任务10 流行性出血热护理
学习目标
●知识要求
1.掌握流行性出血热的实验室检查及临床意义。
2.熟练掌握流行性出血热的临床特征和流行病学特点。
3.掌握流行性出血热的预防和治疗原则。
●能力要求
1.能进行流行性出血热的病情观察，并作出对症护理。
2.能说出“三痛”、“四关”及“五期经过”的正确定义。
3.针对不同病期患者能提供相应的护理。
4.能正确进行流行性出血热预防的健康宣教，科学指导灭鼠防鼠。
任务描述
李某，男，43岁，农民，浙江宁波市鄞州高桥镇人。因不规则发热4d，伴头痛、腰痛、视物模糊来本院就诊，门诊查体：T 39.4℃，P 104次／min，R 18次／min，BP 90／60mmHg，面部及上胸部充血，球结膜水肿，有出血点，腋下及背部有散在针尖大小出血点。查血白细胞总数13.5×109／L，尿中出现蛋白（＋＋＋）。近日同村有类似患者发病，拟诊为流行性出血热收住入院。患者入院目的是担心家人传染，要求消除症状，能尽快回家参加生产劳动。护士小方接待了该患者，请问她应该如何对该患者实施整体护理，使其尽快出院？
过程
一、护理评估
该患者为流行性出血热，应该安置在普通传染病病区，患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
1．健康史及相关因素。详细询问患者本次症状发生及变化情况，4d来诊治及用药情况。有无野外露宿史，周围有无同样发病情况。同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史和预防接种史等。通过询问了解到患者近期内因在承包的果园值班。同村有果农类似发热。既往体健，个人史、家庭史无特殊。本次发病以来曾在当地卫生院输过液体，用过“消炎药”，具体药名不详，治疗效果不佳，未作实验室检查。
2．身体状况。小方为患者测量了生命体征：T 38.6℃，P 112次／min，R 20次／min，BP 85／55mm Hg，发现头面部皮肤潮红，眼结膜充血水肿。
3．心理和社会状况。通过询问发现该患者对疾病无明确认识，只听说这病会传染、要死人，存在恐惧。育有一儿子，正在上学，经济情况一般。正值果林收获季节，希望尽快治好病回家参加生产劳动。
二、护理诊断
1．体温过高。与流行性出血热病毒（EHFV）感染有关。
2．组织灌注量改变。与血管壁损伤造成血浆大量外渗有关。
3．体液过多。与组织水肿和血管通透性增加及肾脏损害有关。
4．皮肤完整性受损。与血管壁损伤造成皮肤出血有关。
5．潜在并发症。出血；肾功能不全；电解质紊乱；酸中毒。
6．焦虑。与发热不退、隔离治疗、害怕疾病预后不好有关。
三、护理目标
1．患者顺利渡过“五期”，不出现并发症。
2．患者出院时体温恢复正常、症状消失。
3．患者能正确对待自己的病情，焦虑状况改善。
4．患者和家属了解本病知识，学会防鼠、灭鼠相关知识。
四、护理措施
（一）一般护理
1.休息与饮食。嘱患者卧床休息，病情加重时绝对卧床休息，尽量少搬动。饮食清淡易消化；高热期、低血压休克期宜给予高热量、高维生素饮食，鼓励患者多饮水。少尿期应低钾、低钠并控制摄入水量。多尿期给予半流质和含钾食物，注意口腔卫生。
2.隔离与消毒。由于主要传染源是小型啮齿动物，如鼠类，患者不是主要传染源，患者不需要隔离。重点做好防鼠灭鼠工作。
3.心理护理。进行本病有关知识教育，增强患者及家属的康复信心。密切观察病情变化，及时处理，增强其对医护人员的信任感、安全感。指导家属不要将焦虑、紧张的情绪带给患者。
（二）用药护理
1.治疗原则。本病以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行治疗。坚持“三早一就”，即早发现、早休息、早治疗和就地治疗，针对不同病期用药，把好“四关”，即休克、肾衰、感染、出血关是治疗本病的关键。
2.常用药物。
（1）发热期用药。①抗病毒药物，发热早期可应用利巴韦林，成人1g／d，儿童每天每千克体重15mg，疗程3～5d，或干扰素治疗；②减少渗出治疗药物，给予平衡盐液和葡萄糖盐水1000m l左右，适当给予路丁、维生素C等，后期给予20%甘露醇静脉滴注；③减轻中毒症状，给予地塞米松地塞米松5～10mg或氢化可的松100～200mg静脉滴注；④止血和预防DIC，可用酚磺乙胺（止血敏）、维生素K等。
（2）低血压休克期用药。①早期、快速补充血容量，争取4h内血压稳定，补充血容量时晶体液与胶体液之比以3∶1为宜，晶体液以平衡液为主。胶体液常用右旋糖酐、甘露醇、血浆或白蛋白；②纠正酸中毒，给予5%碳酸氢钠，纠正酸中毒且有扩容作用；③改善微循环，可应用血管活性药物，以扩血管药为主，如多巴胺或山莨菪碱等，也可使用地塞米松静脉滴注。
