亚急性心内膜炎视网膜病变

第二节　中间葡萄膜炎

【概述】

中间葡萄膜炎是一组累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。在以往文献中，此病有多种名称，如后部睫状体炎、慢性后部睫状体炎、睫状体扁平部炎和周边葡萄膜炎等。国际葡萄膜炎研究组将此类疾病统一命名为中间葡萄膜炎。中间葡萄膜炎多发于40岁以下，男女发病率相似，常累及双眼，可同时或先后发病。通常表现为一种慢性炎症过程。

【临床表现】

1．症状　发病隐匿，多不能确定确切发病时间，自觉症状轻者可无任何症状或仅出现飞蚊症，重者眼前有黑影飘动，感觉视物模糊，可出现中心视力障碍及周边视野缺损。少数患者可出现眼红、眼痛等症状。

2．体征　玻璃体雪球状浑浊、睫状体扁平部雪堤样改变、周边视网膜静脉周围炎及炎症病灶，是最常见的改变。有时也可出现眼前段和后极部视网膜改变。

（1）眼前段改变　可有羊脂状或尘状KP，轻度前房闪辉，少量至中等量前房细胞，可出现虹膜后粘连、前粘连及天幕状房角粘连。一般无睫状充血，但儿童患者可出现睫状充血、房水中大量炎症细胞等急性前葡萄膜炎的体征。

（2）玻璃体及睫状体扁平部改变　玻璃体雪球状浑浊最为常见，多见于下方玻璃体基底部，呈大小一致的灰白色点状浑浊。雪堤样改变是特征性改变，是指发生于睫状体扁平部伸向玻璃体中央的一种舌形病灶，多见于下方，严重者可累及鼻侧和颞侧，甚至所有象限。

（3）视网膜脉络膜损害　易发生下方周边部视网膜炎、视网膜血管炎和周边部的视网膜脉络膜炎。

【诊断与鉴别诊断】

根据典型的玻璃体雪球样浑浊、雪堤样改变以及下方周边视网膜血管炎等改变，可做出诊断。但在临床上易被误诊或漏诊，因此应进行详细检查，对以下情况应进行三面镜、双目间接眼镜及周边眼底检查：①出现飞蚊症并有加重倾向；②其他原因难以解释的晶状体后囊下浑浊；③不能用其他原因解释的黄斑囊样水肿。荧光素眼底血管造影可发现视网膜血管炎、黄斑囊样水肿、视乳头水肿等改变，有助于诊断。

【治疗】

1．定期观察　对视力大于0.5且无明显眼前段炎症者，可不给予治疗，但应定期观察。

2．药物治疗　对视力下降至0.5以下并有明显的活动性炎症者，应积极治疗。

（1）有眼前段炎症者，按前葡萄膜炎治疗。单眼受累，应给予糖皮质激素后Tenon囊下注射，可选用地塞米松（5mg/ml） ，曲安西龙（40mg/ml）和醋酸泼尼龙（40mg/ml），一般注射量为0.5ml。双侧受累，宜选用泼尼松口服，初始剂量为1～1.2mg/（kg·d） ，随着病情好转逐渐减量，用药时间一般宜在半年以上。

（2）病情难以控制时，则宜选用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺：口服量50～100mg，每日2次分服，连服2周为一疗程。由于需长时间的治疗，在使用此类药物过程中应注意全身毒副作用。

（3）手术：药物效果不佳，可行睫状体扁平部冷凝；出现视网膜新生血管，可行激光光凝治疗。玻璃体切除术可清除炎症介质、有毒有害物质、抗原等物质，有助于控制顽固性炎症。但由于手术本身对炎症具有刺激作用，甚至术后有导致眼球萎缩的危险，因此，一般应在各种药物治疗无效时，或确需清除玻璃体积血时，才考虑选用此种手术治疗。