正确实施现场检伤分类

任务一　正确实施现场检伤分类

院外急救首先是迅速对周围环境和伤患情况进行评估判断。急危重患者情况多种多样，难以制定统一的评估程序，但评估的共同目的是要迅速找出在短时间内可危及患者生命的问题。

一、现场评估

为确保工作及时、准确、有效，救护人员到达现场后，迅速为患者进行初步病情评估。

(一)环境评估

1.快速评估造成事故、伤害及突发病的原因。

2.评估对救护者、患者或旁观者造成伤害的危险环境，如对触电现场，应及时做好保护措施，确保安全。

(二)危重病情快速评估

1.意识　判断伤者神志是否清醒。对伤者呼唤、轻拍面颊、推动肩部时，伤者会有睁眼或肢体运动等反应；而婴儿在抽打足跟或掐捏其上臂会出现哭泣。如上述刺激无反应，则表明患者意识丧失，已处于危重状态。

2.气道　保持气道畅通是呼吸的必要条件。若患者有反应但不能说话、咳嗽，出现呼吸困难，可能存在气道梗阻，必须立即检查原因并予去除。

3.呼吸　检查者将自己面颊部靠近患者的口鼻处，通过“一看”(看胸廓有无起伏)、“二听”(听有无呼吸音)、“三感觉”(感觉有无气流感)的方法来判断患者自主呼吸是否存在。呼吸存在的患者则评估呼吸活动情况，即频率、节律、深浅度有无改变，有无呼吸困难、发绀及三凹征。若出现呼吸变快、变慢、变浅乃至不规则，呈叹息样则提示病情危重，如呼吸已停止，应立即进行人工呼吸。

4.循环　测量患者脉率及脉律。常规触摸桡动脉，如未触及则应触摸颈动脉或股动脉。缺氧、失血、疼痛、心力衰竭、休克时脉率加快、变弱；心律失常则出现脉搏不规则，桡动脉触摸不清，说明收缩压≤10.6kPa(80mmHg)；也可观察皮肤有无发绀、花纹出现，了解末梢循环来判断血液循环情况。

(三)现场评估

在快速完成现场危重病情评估后，根据实际情况，对患者的头部、颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢进行全身系统或有针对性重点检查伤病情。

1.头部检查

(1)口　检查口唇有无发绀、破损，有无因误服腐蚀性液体致口唇烧伤或色泽改变。口腔内有无呕吐物、血液、食物或脱落牙齿，若发现牙齿松脱或安装有义齿者要及时清除。

(2)鼻　观察鼻腔是否通畅，鼻骨是否完整或变形，有无血液或脑脊液自鼻孔流出。

(3)耳　观察耳郭有无变形，耳道内有无异物，有无液体流出。如有血液或脑脊液流出，则提示有颅底骨折。

(4)眼　观察眼球表面及晶状体有无出血或充血，视物是否清楚。

(5)面部　观察面色是否苍白或潮红，额部有无大量出汗。

(6)头颅　注意头颅大小、外形，有无头皮外伤。

2.颈部检查　观察颈部有无损伤、出血、血肿，有无颈项强直，颈后部有无压痛。触摸颈动脉的强弱和脉率，注意有无颈椎损伤，观察气管是否居中。

3.脊柱检查　主要是针对创伤患者，在未确定是否存在脊髓损伤的情况下，切不可盲目搬动患者。检查时，用手平伸向患者后背，自上向下触摸，检查有无肿胀或形状异常。

4.胸部检查　检查锁骨有无异常隆起或变形，在锁骨上稍施压力，观察有无压痛，以确定有无骨折并定位。检查胸部有无创伤、出血或畸形，吸气时胸廓起伏是否对称。另外，通过双手轻轻在胸部两侧施加压力，检查有无肋骨骨折。

5.腹部检查　观察腹部外形有无膨隆、凹陷，腹式呼吸运动情况，以及有无创伤、出血，检查腹部有无压痛或肌紧张，确定可能损伤的脏器及其范围。

6.骨盆检查　可以通过双手分别放在患者髋部两侧，轻轻施加压力，检查有无疼痛或骨折存在，另外观察外生殖器有无损伤。

7.四肢检查

(1)上肢　检查上臂、前臂及手部有无形态异常、肿胀或压痛。如患者神志清醒，能配合体检者，可以让患者自己活动手指及前臂，检查推力和皮肤感觉，并注意肢端、甲床血液循环。

