第五节 均衡的移动与医疗费用增长
其他条件不变，价格引导竞争市场达到局部均衡或一般均衡。其他任何影响需求或供给的因素变化，均衡点一般会移动。当其他因素变化时，均衡如何移动，这一类的分析就是所谓的比较静态分析，又称为比较静态学。下面，我们利用竞争市场模型，通过考察医疗服务需求与供给影响因素的变化，对医疗费用增长进行初步的和定性的讨论。
一、医疗费用增长的事实
在已经过去的半个多世纪里，世界各国都饱受医疗费用上涨之苦。1990年，与健康有关的支出在美国约为7000亿美元，占国内生产总值（GDP）的12．2％。到90年代末，该数字上升到13000亿美元，占GDP的14．3％，其中，政府支出（老年医疗保险和穷人医疗援助）占47％，患者直接支付17％，私人医疗保险公司支付36％。这3个数据在1965年分别是：25％，42％和25％。
1990年以前，中国的卫生总费用一直在低位运行，变化很小，但从那以后，卫生总费用就开始飞速增长。卫生部公布的《2005年中国卫生统计提要》显示，我国的卫生总费用从1980年的143．2亿元急速上涨到2003年的6623．3亿元，增加了45倍多。从卫生总费用占GDP的比重来看，1990年是4％，1999年达到5．1％（世界卫生组织规定的最低标准是5％），2000年为5．37％（世界平均水平是5．3％）。虽然中国的人均医疗支出还不高（2001年我国人均卫生费用403．6元），但相对于自身的经济发展水平来说，中国的卫生总费用水平并不低，同时，表现出强劲的增长势头。按1989年价格计算，在1989～2001年间，城镇居民收入增长了544％，农村居民收入增长了393％，而同期诊疗费和住院费则分别增长了965％和998％（表1－1）。
表1－1 中国卫生总费用测算数（当年价格）
资料来源：http://www.moh.gov.cn/tjxxzx/index.htm
中国在医疗费用增长的同时，还伴随着一个很特殊的现象，即，实际消费量下降（我们将在第二章讨论这个问题）。这里先来讨论费用增长的一般情形。如果将各种医疗服务（医生服务、医院服务、药品、护理、保健等）笼统地作为一种商品看待，可以粗略地认为它是一个完全竞争的市场，因而可以利用竞争市场模型对医疗费用增长进行描述和分析。
二、医疗保健需求的主要影响因素
（一）购买者数量
主要表现在3个方面：①人口数量增加将导致医疗保健需求增加。②人类平均寿命的延长和人口老龄化，使老年人在人口数量中的分布发生了变化，较多的人进入65岁以上年龄组。老年人容易经常或长期处于疾病之中，看医生和检查次数更多，最终还可能需要老龄保健服务。因此，需求增加。③酒精、烟草和毒品的滥用，可能导致婴儿出生率降低（最终也会改变人口结构），有毒品倾向的家庭增多，则直接增加对医疗保健的需求。
（二）偏好
主要表现在：①消费者对医疗保健的态度会改变需求。例如，电视、电影、杂志和广告可能是影响人们偏好美容手术的重要因素。②医生的治疗方式会影响患者的偏好。为了避免对玩忽职守的诉讼，医生往往会采取防卫性治疗（defensive medicine），或者，为了增加收入而让病人接受超出其实际需要的检查或就诊次数（supplier－induced demand，供给诱导需求）。这种情况在按服务项目收费（fee－for－service）制度下更为严重。据估计，欺诈和滥用行为约占美国医疗保健总开支的10％，1/3的手术是不适当的。
（三）技术进步
技术进步既影响需求也影响供给。①医药科学方面的技术进步可能使人们相信大多数疾病都是可以治愈的，因此，消费者愿意在每个可能的价格下购买更多数量的医疗服务。需求曲线右移。②科学上的重大突破使得以前被认为是绝症的疾病有可能治愈，电脑技术的运用、新的生物技术和药物的进步（例如许多新疫苗和药剂的发现）扩大了可以治疗的疾病的范围（这些技术变化也延长了人的寿命），因而需求增加。例如，青霉素的发现就开辟了一个全新的抗生素市场。
（四）收入
实际收入增加，或仅仅由于通货膨胀导致的名义收入增加，都会引起医疗保健服务的需求曲线向右移动。随着收入增加，当基本需求得到满足以后，人们对舒适的生活和健康长寿的要求越来越高，愿意将所增加的收入中的更大部分用于医疗保健（医疗保健服务是所谓的正常品（normal goods），即收入增加需求即增加的物品或服务）。对发达工业国家的研究表明，医疗需求的收入弹性大约是1，即，人均医疗支出增长与人均收入增长基本同步。对医生服务的收入弹性也比较高，大约是0．75，而医疗需求的价格弹性大约只有0．2，人们对价格上涨并不敏感，因而价格上升医疗总支出也上升。
