胃血吸虫病并发胃癌

第二节　胃血吸虫病并发胃癌

长江两岸不仅是胃癌高发区，也是血吸虫病的高发区。流行病学资料显示，在我国西北、东北及山东等胃癌高发地区并无血吸虫流行。

胃血吸虫病并发胃癌并非罕见，在血吸虫流行地区时有发生，但文献报道仅有少数病例记载。胃血吸虫病是由于门静脉系统的虫卵通过相应吻合支血管，沉积在胃幽门部或胃体和胃窦部的黏膜下层。根据徐日光报道胃血吸虫病的产生是由于虫卵沉积而引起的病变。血吸虫虫卵在宿主体内，既能停留于胃组织内发育成长，也可在胃幽门部、胃体或胃底贲门部发育而产生异位性寄生现象，但在临床上观察发现幽门部位居多，而发生于其他部位较少。一般认为血吸虫进入人体后，成虫卵所引起的病变主要在肝脏和大肠。如果病变在其他部位发生（如肺、颅内、胃、阑尾、胆囊和卵巢等器官），则应称为异位性血吸虫病。

胃血吸虫病是指日本血吸虫卵沉积在胃壁引起各种损害的病理变化。周希勋报道79例胃血吸虫病手术切除胃标本79份，其中并发胃癌42例、胃溃疡27例、慢性胃炎10例。胃血吸虫病并发胃癌42例中，溃疡癌变9例（21.5％）、蕈伞型4例（9.5％）、溃疡型25例（59.5％）及浸润性4例（9.5％）。

流行病学研究表明，血吸虫病史患者死于胃癌的相对危险性明显增加，对不同特征亚组分析也显示血吸虫病与胃癌的联系始终存在，以血吸虫病确诊年限计算血吸虫感染的累积暴露，暴露时间越长，则相对危险性越大。蒋国雄等对江苏省昆山1984～1986年死亡的554例胃癌病例中的397例进行1∶1配对病例－对照研究（包括男性274对、女性123对），并以血吸虫病确诊年限计算血吸虫感染的累积暴露（0年、＜10年、10～19年、20～29年、＞30年），发现血吸虫病并发胃癌组与对照组相比，不同暴露等级的OR呈剂量反应关系。证实血吸虫感染时间越长，并发胃癌的比例越大（＝7.882，P＜0.01）。

一、临床病理特点

血吸虫尾蚴侵入人体后，由于血流动力学原理，虫卵多沉积在肝和结肠；由于门静脉无瓣膜和虫卵本身的重量，在严重感染的病例，门静脉内的大量血吸虫卵可沿着胃幽门静脉和胃冠状静脉逆血流入胃。

病理组织学研究证实，胃血吸虫病的虫卵沉积在幽门区者最多，其次是胃体小弯侧的黏膜或黏膜下层。因胃幽门静脉与门静脉的连接处在门静脉近端与肠系膜下静脉连续，故肠系膜下静脉中的虫卵当肝内门静脉阻塞时，逆流入胃幽门静脉而沉积在胃幽门区域的机会相对较多。而胃冠状静脉是沿胃小弯自左向右至幽门后汇流入门静脉，故门静脉内的虫卵亦可逆流入胃冠状静脉沉积于幽门区域及胃小弯。此外，Mackie和Wortn等认为血吸虫的童虫也可穿破血管进入胃组织。

胃血吸虫病的虫卵沉积在胃幽门和小弯的黏膜和黏膜下层，部分病例虫卵数量多者肌层亦有虫卵沉积。这些虫卵均可引起慢性炎症性肉芽组织反应，主要是不同程度的淋巴浆细胞反应，大多数病例中虫卵尚可致局部黏膜坏死，也可引起黏膜腺体增生及纤维肉芽组织增生，而使胃窦部、幽门管黏膜粗糙，皱襞消失，胃壁增厚、变硬，如有癌瘤的浸润或块样瘢痕则可引起患者不同程度的幽门梗阻症状。

