌的危险性是正常人群的10倍，此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉毒素）、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等，也是肺癌发生的相关因素。

2．分类：

（1）按解剖学部位分类　①中央型肺癌：指发生在段支气管至主支气管的肿瘤。以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见，约占3／4。②周围型肺癌：发生在段支气管以下的肿瘤，以腺癌较为多见，约占1／4。

（2）按组织病理学分类　①非小细胞肺癌（NSCLC）：包括鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）、腺癌、大细胞癌等。鳞癌是肺癌中最常见的类型，约占原发性肺癌的50%，以中央型肺癌多见，多见于老年男性，与吸烟的关系最密切；腺癌约占原发性肺癌的25%，多为周围型肺癌，女性多见，腺癌富有血管，局部浸润和血行转移较鳞癌早，易累及胸膜引起胸水，对放疗、化疗敏感性较差；大细胞癌较为少见，恶性度较高，转移较小细胞癌晚，手术切除机会相对较大。②小细胞肺癌（SCLC）：包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型，它是肺癌中恶性程度最高的一种，占原发性肺癌的10%～15%。它起源于较大支气管，大多为中央型肺癌，较早出现淋巴和血行转移，在各型肺癌中，预后最差，但对放疗、化疗较其他类型敏感。

二、护理评估

（一）健康史

评估有无肿瘤家族史，询问有无长期吸烟史、慢性肺部疾病史，了解是否有长期接触烟雾、粉尘、有害气体等理化刺激因素的情况。

（二）临床表现

1．由原发肿瘤引起的症状和体征　①咳嗽：常见的早期症状，表现为刺激性干咳或少量黏液痰。肿瘤引起支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，呈高调金属音，是特征性阻塞性咳嗽；当继发感染时，痰量增多，呈黏液脓性。②咯血：部分患者以咯血为首发症状，多见于中央型肺癌，癌组织血管丰富，局部组织坏死，常引起咯血，多为痰中带血或间断血痰；侵蚀大血管时，可引起大咯血。③喘鸣：因肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2%的患者出现局限性喘鸣音。④呼吸困难：肿瘤引起支气管狭窄或压迫大气道或转移到胸膜、心包引起大量胸水和心包积液或者膈麻痹，上腔静脉阻塞以及肺部广泛侵犯时，可引起胸闷、呼吸困难。⑤发热：肿瘤压迫或阻塞支气管引起肺炎、肺不张时，常伴有发热，抗感染治疗暂时有效；但由肿瘤坏死引起的发热，称“癌性热”，抗感染治疗无效。⑥体重下降：消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一，肺癌发展到晚期，由于肿瘤毒素、长期消耗、感染及疼痛导致食欲减退，患者消瘦明显，表现为恶病质。

2．肿瘤局部扩展引起的症状和体征　①胸痛：肺癌直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛；若肿瘤位于胸膜附近，可产生不规则的钝痛或隐痛，于呼吸或咳嗽时加重；如发生肋骨和脊柱的转移，则有压痛点，与呼吸、咳嗽无关；肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及相应的分布区域。②胸水：肿瘤转移累及胸膜，或由肺淋巴回流受阻而引起。③咽下困难：肿瘤侵犯或压迫食管所致。④声音嘶哑：肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结，压迫喉返神经（多见左侧）而引起。⑤上腔静脉阻塞综合征：肿瘤侵犯纵隔压迫上腔静脉，使上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部、上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张。可引起头痛、头昏或眩晕。⑥Horner综合征：位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌（Pancoast癌），它压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。⑦上臂疼痛：肿瘤压迫臂丛神经，可造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。

3．肺外转移引起的症状和体征　①中枢神经系统转移：可有头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫等神经系统表现；严重时出现颅内高压的症状。②骨转移：肋骨、脊椎、骨盆转移时，可有局部疼痛和压痛。③肝转移：表现为厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸和腹水等。④淋巴结转移：锁骨上淋巴结转移是肺癌转移的常见部位，可无症状；也可有腋下淋巴结肿大。⑤胸膜转移：常表现为血性胸水。

4．肿瘤作用于其他系统引起的肺外表现　包括肥大性肺性骨关节病、杵状指及内分泌紊乱表现（如男性乳房发育、库欣综合征），血管升压素分泌异常引起的稀释性低钠血症，异位副甲状腺激素所致的高钙血症，以及重症肌无力、小脑性运动失调、精神异常等。肺外表现不是肿瘤直接作用或转移引起的，可以出现于肺癌发现前后，又称伴癌综合征（paraneoplastic syndrome）。

5．心理状态　未明确诊断前，患者常会出现疑虑、不安和恐慌心理；明确诊断后，先是否认，然后逐渐接受诊断时，心理压力沉重，愁容满脸、悲观失望，对各种治疗方案持怀疑态度；病情恶化时，患者有眷念亲情、求生的欲望，更多的是极度的悲观、绝望，甚至产生轻生自杀意念。