研究也表明，随着收入的进一步增加，收入弹性和价格弹性倾向于减小，据此可以推断，中国人医疗需求的收入弹性和价格弹性应该大于上面的数字。因此，在推动中国医疗费用增长方面，收入增长所起的作用可能更大一些。
（五）替代品价格
可以替代医疗服务的商品或服务的价格也可以影响需求。例如，许多用脊柱指压法治疗的背部疾病也可以由外科整形医生来治疗。外科整形价格上涨，许多人将会转向脊柱指压治疗法，对脊柱指压治疗法的需求曲线向右移动。
（六）医疗保险
医疗服务需求往往具有不确定性，大病的手术和治疗费高达数十万元甚至上百万元，成本高而使用频率低，利用保险为医疗筹资和分散风险最为适宜。既然是一种自愿交易，医疗保险业务和保单交易，当然是一种Pareto改进，因此，世界各国医疗保险的覆盖范围都在不断扩大。但是，保险不同于一般的商品，购买了医疗保险的病人，因为不必支付卫生保健服务的全部价格，往往就会过度消费。为此，保险政策一般都采取起付线（deductible）和共付（co－payments）比例的方式，让参保人也承担一定数量的损失，与承保人（保险公司或政府）共同负担医疗费用。例如，1000元的起付线和30％的共付比例表示，保险公司只支付超过1000元的费用的70％。
如果消费者购买了医疗保险，由于共同保险的原因，需求曲线移动（转动），从D1变为D2（图1－6）。如果供给不变，均衡点将从E1移动到E2，医疗总费用从小矩形OP1E1Q1面积变为大矩形OP2E2Q2面积，费用上涨。显然，消费者自己负担的共同保险比例越低，需求曲线顺时针转动的角度越大，均衡价格和均衡数量增加越多，总费用增加也就越多。
图1－6 共同保险的医疗保健市场
不仅如此，费用增长的同时，还伴随着经济效率损失。在数量Q2处，生产的边际成本大于消费者的边际利益，减少供给和消费数量是一种Pareto改进（经济福利损失额可以用图中斜纹三角形面积表示）。
这种由于第三方付费导致的医疗费用上涨被称为“第三方支付综合征”。医疗保险降低了消费者的费用意识，他们不再费心控制医疗保健开支，不再投入精力寻找高质、低价的医疗服务。从供给方面来说，这也鼓励了高成本、低收益的医疗技术开发。这些问题，都是目前有关卫生保健制度争论的核心。
三、医疗保健供给的主要影响因素
（一）销售者数量
医疗保健的销售者包括医院、看护所、私人医生、保健组织、药品供应商、脊柱指压治疗者、心理学家和其他医疗提供者。为确保医疗保健的质量和安全，医疗保健行业的每个方面都可能由政府加以控制和管理。例如：必须通过医学院校的鉴定并获得必需的许可证，才能从事医疗行业；药品管理局可能会延缓新药的推广，以及出于其他原因对一些药品进行限制。这些因素都会导致供给减少，供给曲线左移。
（二）投入品价格
工资、薪金和其他诸如失职投诉方面的费用增加，供给会减少，供给曲线左移。技术变化，新增的诊断方法，手术和治疗设备在医疗保健行业中的广泛使用导致医疗成本增加，减少供给。
（三）技术进步
技术进步对供给的影响表现出二重性：一方面，新的生物技术急剧降低了许多药品的生产成本，医学教育和培训极大地提高了医务工作者的生产率。但是，另一方面，这些技术进步也提高了维持健康的成本。①医疗领域中的许多技术变革主要是改善服务质量，这些复杂的高新技术都是非常昂贵的（如器官移植）。②医疗服务在很大程度上是一种劳动密集型和知识密集型的个人服务，医疗技术进步节约劳动的范围非常有限，劳动成本（从外科医生直到门卫的工资率）的上升速度一般高于平均物价上涨速度。根据新古典经济增长模型，人均收入的增长率等于技术进步率，而资本收益率基本保持不变（OECD国家的长期经济统计数据支持这一论断）。因此，只要一个国家的经济持续增长，劳动工资将保持几乎同样的增长。例如，随着医疗照顾和家庭护理业务的发展，西方国家护理人员的工资增长水平明显要快于平均物价增长水平。中国经济发展阶段和产业结构虽然滞后于发达国家，目前的劳动成本相对来说比较低，但只要按照比较优势原则，照目前的速度发展下去，逐步完成产业结构调整和升级，劳动成本必然上升，最终必然推动医疗服务成本上升。总之，医疗服务行业的生产率增长缓慢，远远跟不上需求增长。
四、医疗费用增长的一般情形
我们将上述分析综合在图1－7中。一开始，市场均衡是E1，价格是P1，消费量是Q1。医疗保险、收入增加、人口老龄化和寿命延长以及技术进步导致的疾病治疗范围的扩大增加了医疗服务的需求，需求曲线向右移动到D2。医疗技术进步也增加了医疗服务的供给（供给曲线是边际成本曲线），但供给的增加小于需求的增加，因为医务人员工资率的提高和日益复杂精密的医疗技术增加了成本从而又减少了供给，对供给正负影响的净效应，一般来说还是供给增加，供给曲线从S1右移到S2，价格上升到P2，消费量增加到Q2。显然，医疗总费用从小矩形OP1E1Q1面积变为大矩形OP2E2Q2面积，总费用增加。
