放射性烧伤

放射性烧伤是指皮肤接受各类型放射源和β、γ、X线等一次性大剂量照射或短时间内多次累积剂量照射而引起的急性放射性损伤。当累积剂量达125～180Gy时应注意皮肤损害的发生，其损伤程度与放射线的种类、照射剂量、照射间隔时间、机体和皮肤对放射线的敏感性，以及是否受到紫外线、红外线、碘、硝酸银等物理化学因素刺激有关。平时放射烧伤多见于接受各种放射治疗的患者及少数接触放射线工作未注意防护的医务工作者。

（一）放射性烧伤的特点

1．皮肤放射性损伤是由电离辐射作用引起的。电离辐射作用主要影响细胞蛋白质、氨基酸、DNA及RNA的结构和功能，使细胞代谢和再生发生障碍，组织细胞退行性变，不能进行正常分裂。还可以使局部小血管壁退化，发生炎症，管腔栓塞变窄，局部组织缺血、营养不良，导致放射性烧伤创面或溃疡不易愈合。

2．电离辐射可导致细胞染色体的部分或完全断裂，发生染色体（或单体）畸变，诱发正常细胞突变或异常分裂，使放射性烧伤后期癌变发生率提高。

3．放射性烧伤导致组织变性和坏死是渐进性的，常经历潜伏期后才表现典型的病变。照射局部一般经历早期反应期、假愈期后才进入症状明显期。发生坏死后，多形成溃疡。

4．可发生全身性放射反应，甚至放射病。

（二）放射性烧伤临床分期

1．早期反应期（初期）　受照射时局部无不适感，照射后1～2d内，受照射皮肤出现暂时性红斑、水疱，伴有瘙痒、麻木或灼热感，严重者可出现头痛、倦怠、恶心和呕吐等急性放射病早期反应症状。持续数小时或数天后症状消退，进入假愈期。

2．假愈期　局部和全身症状消失。此期长短与照射剂量有关，剂量小者一般约为2周，剂量大时可缩短到3～5d，或直接从早期反应期进入症状明显期。

3．症状明显期（极期）　红斑、水疱和全身反应症状再次出现并加重。

4．恢复期　损伤皮肤恢复痊愈；或转为慢性病变（又称晚期反应期），局部形成经久不愈的创口或溃疡。

（三）放射性烧伤创面严重程度分类

1．Ⅰ度-脱毛反应　毛囊、汗腺、皮脂腺等附件受损，表现为暂时性的毛发脱落、皮肤萎缩、少汗。毛发脱落一般从受照射后第2周开始，到第3周末结束。若6个月内未长出毛发，则为永久性毛发脱落。

2．Ⅱ度-红斑反应　表皮和真皮水肿，基底细胞呈多核、多形性及空泡性变化。此度损伤有明显的临床分期。照射后几小时，局部即有瘙痒、疼痛、烧灼感及轻微水肿，并出现界线清楚的充血性红斑，症状于5～7d消失，而后进入假愈期，持续3周左右。症状明显期持续出现界线清楚的红斑，伴毛发脱落。照射部位愈合后有脱屑、色素沉着、皮肤干燥和毛发脱落。

3．Ⅲ度-水疱反应　早期反应与Ⅱ度相似，但出现早且重。表皮及真皮高度水肿，基底细胞退化、坏死。假愈期一般不超过2周。此后出现持续的红斑，局部肿胀、瘙痒、剧痛，并有严重烧灼感，皮肤感受性降低。数日后红斑处出现水疱，逐渐融合成大水疱，其周围有色素沉着。水疱溃破后形成创面。照射后2周左右可发生脱毛，汗腺及皮脂腺发生变性和萎缩。如伤及指（趾）甲，光泽消失，外形粗糙，并有裂纹。经1～3个月，进入恢复期，部分皮肤创面愈合后留有瘢痕。再生的皮肤菲薄、干燥而缺乏弹性，常呈现色素沉着和毛细血管扩张。如创面继发感染，则不易愈合。

4．Ⅳ度-溃疡反应　表皮、真皮坏死脱落。照射后局部迅速出现烧灼感或麻木感、疼痛、肿胀和早期红斑。假愈期一般不超过2～4d。进入症状明显期时，再现红斑，很快形成水疱，组织坏死，出现创面或溃疡。溃疡常呈圆形，周界较清楚，溃疡表面污秽，极少或没有肉芽形成，有的可深达骨骼，难自行愈合。

Ⅲ、Ⅳ度局部皮肤放射性烧伤后，多伴有全身症状，其中包括放射损伤的全身反应（特别是大面积以至全身照射者）和局部烧伤病变引起的全身反应。局部的病变可转为慢性放射性损伤。

（四）放射性烧伤的治疗

1．尽快脱离放射源，清除放射性沾染；避免再次照射；保护损伤部位，防止外伤和紫外线、红外线、碘、硝酸银等物理化学因素刺激。

2．浅度烧伤无需特殊治疗。可外用无刺激性的抗炎和促进创面愈合的软膏保护；疼痛剧烈时可在软膏中加入普鲁卡因；有水疱时则抽空疱液，行包扎治疗；避免日光曝晒和摩擦损伤。

3．放射性溃疡自愈困难，宜手术清创修复。较浅的放射性溃疡可彻底清除病灶，扩创缝合或植皮。大而深的溃疡则需行扩创皮瓣移植，切除范围可扩大到溃疡周围已发生色素变化的皮肤区，以免残留不健康组织而影响愈合；皮瓣移植以肌皮瓣、轴型皮瓣等血供丰富的皮瓣较好，由于射线对血管有损害，吻合血管的游离皮瓣最好在受照射区以外采取。术中术后溃疡组织送病理检查，以排除组织癌变。

4．局部放射性烧伤伴全身放射病反应，如低热、食欲缺乏、疲乏、贫血，不同程度的白细胞减少甚至免疫功能受抑制，可酌情予以预防感染、加强营养、增强免疫力等相应处理。