（3）少尿期用药。①促进利尿，少尿初期用20%甘露醇静脉滴注，以减轻肾间质水肿，也可用硫酸镁和中药大黄导泻；②利尿剂常用呋噻咪，小剂量开始，逐步加大剂量；③酌情使用电解质、碱性药物甚至糖皮质激素；④强心药物，在血容量补足，仍有心率过快，如超过140次／m in，可考虑应用快速洋地黄制剂，如西地兰、毒毛旋花子苷K。
（4）多尿期用药。移行期和早期与少尿期同。后期维持水电解质平衡和防治感染，忌用对肾有毒性的抗菌药物。
（5）并发症治疗用药。①消化道出血，若DIC消耗性低凝血期，宜补充凝血因子和血小板。DIC纤溶亢进期则应用六氨基己酸或对羧基苄氨静滴。肝素类物质增加所致出血，可应用鱼精蛋白或甲苯胺蓝静脉注射。尿毒症所致出血则需透析治疗。②中枢神经系统并发症，出现抽搐时用地西泮（安定）或异戊巴比妥钠静脉注射。脑水肿或颅内高压则应用甘露醇静滴，无尿时应考虑透析治疗。③心力衰竭肺水肿，应停止或控制输液，应用西地兰或毒毛旋花子苷K强心、地西泮镇静，以及扩张血管和利尿药物。
3.注意事项。
（1）药物剂量、补液量、脱水量要因不同患者及不同病期而调整。
（2）密切关注治疗反应和药物副作用，同时必须避免使用具有肾毒性的药物。
（3）做好用药宣教，向患者及家属讲清楚治疗的目的、使用方法、疗程、可能出现的不良反应、注意事项，使之配合治疗与护理。
（三）病情观察与对症护理
1.主要观察内容。本病具有病情变化快、病情危重的特点，及时而准确的病情观察是护理的重点。
（1）密切观察生命体征及意识。注意体温过高或不升；有无脉搏细速或不规则；呼吸频率、节律及幅度的改变；血压变化与外周末梢循环状态；有无嗜睡、昏迷等意识的变化。
（2）充血、渗出和出血表现。头痛、腰痛、眼眶痛即所谓“三痛”，颜面、颈、胸部潮红的表现及其演变，有无呕血、便血、腹水和肺水肿等。
（3）尿变化。尿量及尿的颜色变化，尿蛋白的变化。
（4）水、电解质、酸碱平衡。严格记录24h出入液量，监测电解质、酸碱平衡。
（5）并发症。有无腹胀、恶心、厌食等消化道症状，考虑氮质血症时，要监测血尿素氮、肌酐；有无烦躁、意识障碍，如患者伴头痛、喷射性呕吐、抽搐，应警惕是否为颅内出血；如出现库氏呼吸则提示为酸中毒；若有上述异常应及时报告医生。
2.对症护理。
（1）高热的护理。以物理降温为主，如应用冰袋、冰囊等，忌酒精擦浴，以免刺激皮肤加重充血和出血。禁用强烈退热药，以免大量出汗促进患者提前进入休克期。
（2）体液不足的护理。保证静脉通道.通，遵医嘱及时、足量补液。严密监测体温、呼吸、脉搏、血压，观察尿量变化，严格记录24h出入液量；注意神志、面色改变，四肢温度；及时通报病情变化。
（3）体液过多的护理。遵医嘱给予利尿、导泻、放血或血透治疗，观察疗效。严格记录24h出入液量，严格控制入量，坚持“量出而入”的原则，做到“三控”即控制经口入量、控制静脉入量、控制静脉滴速，及时抽血进行肾功能、电解质检测。
（4）出血的护理。注意有无呕血、便血、咯血；有无剧烈头痛、突然出现的视力模糊；观察血压、脉搏变化，口唇黏膜颜色，注射部位的出血情况，如有报告医生并协助进行处理。
（5）心衰、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的护理。严密观察病情变化，注意有无咳嗽、呼吸费力，口唇发绀。对出现呼吸费力者应及时输氧，如有咯粉红色泡沫样痰者，应给予抗泡沫吸氧，如出现呼吸窘迫综合征，应协助医生给予大量激素和辅助呼吸机治疗。
（四）健康宣教
开展防鼠、灭鼠工作，这是预防本病的关键措施。不在草堆、草丛中躺卧，不在野外露宿。确需野外住宿时，要搭高脚棚，睡高铺。应用药物、机械等方法灭鼠。防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物，动物实验时防止被鼠咬伤。
对患者和家属进行疾病的发生、预后及康复等的知识教育，防止患者出现焦虑。如告知人与人之间一般不会造成传播，若能顺利渡过各病期，较少留有后遗症。由于肾功能的完全恢复需要较长时间，出院后虽各种症状已经消失，但仍需继续休息，加强营养，并定期复查肾功能，以了解其恢复情况。
我国研制的沙鼠肾细胞疫苗（Ⅰ型汉滩病毒）和地鼠肾细胞疫苗（Ⅱ型汉城病毒）每次1m l，共注射3次（间隔时间见说明书），保护率达88%～94%。一年后应加强注射一针。
背景知识
流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病，又称肾综合征出血热（hemorrhagic fever w ith renal syndrome，HFRS）。是以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病，临床上以发热、出血倾向及肾脏损害为主要特征。
一、病因