胃血吸虫病因虫卵沉积于胃的某一部分组织内黏膜引起慢性炎症，长期没有得到及时的诊断和合理治疗，慢性刺激加之局部血循环障碍，致使营养不良，经过若干时间后形成了胃溃疡，使病变逐渐加剧，引起胃壁黏膜的破坏或增殖性改变。显微镜下可观察到胃黏膜层有腺体增生，排列参差不齐，腺体大小不一，细胞核大、深染，并可见钙化和未钙化的虫卵沉积，有时呈堆积状，有时呈零星状分布，并可见癌细胞。这也是胃血吸虫病并发胃癌的有力证据。

综上所述，血吸虫卵在胃壁的持续存在，可能是诱发胃癌的因素之一。

二、胃血吸虫病并发胃癌的诊断

胃血吸虫病在诊断上颇为困难，往往在临床上误诊为单纯性胃癌或胃溃疡病，或因急性上消化道大出血和急性胃穿孔或幽门梗阻等，于手术后经病理检查才得到明确诊断。X线钡餐造影只能显示病变部位，难以确定其性质。胃镜检查和黏膜活检病理组织学检查是诊断本病的重要方法。由于常规活检所取得的胃黏膜组织有限，有时难以确诊，因此主张采用胃黏膜多取和深取的方法，以提高阳性检查率。如果胃镜检查仍不能确诊，则有赖于手术切除标本的病理组织学检查。赵亮等报道武汉大学人民医院消化内科从1976年1月～2000年12月发现胃巨大溃疡4986例，并对包括具有特殊病因的胃巨大溃疡患者59例进行回顾性分析，结果发现胃巨大溃疡（giant gastric ulcer）的特殊病因分别是胃嗜酸性肉芽肿32例、胃类癌8例、胃血吸虫病8例、胃Crohn病5例、淋巴瘤4例及胃型Behcet病2例，并有10例误诊为胃癌。他们认为，具有特殊病因的胃巨大溃疡发病机制可分为：①胃非上皮来源肿瘤；②胃嗜酸性肉芽肿；③胃血管病变如胃型Behcet病。

三、并发症

1.并发胃癌大出血　因胃血吸虫病癌变后常可形成癌性溃疡，在癌性溃疡的底部血管被侵蚀发生了破坏而引起大出血。出血部位以胃窦部和幽门部比较多见。出血主要来源于胃左动脉和胃右动脉分支，因此出血量较大，而自行停止出血的机会极少，往往需要通过外科手术才能达到止血目的。

2.并发胃癌急性穿孔　穿孔是癌性溃疡向胃壁深层浸润发展的结果，也是血吸虫卵沉着于胃黏膜而致局部组织破坏的结果。穿孔后胃内大量液体流入腹腔，引起弥漫性腹膜炎。

3.并发幽门梗阻　本病常因局部组织破坏较大，病变周围水肿或因组织发生增殖性改变，形成肉芽肿而引起幽门管狭窄，致使部分性或完全性梗阻。

4.其他并发症　胃血吸虫病卵在胃壁组织沉着后，可逐渐形成虫卵性结节和嗜酸性脓肿。随着毛蚴的死亡，局部坏死组织吸收，周围组织发生增殖性改变，从而形成了肉芽肿或息肉样改变。

四、胃血吸虫病并发胃癌的治疗

（1）一旦确诊胃血吸虫病并发胃癌，应注意是否并发肝硬化门静脉高压，了解肝功能情况、凝血功能、血小板计数、白细胞计数等，并在围手术期妥善处理。

（2）确诊本病后，应及早施行标准或扩大根治性切除术和淋巴结清扫。

（3）术后除辅助免疫化疗和中医中药治疗外，还应在术后3个月开始血吸虫病的病原治疗，以巩固远期疗效。

（宋华羽）

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