放射性肠瘘

第七节　放射性肠瘘

放疗后有2％～5％的患者会发生慢性放射性肠炎，部分患者在此基础上出现放射性肠瘘。放射性肠瘘是指在放疗后出现放射性肠炎的病理生理基础上，肠壁出现溃疡、穿孔，肠道与体腔或其他器官相通而出现的一系列症状和体征，为放射性肠道损伤的严重表现之一。

一、放射性肠道损伤的相关因素

（1）直肠、回肠位置相对固定，两者均与盆腔脏器紧邻，距放疗高剂量区最近，因此易于受到损伤。

（2）肠道正常组织对射线的耐受性较之肿瘤组织相对为差，创伤或腹部手术后粘连、化疗药物的作用均能增加细胞对射线损伤的敏感性。

（3）研究发现，放疗对肠道的影响程度与照射剂量和方法有直接关系。直肠和小肠的放射敏感性较低，直肠在照射55～80Gy后可见到损伤，而小肠和结肠在照射45～65Gy后即可产生损伤。

（4）放射性肠瘘属放疗后的远期并发症，发现中晚期反应一般较早期反应更为重要，因为是不可逆的，有时甚至是致命的。因此，正确选择放疗方法，加强对正常组织的防护，控制正常组织受量，实施剂量个体化原则是减少远期放射性肠道损伤的重要措施。及时、合理治疗放射性肠炎是防止肠瘘发生的重要手段。

二、临床表现及诊断

放射性肠瘘一般发生在放疗后半年至2年，属放疗后的远期效应。在出现肠瘘前一般均有里急后重、腹泻、便血、肛门坠痛、排便困难等放射性肠炎表现，部分病例同时伴有放射性膀胱炎表现。肠瘘发生后出现阴道排粪便、尿液中混有肠内容物，以及急性盆腔炎、膀胱炎表现，肠穿孔者出现急性腹膜炎表现。一般通过肛门指诊、直肠阴道双合诊以及术中探查可帮助确诊并了解瘘口大小及部位，必要时应行全消化道造影或肠镜检查。肠镜检查及活组织病理检查有助于与放射性直肠癌的鉴别诊断。少数病例有复杂性肠瘘，应行全消化道造影或结肠镜检查明确诊断。既往有放疗史而出现急腹症者应考虑有肠穿孔的危险。

三、外科治疗

放射性肠瘘发生后，由于局部肠管的病理损害极为严重，瘘口难以自愈而不得不考虑外科干预。

1.直肠阴道瘘　由于瘘口位置深在，大多数在肛提肌水平及以下，加之周围组织受放射损伤，病变部位粘连严重，有人将其形容为“板状粘连”或“冰冻骨盆”。因此，进行瘘口切除修复肠道十分困难，勉强进行修复一般难以成功。

2.小肠瘘　由于其相对游离，若局部粘连较轻，瘘口部位病变肠管切除再吻合是最理想的手术方式。对粘连严重的，也可考虑作瘘口附近肠道旷置，瘘口远近端肠道重建，恢复肠道连续性。短路吻合术虽然有某些弊病，但在十分困难的情况下其优点明显多于肠管切除吻合术。

3.复杂性肠瘘　应进行全面检查，制订合理的手术方案，避免不必要的二次手术。放射性直肠瘘由于肛提肌的损害，外科手术一般采用近端结肠造口使粪便转流。在多数情况下，结肠造口可能成为本病唯一可行的外科治疗手段。而在肛提肌以上发生的肠瘘，只要情况允许，应尽可能做瘘口切除Ⅰ期肠吻合。肠吻合时需注意选择受放射损伤较轻的肠管做吻合，以减少吻合口缺血的可能，从而降低再出现吻合口瘘的概率。放射性肠瘘在围手术期应注意做好全身支持治疗，为手术及术后恢复和降低并发症创造良好条件。

4.笔者经验　放射性直肠瘘治疗一般采用近端结肠造口或捷径手术，使粪便转流。对小肠瘘尽可能做瘘口切除Ⅰ期肠吻合，及时、合理治疗放射性肠炎是防止肠瘘发生的重要手段。

（饶华民）

参考文献

1.李宁.放射性肠炎.中国实用外科杂志，2001，21（12）：712～714

2.太田裕之，饭沼元，牛尾恭辅，他.4型大肠癌と胃癌鉴别を要する疾患－放射性肠炎との鉴别.胃と肠，2002，37：193～198

3.牛尾恭辅，石川勉，宫川国久，他.放射线性肠炎.胃と肠，1997，32：505～509

4.佐贺恒夫，韩少良.癌症放射免疫治疗.日本医学介绍，2001，22（4）：177～179

5.Ben－Jsef E，Han S，Tobi M，et al.Intrarectal application of amifostine for the prevention of radiation－induced rectal injury.Semin Radiat Oncol，2002，12（supp 1）：81～85

6.Castro EB，Rosen PP，Quan SHQ.Carcinoma of large intestine in patients irradiated for carcinoma of cervix and uterus.Cancer，1973，31：45～52

7.Cho E，Kawamura T，Ogawa M，et al.Radiation enterocolitis.Stomach Intestine（Tokyo），2005，40（4）：647～651

8.Galland RB，Spencer J.Natural history and surgical management of radiation enteritis.Br J Surg，1987，74：742～747

9.Girvet M，Carlson GL，Anderson I，et al.Intestinal failure after surgery for complicated radiation enteritis.Ann R Coil Surg Engl，2000，82（3）：198～201

10.Kochhar R，Sriram PV，Sharma SC，et al.Natural history of late radiation proctosigmoiditis treated with topical sucralfate suspension.Dig Dis Sci，1999，44：973～978

11.Mann WJ.Surgical management of radiation enteropathy.Surg Clin North Am，1991，71：977～990

12.Meissner K.Late radiogenic small bowel damage：guidelines for the general surgeon.Dig Surg，1999，164（3）：169～174

13.Nyam DC，Pemberton JH.Management of iatrogenic rectourethral fistula.Dis Colon Rectum，1999，42（8）：994～999

14.Pikarsky AJ，Belin B，Efron J，et al.Complications following formalin installation in the treatment of radiation induced proctitis.Int J Colorectal Dis，2000，15（2）：96～99

15.Regimbeau JM，Panis Y，Gouzi JL，et al.Operative and long term results after surgery for chronic radiation enteritis.Am J Surg，2001，182（3）：237～242

16.Scolapio JS，Ukleja A，Burnes JU，et al.Outcome of patients with radiation enteritis treated with home parenter－al nutrition.Am J Gastroentrol，2002，97（3）：662～666

17.Sternber SS，Anotioli DA，Carter D，et al.Diagnostic surgical pathology.3rd ed.Philadelphia：Lippincott Williams ＆Wilkins，1999.1392～1393