（三）辅助检查

1．细胞学检查　痰液脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一，阳性率取决于标本采集是否符合要求、肿瘤类型以及送检标本的次数等因素。一般收集上午9—10时深部咳出的新鲜痰液送检，标本次数以3～4次为宜，非小细胞肺癌的阳性率可达70%～80%，比小细胞肺癌高。

2．影像学检查　①X线检查：胸部普通X线检查是发现肺癌最重要、最基本的方法，肺癌的直接征象是肺内块状阴影，呈分叶状，周边有细毛刺样放射，可有空洞；在肺癌的普查和诊断中占重要位置。②CT检查：可以发现普通X线检查所不能发现的小病灶，并可识别肿瘤有无侵犯邻近器官。③磁共振成像（MRI）检查：在明确肿瘤与大血管之间的关系上优于CT检查，但在发现小病灶（小于5mm）方面则不如CT检查敏感。④其他影像学检查：单光子发射计算机断层显像（SPECT）可诊断肺癌骨转移，正电子发射计算机体层显像（PET）用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。

3．纤维支气管镜检查　这是早期诊断肺癌的方法之一，尤其适用于中央型肺癌。可直接窥视支气管和细支气管情况，取可疑组织做病理检查，刷检、冲洗，做细胞学检查；对确定病变范围、明确手术指征与方式有帮助。

4．其他　如胸腔镜检查、开胸活检、胸水癌细胞检查、淋巴结活检、放射性核素扫描检查等。

（四）治疗要点

小细胞肺癌的治疗原则：以化学药物治疗（简称化疗）为主，辅以手术和（或）放射治疗（简称放疗）。非小细胞肺癌的治疗原则：早期以手术治疗为主；晚期病变局部可切除者，采取辅助性化疗加手术治疗加放疗；病变局部不可切除者，采取化疗与放疗联合治疗；远处转移，以姑息治疗为主。

1．手术治疗　根据病情选择肺叶切除、肺段切除或楔形切除，扩大手术治疗适应证、缩小手术切除范围和气管隆突成形术是当今肺癌治疗的新进展。

2．化学药物治疗　小细胞肺癌首选及主要的治疗方法是联合化疗，采用联合化疗后可明显延长患者的生存期。常用化疗药物有依托泊苷（VP－16）、顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、环磷酰胺（CTX）、阿霉素（ADM）、长春新碱（VCR）、异环磷酰胺（IFU）、去甲长春碱（NVB）、吉西他滨（GEM）、紫杉醇（TXL）、丝裂霉素（MMC）、长春地辛（VDS）等。

3．放射治疗　放射线对癌细胞有杀伤作用，放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌；放疗对控制骨转移性疼痛、脊髓压迫、上腔静脉阻塞综合征、支气管阻塞及脑转移引起的症状有较好的疗效。放疗分为根治性和姑息性两种：根治性用于病灶局限、因解剖原因不便手术或患者不愿意手术者；姑息性放疗的目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。对全身情况太差，有严重心、肺、肝、肾功能不全者应列为禁忌。

4．生物反应调节剂（BRM）治疗　BRM是辅助治疗方法，它能增强机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。

5．其他疗法　包括对症治疗、中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗、经纤支镜电刀切割癌体或行激光治疗等。这些疗法对缓解患者的症状和控制肿瘤的发展有较好效果。

三、主要护理问题

1．恐惧　与肺癌的确诊、预感到机体功能逐渐丧失和死亡威胁有关。

2．气体交换受损　与肺组织破坏、胸水所致的气体交换面积减少有关。

3．疼痛　与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关。

4．营养失调（低于机体需要量）　与肿瘤代谢消耗增加、治疗引起厌食、恶心、呕吐、摄入量不足有关。

5．有皮肤完整性受损的危险　与接受放疗损伤皮肤组织或长期卧床导致局部血液循环障碍及恶病质有关。

6．预感性悲哀（患者／家属）　与疾病晚期、对癌症治疗丧失信心有关。

7．潜在并发症　化疗药物毒性反应等。

四、护理措施

1．一般护理　①提供温馨、安全、舒适的环境，保持环境清洁、安静，采取舒适的体位，保证充分的休息，避免病情加重。②阐明营养对病情康复的重要性，提供清洁、舒适、愉快的进餐环境，根据患者的口味、饮食习惯选择合适的食物，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，经常变化食物的花色品种，以促进食欲。病情危重者应采取鼻饲或胃肠外营养，必要时输全血、血浆、白蛋白或脂肪乳剂、复方氨基酸等，以增强患者的抗病能力。注意补充足够的水分，防止水、电解质、酸碱平衡紊乱。

2．心理护理　关爱患者，以减轻患者的过度紧张和焦虑，从而减轻疼痛。了解患者的心理状态、患者对诊断及治疗的理解情况，让患者充分宣泄自己的情绪，诉说内心的痛苦，通过语言和非语言方式给予安慰，同时正确引导患者认识癌症。对心理承受能力差的患者，要适当隐瞒病情，指导家属协同采取保护性措施，以防患者精神崩溃，影响治疗。

