小肠黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤

第二节　小肠黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤

黏膜相关淋巴样组织（mucosa－associated lymphoid tissue，MALT）是存在于胃肠道等各种脏器的黏膜内淋巴组织，而所谓的MALT淋巴瘤系指发生于上述MALT内的肿瘤。过去曾被称为良性淋巴组织样增生（benign lymphoid hyperplasia，BLH）和反应性淋巴网状细胞过度增生（reactive lymphoreticular hyperplasia，RLH）的绝大多数均属于MATL淋巴瘤。

小肠MALT淋巴瘤（MALT lymphoma of small intestine）系指发生于小肠MALT内的肿瘤，来源于小肠黏膜固有层后天形成的淋巴组织。按照WHO分类和REAL（revised European－American Lymphoma）分类（表33－5），小肠和胃MALT淋巴瘤均属于边缘区域B细胞淋巴瘤（marginal zone B－cell lymphoma）。弥漫性大细胞B淋巴瘤是小肠MALT淋巴瘤最常见的组织学类型（30％～39％），而低度恶性的MALT淋巴瘤仅占（6％～22％），低于胃MALT淋巴瘤的比例。

国内外一致认为，内镜直视及其活检组织病理学检查是诊断胃肠MALT淋巴瘤最可靠的方法，已发现符合低度恶性标准的幽门螺杆菌相关性胃肠MALT淋巴瘤在内镜下常表现为胃肠表浅多发性糜烂和（或）溃疡，而高度恶性的胃肠原发性淋巴瘤形态上多为溃疡浸润型或巨块型。但即使是低度恶性的胃MALT淋巴瘤，局部淋巴结累积问题亦应予以高度重视。胃肠MALT淋巴瘤的形态特征依次是结节性胃黏膜、多发性溃疡和糜烂、表浅凹陷、肥厚增生性黏膜皱襞、黏膜下肿块及其他表现。胃肠MALT淋巴瘤可同时存在上述形态的病变，许多病例表现为不规则多发性浅溃疡及糜烂。表浅凹陷病变则呈浅而不规则，需要与早期Ⅱc型胃癌相鉴别。胃肠MALT淋巴瘤中，更表浅凹陷病变在内镜下的特征则为斑点状局灶萎缩性改变。

表33－5　REAL病理分类与临床特征

免疫病理学证明小肠MALT淋巴瘤主要发生于位于集合淋巴结及阑尾中滤泡边缘带的未成熟B细胞。多发生于50～60岁，男女性之比为1.5∶1～2.0∶1。好发于回肠（40％），十二指肠最少见（10％～15％）。

一、病理组织学诊断标准

Isaacson提出MALT淋巴瘤的病理组织学诊断依据：①边缘带（中心细胞样）细胞或单核细胞样细胞增生并浸润上皮（LEL）；②反应性淋巴滤胞伴有或不伴有肿瘤结节；③肿瘤性或非肿瘤性浆细胞增生。目前多数学者认为，胃MATL淋巴瘤诊断可参考如下组织学标准：①类似小胚胎细胞、核中间变细，有时呈单核B细胞样，伴有丰富胞质的淋巴瘤细胞增殖；②肿瘤增殖灶内有萎缩或过形成的淋巴滤泡，尤其残存较薄的外套内层；③淋巴瘤细胞浸润并破坏黏膜及腺上皮。

二、免疫增殖性小肠病

免疫增殖性小肠病（immunoproliferative small intestinal disease，IPSID）在地中海及中近东地区高发，亚洲罕见，又称为地中海性淋巴瘤（Mediterranean lymphoma），常与胃肠道感染有关。基本病理表现与MALT淋巴瘤相仿，目前被认为是MALT淋巴瘤的一个特殊类型。浆细胞比例更高，好发于十二指肠和空肠近段，病变范围广泛。临床上常表现为吸收不良及蛋白漏出性胃肠病，组织学上认为是MALT淋巴瘤的亚型。

治疗多选择外科治疗，并联合化疗。最近文献报道IPSID和MALT淋巴瘤应用根除幽门螺杆菌疗法治疗，部分病例有效。

关于MALT淋巴瘤的恶性程度，目前尚不清楚的问题很多，如临床病理学的疑点不少，临床尚未确立有效的治疗方案。目前有的学者认为，MALT淋巴瘤是胃黏膜受到幽门螺杆菌感染等外界刺激，后天性引起黏膜的淋巴组织增生，继而特异性抗原T细胞产生细胞因子，刺激B细胞而发生肿瘤。有人报道MALT淋巴瘤细胞“有寻家”（homing）的特性，离开胃后再返回胃增加恶性程度，很少发生远处转移而长时间停留胃及胃周围区域淋巴结，治疗效果较好。

最近有的学者建议一旦发现MALT淋巴瘤，尤其是Ⅰ、Ⅱ期病变，应首先试用幽门螺杆菌除菌疗法7～10d，有70％～80％的病例可以发生逆转，无效的病例则选择外科治疗。具体的幽门螺杆菌除菌疗法是兰索拉唑（lansoprazole）60mg 3次口服，阿莫西林1500mg分2次口服，阿奇霉素（clarithromycin）400mg分2次口服。

三、肠病相关T细胞淋巴瘤

肠病相关T细胞淋巴瘤（enteropathy－associated T－cell lymphoma，EATCL）少见，约半数患者伴有麦胶性肠病或乳糜泻。持续的α麦胶蛋白抗原刺激可能导致T细胞恶性变，据认为14％的麦胶性肠病可并发小肠淋巴瘤。高发年龄为50～60岁，男女性之比相近。病灶多发，好发于空肠，在小肠内形成环形溃疡或黏膜增厚，呈多发性肿块。

四、多发性淋巴瘤样息肉病

多发性淋巴瘤样息肉病（multiple lymphomatous polyposis，MLP）很少见，占胃肠道淋巴瘤的3％～9％，多发生于男性，好发年龄为50～60岁，表现为胃肠道内大量息肉，从2mm至数厘米，可累及整个胃肠道，其中间有正常黏膜存在。