流行性出血热病毒（EHFV）属布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为负性单链RNA病毒，直径为78～210nm。根据血清学检查，汉坦病毒至少有20个以上血清型。我国流行的主要是Ⅰ型汉滩病毒（野鼠型）；Ⅱ型汉城病毒（家鼠型）。病毒对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感，对紫外线、碘酒和酒精等消毒剂亦敏感；不耐热、不耐酸，高于37℃和pH 5.0以下易灭活；56℃时30min和100℃时1min可灭活。
二、发病机制与病理
1．发病机制。本病毒抗原可在人体全身器官的血管内皮细胞广泛分布，与血小板、内皮细胞和单核细胞表面表达的受体β3整合素相结合，然后进入细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释放进入血引起病毒血症。其损害细胞和器官的机制与病毒直接作用、免疫作用及各种细胞因子和炎症介质的作用等因素有关。
2．病理。原发性休克发生的原因主要是血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织，使血容量下降。血液浓缩，黏稠度升高和DIC的发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。血管壁的损伤，血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加和DIC所致的凝血机制异常是导致出血的主要原因。肾血流不足，肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死，肾素、血管紧张素的激活等是导致急性肾功能衰竭的主要原因。
病理解剖可见血管病变、肾脏病变、心脏病变、脑垂体及其他脏器病变，免疫组织化学检查在多脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。
三、流行病学
（一）传染源
主要是小型啮齿动物，我国已查出53种动物可自然携带本病毒，如黑线姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠等。除啮齿动物外，一些家畜也携带EHFV，包括家猫、家兔、狗、猪等，证明该病毒有多宿主性。
（二）传播途径
1.呼吸道传播。吸入鼠类含有病毒的排泄物尘埃形成的气溶胶而受染。
2.消化道传播。进食被鼠类排泄物直接污染的食物而受到感染。
3.直接接触传播。被带毒动物咬伤或皮肤伤口接触感染性的鼠排泄物而导致感染。
4.母婴传播。孕妇感染本病后，病毒可经胎盘感染胎儿。
5.其他。如螨媒传播等。
（三）人群易感性
人群普遍易感，隐性感染率较低，以青壮年农民和工人发病率高，二次感染发病罕见。
（四）流行特征
1.地区性。汉坦病毒属感染主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。目前世界上31个发病国家和地区中，我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国和芬兰。
2.季节性和周期性。黑线姬鼠传播者以11月至次年1月份为高峰，5～7月为小高峰。家鼠传播者3～5月为高峰，林区姬鼠传播者流行高峰在夏季。本病发病有一定周期性波动，黑线姬鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次较大流行。家鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。
3.人群分布。以男性青壮年农民和工人发病较多，其他人群亦可发病。不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。
四、临床特征
（一）临床分期
潜伏期4～46d，一般为1～2周。典型病例病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。非典型和轻型病例可以呈“越期”现象，重型患者可出现发热期、休克期和少尿期之间重叠。
1.发热期。大多突然畏寒发热，体温在1～2d内可达39～40℃，以稽留热和弛张热多见，一般持续3～7d，出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛。头痛、腰痛及眼眶痛，称为“三痛”。胃肠道症状也较为突出，常有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛及腹泻。重者可有嗜睡、烦躁及谵语等。
颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮红，颜面和眼睑略浮肿，眼结膜充血，球结膜水肿，似酒醉貌。在起病后2～3d软腭充血明显，有多数细小出血点，两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、条索样的淤点或淤斑。重者可发生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情较重，多由DIC所致。
2.低血压休克期。一般发生于起病后4～6d，主要为失血浆性低血容量休克的表现。血压开始下降时四肢尚温暖，若血容量继续下降则表现为脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少。当脑供血不足时可出现烦躁、谵妄。少数顽固性休克患者可出现紫绀，DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭的发生。
3.少尿期。常继低血压休克期而出现，也可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。24h尿量少于400m l为少尿，少于100m l者为无尿。
少尿期一般发生于起病后5～8d，持续时间2～5d。主要表现是尿毒症，酸中毒和水、电解质紊乱。患者厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆并出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。伴有高血容量综合征者，脉搏充实有力，静脉怒张，有进行性高血压及血液稀释等。一些患者表现为皮肤淤斑增加及腔道出血。重者可伴发心衰、肺水肿及脑水肿。
4.多尿期。肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多。多尿期一般出现起病后9～14d，持续时间短者1d，长者可达数月。根据尿量和氮质血症情况可分为移行期、多尿早期、多尿后期。移行期：每日尿量由500m l增加至2000m l，血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）上升，症状加重。多尿早期：每日尿量超过2000m l。氮质血症未见改善，症状仍重。多尿后期：尿量每日超过3000m l，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000～8000m l，少数可达15000m l以上。
5.恢复期。随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至2000m l以下时，即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。一般需经1～3月恢复正常。
（二）临床分型
根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害的严重程度，本病可分为5型。
1.轻型。体温39℃以下，中毒症状轻；血压基本正常；出血现象少；肾损害较轻，尿蛋白在“＋～＋＋”，无明显少尿期。
2.中型。体温在39～40℃，中毒症状较重，有明显出血及少尿期，尿蛋白“＋＋＋”；收缩压低于90mm Hg或脉压差小于26mm Hg。
3.重型。体温≥40℃，全身中毒症状及外渗现象严重，可出现中毒性精神症状；皮肤、黏膜出血现象较重，如皮肤淤斑、腔道出血；肾损严重，少尿期持续5d以内或尿闭2d以内。
4.危重型。在重型基础上出现以下情况之一者，如难治性休克；重要脏器出血；少尿超过5d或尿闭2d以上和尿素氮高于42.84mmol／L；出现心力衰竭、肺水肿；中枢神经系统并发症及严重继发感染。
5.非典型型。发热38℃以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白“±”，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。
五、辅助检查
1．血常规检查。早期白细胞总数正常或偏低，3～4d后即明显增高，可达（15～30）× 109／L，中性粒细胞增多，重型、危重型患者可出现幼稚细胞呈类白血病反应。淋巴细胞在起病4～5d后增多，并出现较多的异型淋巴细胞。
2．尿常规检查。病程第2d可出现尿蛋白，第4～6d尿蛋白常为强阳性。尿中还可有红细胞、管型或膜状物（为大量蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物），故必须强调多次查尿、有助于诊断。