(2)下肢　用双手在患者双下肢同时进行检查，两侧相互对照，看有无变形或肿胀。注意不能随意抬起患者双脚，以免加重创伤。

现场评估应迅速而准确，要求评估者有丰富的救护经验及扎实的基本功，评估伤情时特别强调边评估边救治的原则。

(四)现场评估注意事项

1.护士不仅需要在刚到现场时进行初步评估、计划，还需要不断对患者的病情进行及时、持续的观察，必要时可重新评估、分类、更改就诊次序。

2.病情危急，现场评估应快捷、迅速。若现场建立静脉通道5～6min仍未成功，不应勉为其难，以免延误转运，要尽快送到高水平的急救中心。

3.对灾害事故的处理，关键是早期对受灾程度、受灾人数及须急诊处理人数进行正确的评估。

4.尽量维持抢救现场的秩序，便于抢救工作顺利开展。

二、现场救护

在灾害事故现场，往往出现患者多、伤情复杂，而人力、物力、时间有限的场面。如何使不同程度伤情的病员都能尽快地得到救治，做好快速正确的分类工作是极其重要的，这将使急救工作有条不紊地进行，提高抢救存活率。在检伤与分类中必须采取检伤、分类、抢救同时并举的原则。

(一)现场分检

分检又称治疗类选，是根据紧迫性和救活的可能性来决定哪些人优先治疗的方法，最早用于战场上伤兵的检伤分类。可分为院前(现场)分检及急诊室分检(预诊分诊)两部分。

一般在成批患者出现时，应进行现场分类，有利于对各类患者进行及时、恰当的处理。现场救护时，按患者出现的临床症状和体征，采用彩色笔或胶布在患者前额标记数字以示病情和数量，也可用彩色标牌置于患者颈部、前胸、手腕等易见处。

临床用红、黄、绿、黑不同颜色的伤情标记。

1.轻度　标记为绿色。此类患者病情较轻，意识清醒，对检查能积极配合，反应也灵敏，基本生命体征正常，一般采取对症处理即可。

2.中度　标记为黄色。此类患者病情介于轻伤与重伤之间，只要短时间内得到及时处理，一般不危及生命，否则伤情会很快恶化。

3.重度　标记为红色。此类患者随时有生命危险，如窒息、大出血、严重中毒、休克、心室颤动等。

4.死亡　标记为黑色。此类患者意识丧失、颈动脉搏动消失、心搏呼吸停止、瞳孔散大。

(二)急救区的划分

在现场有大批患者时，为了抢救工作有条不紊，一般将急救现场划分为4个区。

1.收容区　患者集中区，在此区给患者挂上分类标牌，并提供必要的紧急复苏等抢救工作。

2.急救区　用来接受红色和黄色标志的危重患者，并在此做进一步的抢救工作。

3.后送区　用来接受能自己步行或病情较轻的患者。

4.太平区　停放已死亡者。

(三)现场常用救护技术

在进行现场初步体检后，护士遵医嘱，配合医生对伤者实施救护措施。

1.协助伤者采取正确的体位　一般重症患者取仰卧位。意识丧失者，取仰卧位，并将头偏向一侧，防止舌后坠或呕吐物误吸。需要心肺复苏者，取去枕仰卧位，身体下垫硬板或躺卧于坚实的平面上。胸部外伤合并呼吸困难者可取半卧位。

2.维持呼吸功能　要保持呼吸道通畅，及时有效地给予氧气吸入。

3.维持循环功能　心搏呼吸骤停者，立即行胸外心脏按压术。

4.建立有效的静脉通路　迅速建立有效的静脉通路，以静脉留置针为宜，能维持有效循环血量和保证抢救药物及时进入体内。

5.外伤处理　对于各种外伤，针对性的采取止血、包扎、固定等措施。

6.对症处理　对于各种急症，可采取相应的降温、止痛、止咳、止喘、止血、引流、解痉、解毒等救护措施。