第八节 急性化脓性中耳炎
【概述】
急性化脓性中耳炎是中耳黏膜的急性化脓性炎症。主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌及葡萄球菌、绿脓杆菌等，前两者在小儿多见。
由各种原因引起的身体抵抗力下降，全身慢性疾病以及邻近部位的病灶疾病（如慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻旁窦炎等、小儿腺样体肥大等），是本病的诱因。致病菌进入中耳的途径之一为咽鼓管途径。①急性上呼吸道感染时，炎症向咽鼓管蔓延，咽鼓管黏膜发生充血、肿胀、纤毛运动障碍，局部免疫力下降，此时致病菌乘虚侵入中耳。②急性传染病期间，病原微生物可经咽鼓管侵入中耳，亦可经咽鼓管发生其他致病菌的继发感染。③在不洁的水中游泳或跳水，婴儿哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经短而宽的咽鼓管流入中耳。第二途径外耳道－鼓膜途径，因鼓膜外伤，不正规的鼓膜穿刺或鼓室置管时的污染，致病菌可从外耳道侵入中耳。
【临床表现】
1．全身症状 鼓膜穿孔前，全身症状较明显，可有畏寒、发热、怠倦、食欲减退。小儿全身症状通常较成人严重，可有高热、惊厥，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜穿孔后，体温逐渐下降，全身症状亦明显减轻。
2．耳痛 为本病的早期症状。病人感耳深部锐痛或搏动性跳痛，疼痛可经三叉神经放射至同侧额、额顶部，牙齿，或整个半侧头部，吞咽、咳嗽、打喷嚏时耳痛加重，耳痛剧烈者夜不成眠，烦躁不安。婴幼儿则哭闹不休。一旦鼓膜出现自发性穿孔或行鼓膜切开术后，脓液向外排出，疼痛顿减。
3．耳鸣及听力减退 患耳可有搏动性耳鸣，听力逐渐下降。耳痛剧烈者，轻度的耳聋可不被病人察觉。鼓膜穿孔后听力反而提高。如病变侵入内耳，可出现眩晕。
4．耳漏 鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为浆液－血性，以后变为黏液脓性或脓性。如分泌物量甚多，提示其不仅来自鼓室，亦源于鼓窦甚至乳突。
【诊断与鉴别诊断】
根据临床表现，以及给患儿做详细的检查，包括血常规，用耳镜进行常规耳道、鼓膜检查，电测听及声阻抗检查。用无菌棉签取患儿外耳道分泌物放入无菌试管中做细菌培养检查，确定病原菌。诊断与鉴别诊断一般不难。
【治疗】
本病的治疗原则为抗感染，利引流，去病因。
1．全身治疗 注意休息，调节饮食，疏通大便。重症者应注意支持疗法，如静脉输液、输血或血浆，应用糖皮质激素等。
（1）抗生素或其他抗菌药物治疗，急性分泌性中耳炎可用头孢拉定，或第3代头孢菌素如头孢哌酮等，用量2g，每天2次，一疗程7～10d，均有较强的抗菌活性。鼓膜穿孔后应取脓液做细菌培养及药敏试验，参照其结果选用适宜的抗菌药，直至症状完全消失，并在症状消失后仍继续治疗3d，巩固治疗。
（2）1%麻黄素或与二丙酸倍氯米松气雾剂交替滴（喷）鼻，每日2～3次。可减轻鼻咽黏膜肿胀，有利于恢复咽鼓管功能，滴鼻方法：仰卧垂头位，双侧鼻腔分别滴入2～3滴麻黄素，让药物在鼻咽部停留1min左右，一方面可使药物到达咽鼓口咽口，另一方面可使药物均匀在鼻咽腔涂布，不至于感到明显的口苦，特别是在儿童患者治疗时，口苦可使患儿中断治疗。
2．局部治疗
（1）鼓膜穿孔前 可用5%酚甘油滴耳，可消炎、止痛。因该药腐蚀鼓膜及鼓室黏膜，故鼓膜穿孔后应立即停药。慢性化脓性中耳炎忌用。
鼓膜切开术：适时的鼓膜切开术可通畅引流，有利于炎症的迅速消散，使全身和局部症状迅速减轻。炎症消退后，鼓膜迅速封闭，平整愈合可减少瘢痕形成和粘连。鼓膜切开术的适应证为：①全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，虽经治疗亦无明显好转者；②鼓膜虽已穿孔，但穿孔太小，引流不畅者；③有并发症可疑，但无需立即行乳突手术者。
操作步骤：①可在中耳内窥镜或显微镜下进行，额镜下也可完成操作，取卧位；②外耳道口及外耳道内以0.5%碘伏消毒；③成人用1%利多卡因做外耳道阻滞加2%丁卡因表面麻醉，亦可用4%丁卡因做表面麻醉；小儿可用全麻；④在手术显微镜或内窥镜下看清鼓膜，用鼓膜切开刀从鼓膜后下象限向前下象限做弧形切口，或在前下象限做放射状切口，注意刀尖不可刺入太深，切透鼓膜即可，以免伤及鼓室内壁结构及听小骨；⑤吸尽脓液后，每日滴0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液。
（2）鼓膜穿孔后 选用0.3%氧氟沙星滴耳液，炎症完全消退后，穿孔多可自行愈合。穿孔长期不愈者，可做鼓膜成形术。
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