3．血液生化检查。血清尿素氮（BUN）和血肌酐（Cr）在低血压休克期轻、中度增高。少尿期至多尿期达高峰，以后逐渐下降，升高程度及幅度与病情成正比。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙在各期中多数降低，血钾在发热期和休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。
4．凝血功能检查。发热期开始血小板减少，其黏附、凝聚和释放功能降低。若出现弥散性血管内凝血（DIC），血小板常在50×109／L以下，高凝期则凝血时间缩短，消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长。
5．免疫学检查。查特异性抗原常用免疫荧光法或酶联免疫吸附测定（ELISA）法，胶体金法则更为敏感。早期患者的血清及周围血中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞以及尿沉渣细胞均可检出EHF病毒抗原。特异性抗体检查：血清IgM和IgG抗体。IgM 1：20为阳性。IgG1：40为阳性，双份血清抗体滴度上升4倍有诊断价值。
知识拓展
1.流行性出血热病毒（EHFV）基因组及相关性研究。EHFV属于布尼亚病毒科的汉坦病毒，为负性单链RNA病毒。其基因RNA可分为大、中、小三个片段，即L、M、S，其中S基因编码核衣壳蛋白，M基因编码膜蛋白，可分为G1和G2，L基因编码聚合酶。核衣壳蛋白是病毒的主要结构蛋白，它包裹着病毒的各基因片段，G1和G2糖蛋白构成病毒的包膜。
第四军医大学白雪帆教授等人，经过十余年的刻苦攻关，所研究的“汉坦病毒S基因及其编码蛋白的基础与应用”项目，取得了重大成果——在国内外首次发现S基因3’端非编码区对核蛋白的表达有抑制作用；应用多项先进技术在国内外首次确定了汉坦病毒核衣壳蛋白氨基端的主要B细胞线性抗原表位；在国内率先建立了检测抗汉坦病毒IgM和IgG抗体的重组抗原间接ELISA方法；实现了基因分型诊断；为出血热患者的早期诊断和成功抢救创造了条件，为进一步开展新型疫苗的临床试验打下了基础。
2.阿比朵尔类似物有望应用于汉坦病毒和“甲流”病毒感染的早期治疗。武汉大学杨占秋教授领衔的课题组采用新的材料及合成方法，合成出一种新的专利药物——阿比朵尔类似物，实验证明，该药在动物体内和细胞内对汉坦病毒有抗病毒作用，并在动物体内具有抗甲型H1 N1流感病毒等呼吸道病毒的作用。这项研究成果发表于2009年最新一期《中国药理学报》。药代动力学实验结果表明，阿比朵尔类似物口服后可快速吸收并广泛分布至组织中，以肝、肾、脑等组织中药物浓度较高，因此，阿比朵尔类似物有望应用于汉坦病毒和“甲流”病毒感染的早期治疗。
能力训练
王某，男，36岁，农民工，浙江丽水人。因发热伴头痛、腰痛、腹泻5d入院。患者5d前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达40.7℃，伴随食欲减退、乏力、恶心、水样便4～5次／d。当地卫生院就拟诊“肠炎”，予退热补液治疗，病情无好转。4d前开始出现尿少，每天200～300m l。2d前体温恢复正常，每天尿量减少至100m l。入院检查：T 36.7℃，P 102次／min，R 32次／min，BP 165／105mm Hg。神清，头面、颈部及前胸部皮肤轻度充血，前胸可见多个淤点，眼睑浮肿，球结膜水肿，两肺闻及散在湿啰音，肝、脾不大，肾区叩痛（＋），双下肢无水肿，神经系统检查（－）。查血常规：血红蛋白122g／L，白细胞15×109／L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，异型淋巴细胞5%，血小板60×109／L。尿常规：尿蛋白（＋＋＋＋），白细胞2～3个／HP，红细胞满视野。血生化：血肌酐610μmol／L，尿素氮20.6mmol／L。
1.该患者入院时最可能的临床诊断是（ ）
A.流行性出血热 B.流行性感冒
C.轮状病毒腹泻 D.细菌性痢疾
E.钩端螺旋体病
2.该患者入院时最主要的护理诊断是（ ）
A.体温过高 B.潜在并发症：肾功能不全
C.有传播感染的危险 D.焦虑
D.营养失调
3.该患者入院时应诊断为临床哪一期（ ）
A.发热期 B.低血压休克期
C.少尿期 D.多尿期
E.恢复期
4.该患者住院入院时的主要治疗措施是（ ）
A.降血压、利尿、导泻
B.抗病毒、扩血管药、利尿合剂
C.高渗葡萄糖液、降血压、利尿
D.严格控制输液量、高效利尿剂、导泻
E.降血压、扩容、利尿
5.对该患者进行健康宣教，包括下列哪几项（ ）
A.主要传染源是患者
B.采用清淡、易消化饮食
C.抗病毒药物不宜早期使用
D.防鼠、灭鼠是预防本病的关键
E.发热时物理降温不宜使用酒精擦浴
（严小惠）
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