3．疼痛护理　评估疼痛的程度、加重或减轻疼痛的因素及各种止痛方法的效果。采取减轻疼痛的措施，如安置舒适的体位，保证休息和睡眠，指导深呼吸和放松疗法，以利于减轻疼痛。遵医嘱按三阶梯止痛方案给药，以有效控制疼痛，指导使用自控镇痛泵（PCA）的方法，辅以按摩、针灸、电刺激或局部冷敷等物理疗法，以降低疼痛的敏感性。

4．放疗护理　①局部皮肤反应的护理：放射治疗后局部皮肤可出现红斑、表皮脱屑、色素沉着等反应，应注意局部皮肤的保。具体做法是：不擦去皮肤照射部位的标志，保持照射部位皮肤清洁干燥，不贴胶布，不涂抹凡士林、红汞、乙醇或碘酊等药物，不用肥皂擦洗；患者宜穿宽松柔软衣服，防止摩擦，局部避免搔抓、避免阳光照射或冷热刺激；皮肤出现干性脱皮，切勿用手撕剥，可涂少量鱼肝油软膏；出现湿性反应时，采用暴露疗法，局部可涂抗生素软膏，避免合并感染。②全身反应的护理：放疗后患者可出现乏力、恶心、食欲减退、失眠、白细胞下降等反应。照射前不宜进食，照射后卧床休息30min，进清淡易消化饮食，多饮水，注意观察血常规检查变化，每1～2周做血常规检查1次。注意接受照射的器官的反应，如出现吞咽不适、疼痛，提示发生放射性食管炎，宜进半流或流质饮食，饭后喝水以冲洗食管，保持口腔清洁；发生放射性肺炎时，患者出现发热、咳嗽、呼吸急促和胸痛等，暂停放疗，适当用药，让患者卧床休息，注意保暖，必要时吸氧。

5．化疗护理　①保护静脉：化疗药物常可引起静脉炎，如发生渗漏，极易引起局部皮肤疼痛、水疱及坏死，要合理选择静脉，保证静脉通畅，防止药液外渗。②骨髓抑制反应的护理：当白细胞计数降至1×10⁹／L时，遵医嘱输入白细胞，使用抗生素以预防感染，并做好保护性的消毒隔离措施。血小板严重减少者注意观察出血情况，必要时遵医嘱输注血小板。③胃肠反应的护理：多饮水以利于毒素排泄，合理使用镇吐剂减轻胃肠道反应，少量多餐，给予易消化、刺激性小、维生素含量丰富的饮食，化疗前后2h避免进食，可有效地减轻胃肠道反应。④口腔黏膜刺激的护理：化疗后患者唾液腺分泌减少，常出现口干、口腔内pH值下降，致牙周病和口腔真菌感染，应避免口腔黏膜损伤，忌食刺激性强或坚硬的食物，用软牙刷刷牙，保持口腔卫生，餐后、睡前漱口，根据感染性质选用漱口液，口腔溃疡疼痛时，进食前用表面麻醉剂镇痛。⑤自我形象紊乱的护理：脱发、皮疹、色素沉着和甲床变形等自我形象改变，应做好解释和安慰工作，告诉患者化疗结束后头发可再生，其他皮肤外形的变化可消失，以解除其思想顾虑，治疗期间指导采用假发、帽子、头巾等改变外观。

6．病情观察　注意观察生命体征的变化，观察有无肿瘤进展和转移的征象，观察药物的疗效及不良反应，定期做血常规检查。其他毒性反应的护理：肢体麻木、腱反射消失、肢体功能障碍等神经毒性症状的护理；出血性膀胱炎、高尿酸血症、肝肾功能损害、心脏毒性反应等的护理；及时通知医师给予相应处理。

五、健康教育

1．疾病知识指导　提供有关医院和社区保健信息，宣传吸烟、被动吸烟对机体的危害，提倡不吸烟或戒烟，禁止在公共场所吸烟；宣传防治慢性肺部疾病对肺癌防治的积极意义。肺癌高危人群，如40岁以上吸烟的男性，需定期进行胸部X线检查，尤其对反复呼吸道感染、久咳不愈、咯血、痰者要提高警惕，以早期发现肿瘤，早期治疗。

2．生活指导　指导患者合理安排休息，避免劳累和较重体力活动，阐明增加营养与促进健康的关系，饮食中应注意动物、植物蛋白质合理搭配，解释氨基酸的平衡有助于抑制肿瘤的发展，锌和镁对癌细胞有直接抑制作用，维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤，指出饮食中应增加维生素A和β胡萝卜素的摄取。

3．心理指导　做好患者及家属的心理护理，使患者尽快脱离过激的心理反应，保持较好的精神状态，增强治疗疾病的信心。

4．出院指导　督促患者坚持化疗或放射治疗，嘱患者出院后需定期复诊，以及时了解病情变化，有利治疗方案的调整，巩固疗效。若出现呼吸困难、疼痛等症状加重或不缓解时，应及时就诊。