肌骨恶性肿瘤经动脉灌注化疗

第二节　肌骨恶性肿瘤经动脉灌注化疗

肌骨恶性肿瘤的介入性治疗包括经导管插管局部化疗和局部栓塞治疗，二者可合并使用。最初的经导管动脉局部灌注化疗用于某些恶性肿瘤的缓解疼痛，近年的经导管治疗，已发展成肌骨肿瘤完整的治疗计划之一，作为手术前、后的综合治疗手段之一，也可以联合应用放射治疗、热疗等作为姑息性治疗的方法之一。

一、肌骨恶性肿瘤经动脉灌注化疗的适应证和禁忌证

所有经确诊的肌骨恶性肿瘤、转移瘤均为经动脉灌注化疗的适应证。从理论上讲，肌骨恶性肿瘤的介入性治疗不存在绝对禁忌证，如病人一般情况较差，血象、肝肾功能异常或有明显出血倾向者，应在积极内科治疗纠正后进行。

二、动脉插管与血管造影

术前准备与一般血管造影及其他介入治疗相同，包括禁食、备皮、对比剂过敏试验、必要的胸部透视、心电图、血常规、出凝血时间、肝肾功能化验检查等。术前签署手术协议书。

动脉插管与其他介入治疗一样，采用1%利多卡因或普鲁卡因行局部麻醉，儿童患者或不合作者可行全身麻醉。采用Seldinger穿刺技术，一般取股动脉穿刺插管。下肢肿瘤插管方法有逆行性及顺行性两种。逆行性插管即从健侧股动脉穿刺插管，导管经腹主动脉分叉处插入对侧髂总动脉，向下选择性进入髂外动脉及股动脉分支，此方法应用较多;顺行性插管即于病变侧股动脉穿刺由近端股动脉向远端插管，将导管头端插入供应肿瘤的分支动脉。上肢肿瘤也多取股动脉穿刺插管，导管逆行性经主动脉向上插入左或右侧锁骨下动脉，然后根据肿瘤部位选择性插入供血动脉分支。导管可选择4～6F Cobra或单弯导管。在行灌注化疗或栓塞治疗时，导管头端应尽可能超选择插至肿瘤供血动脉的最远端，越接近肿瘤越好，以减少对正常组织的灌注或栓塞，提高对肿瘤的治疗效果。

血管造影其目的是全面了解肿瘤的部位、大小、轮廓，特别是肿瘤供血动脉的数目、分支走行、供血多少及有无动静脉瘘等，以便把导管准确地楔入靶动脉内，提高疗效，减少并发症。同时血管造影资料可作为评价疗效的指标及进行随访观察对比。多选择非离子型对比剂，总量及流速应根据导管部位、动脉大小及血流情况决定。为减轻注射对比剂时患肢血管痉挛的程度和造影时的剧烈疼痛，可在造影前经导管注入1%～2%的利多卡因5～10m l，或混合在高浓度的对比剂内同时注入。低渗离子型或非离子型对比剂(如ultravist、omnipaque等)，可明显减轻患者疼痛症状。

三、局部动脉化疗药物灌注

1．理论基础　长期以来应用的静脉全身化疗普遍存在的问题是局部药物浓度较低，全身反应较重。从动脉内灌注抗癌药物，可以使肿瘤局部处于比静脉内注射更高浓度的化疗药物中，而且不增加全身毒性。因为绝大多数的细胞毒性药物有一个所谓“超剂量反应曲线”(a steep dose re-sponse curve)，即药物浓度越高抗肿瘤作用越强，因此，经动脉灌注化疗可显著增加抗癌药物的作用，同时通过靶器官的代谢后，进入体循环的药物量减少，化疗药物的毒性也可以减小。

2．药物选择　理论上讲，所有静脉给药中敏感的药物都可以动脉灌注。骨和软组织恶性肿瘤种类很多，对各种抗癌药物的敏感程度不一，通常在化疗前需做活检及肿瘤对药物的敏感试验，并选择适合的药物。目前国内外常用的抗癌药物有表阿霉素或阿霉素(ADM)、博莱霉素(BLM)、铂类(如CDDP)、长春新碱(VCR)、氟尿嘧啶(5－FU)、丝裂霉素(MMC)等等。可根据具体情况单独使用或联合使用。

3．灌注方法及剂量选择

(1)大剂量冲击疗法　此方法为目前最常用的方法，即将导管插入到合适的靶血管后，一次性注入大剂量的化疗药物，治疗后拔管，4周后重复插管灌注化疗。常用药物剂量为DDP 50～100mg、阿霉素30～60mg、丝裂霉素10～20mg，单独或联合应用，联合应用时，各种药物的用量可适当减少。此方法的优点是造影后可立即进行灌注化疗，手术创伤小，治疗后拔除导管，便于患者生活，每次插管均可造影观察瘤区内血管结构的变化，从而判断化疗效果。其特点是需要多次重复插管，操作者也必须具备熟练的超选择靶动脉插管的经验。

(2)保留导管定时灌注法　将导管插入靶血管后，进行保留导管的序贯药物灌注。Takeuchi的治疗方案是5－FU 2～4mg/kg，每日1次，持续动脉内灌注，VCR 0．03mg/kg，每周第1日灌注1次。ADM 0．2mg/kg，CDDP 10mg/m²，每周第2天、第5天各灌注1次。每个疗程的时间必须等于或长于肿瘤的倍增时间，如骨肉瘤的倍增时间是21．4天，故1个疗程为4～8周。Yasuo Beppu的治疗方案是VCR 1mg/d，carbazilquioone每次2～3mg，每周2次，ADM 20mg，每周1次，持续4周。此方法的优点是一次插管后，固定保留，多次灌注，直至1个疗程结束。由于保留导管存在护理问题，如导管内凝血、容易发生感染等缺点，限制了其广泛使用。

(3)皮下埋置微型药盒灌注法　此方法是在插管造影灌注化疗后，将特制的导管保留于靶血管内，外端接微型储药盒，将药盒埋于胸部或下腹部皮下。通过储药盒注射药物可进行定时冲击性化疗或持续性灌注化疗。其优点是既保留了灌注通道，又解决了保留导管术后护理问题。其缺点是导管固定于某一供血动脉，无法了解肿瘤供血的最新动态改变。

(4)经皮穿刺区域性动脉内直接注射化疗药物法　由于插管化疗及埋置药盒操作复杂，费用较大，有的作者采用区域性动脉直接灌注化疗药物治疗下肢恶性肿瘤。其方法为:在瘤体两侧预置气囊止血带，在患侧腹股沟部常规消毒，经皮穿刺股动脉成功后，远端气囊首先充气加压，开始注入药物，注完药物后近端气囊迅速加压阻断血流20分钟。直接注入经稀释的氮芥10mg或CDDP 30mg，注射1～6次，间隔1周。此方法优点为安全可靠，操作简单，经济实惠，其缺点是不能进行造影观察及超选择性注药，只能用于下肢恶性肿瘤动脉插管化疗的补充及辅助治疗。

(5)肢体区域隔离灌注化疗　该方法是利用体外循环的技术对肢体恶性肿瘤行区域隔离灌注化疗，需要全身麻醉下解剖患肢动静脉，分别阻断与体循环的通道，然后插管与体外循环机连接，使用化疗药物对患侧肢体进行循环灌注。可加温至42℃，持续时间60分钟。该方法的主要优点是药物不进入体循环，全身化疗毒性极小，药物用量可达到极量，从而提高疗效;缺点是操作复杂，下肢正常组织结构如血管、肌肉和神经等的毒害作用较大，因此应用受到限制。