图1－7 医疗费用增长
运用新技术的成本增加和熟练医务人员工资的稳定上升，将会继续使供给增加慢于需求增加。特别地，改革开放以来，中国人均GDP一直保持高速增长，随着中国经济市场化的进一步深入，经济还会持续稳定增长，收入增加，需求增加的趋势，锐不可当。因此，在比较长的一段时间内，均衡价格的上升速度，可能会继续高于平均物价上涨速度，医疗费用将继续以高于GDP的速度持续增长。
五、费用问题与费用控制
竞争市场模型对医疗费用增长的描述和分析大致上是对的。医疗费用上涨，应该如何控制（在不影响服务数量和质量的同时，如果费用真的可以控制的话），也可以从中得到很多启示。
医疗费用增长是事实，但不一定就是个“问题”。人们对某一商品支出畸高并不值得令人惊讶，这也许恰恰说明该产业充满了活力。人们在医疗保健上的确花费了很多，但同时也必须注意到，就大多数国家而言，20世纪医疗保健业的成就令人瞩目：根除了许多可怕的疾病（天花、脊髓灰质炎等等）；健康水平的一项主要指标——寿命延长的幅度要大于全部历史时期人类寿命的延长；CT、磁共振（MRI）、核素扫描仪（ECT）、介入疗法、基因抗癌药物，有助于人们免受疾病的折磨，减轻了人们肉体和心灵的痛苦。
对费用问题的看法在很大程度上还取决于人们的思维方式和生活习惯，取决于一个国家或民族的文化传统。有人醉生梦死、放浪形骸，有人吐纳养气、龟息延年。一个可能有点乐观的看法是，随着收入的进一步增长，任何商品需求的收入弹性在经历递增过程以后最终要递减，因此，只要一国经济持续增长，医疗费用不会一直快于GDP的增长。
人们之所以特别关注医疗费用增长，是因为他们认为市场并没有充分发挥其潜能，存在着许多Pareto改进的机会。也就是说，医疗行业可能缺乏效率。特别地，由于各种政策方面的原因，医疗技术进步并不完全是在价格的指导下进行，因而往往并不具备经济效率。
J．P．Newhouse的研究表明，第三方付费（医疗保险）、收入增长和人口老龄化可以解释医疗费用增长的50％，其余50％则由技术进步所致。这一立足于技术解释的理论，可以由各国的统计数据加以佐证。例如，美、英、德等国家，它们的医疗保健筹资制度和医疗提供制度各有不同，但都经历了医疗费用增长，而唯一相同的是，它们都自觉不自觉地采用了昂贵的技术革新。根据这项研究的结论，要想控制医疗费用过快增长，似乎应该从以下两个方面来思考。
首先，改善供给方的行为，使其采用更为节约成本的技术，以及由于缺乏竞争所造成的管理不善和低效率问题。其次，通过改革社会保障制度、完善保险制度和保单设计，改变消费者和付费方的激励机制，通过需求压力矫正供给方过度的质量和技术倾向。1970年代中期，美国政府委托兰德公司所做的一项研究表明，零自付率的家庭在医疗保健上所花的钱要比95％自付率的人高出46％。更为严重的是，在低自付率下，虽然花了更多的钱，但并没有在健康上获得任何实质性的好处。兰德实验结果的一个推论是，如果美国所有的人都愿意采纳高自付率的大病健康保险政策，则健康保险支出可以下降30％左右。
为了降低医疗费用，一些国家在过去的20多年里，做了很多有益的探索和尝试。例如，美国政府对Medicare和Medicaid的费用支付方式进行了改进，而民间则出现了诸如凯萨医疗网（Kaiser Permanent）这类健康维护组织（Health Maintenance Organizations，HMOs）。其中，个人支付固定的年费给私人提供者，每次看医生时再支付少量的费用，而提供者会选择是否将病人送到专家那里去），许多保险公司开始采用“有管理的保健”（managed care），等等。卫生经济学家David Dranove指出，在1990年代早期，一般研究者都预期美国医疗保健的支出将要从1990年GDP的14％上升到2000年GDP的18％以上，但事实上，它停留在14％这个份额。Dranove认为，这主要应归功于有管理的保健，有管理的保健可以为参加私人健康保险的人每年节省大约2000美元。
但是，这些做法对医疗费用和医疗质量的影响到底有多大，利弊如何，一直存在着很大的争议。另外，改革必然牵涉到各种利益集团的利益和政治体制等多方面的因素，因而显得非常复杂。
（孙庆文 田文华 刘保海）
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