放射工作人员照射剂量限值规定

第一节　外照射急性放射病

外照射急性放射病(Acute Radiation Sickness from External Exposure)，是指人体一次或短时间(数日)内分次受到大剂量外照射引起的全身性疾病。射线照射是急性放射病的致病因素，因此所致病情的轻重主要与机体受到照射的剂量大小有关。当然，机体的功能状态及合并其他损伤也会影响疾病的病情。

外照射引起的急性放射病根据其临床特点和基本病理改变，分为骨髓型、肠型和脑型三种类型。其病程具有明显的时相性，一般分为初期、假愈期、极期和恢复期四个阶段。

一、接触机会

(一)核战争

101kt以下核爆炸时的暴露和有屏蔽人员，101kt以上爆炸时的有屏蔽人员，在严重沾染区内通过和停留过久的人员，受到早期核辐射或放射性沾染的外照射，是发生大量急性放射病伤员的主要因素。

(二)平时

1．核辐射事故:核电站事故及在生产、医疗各个领域应用的各种类型辐射源，由于使用或保管不当，引起的各种类型的辐射事故。

2．医疗事故:放射性核素和辐射装置的医疗应用，也有可能发生医疗事故。

3．治疗性照射:因治疗需要而给予病人大剂量照射，可造成治疗性急性放射病。如骨髓移植前常用大剂量(＞6Gy)全身照射或全身淋巴结照射，作为骨髓移植前的预处理。

二、急性放射病的分型

急性放射病的病情随照射剂量的增大而加重，出现了分别以骨髓造血损伤、肠道损伤、脑损伤为基本损伤的3类急性放射病，即骨髓型、肠型和脑型。

(一)骨髓型急性放射病(Bone Marrow form of Acute Radiation Sickness)

又称造血型急性放射病(Hematopoietic form of Acute Radiation Sickness)，是以骨髓造血组织损伤为基本病变，以白细胞数减少、感染、出血等为主要临床表现，口咽部感染灶最为明显，时相性特征在此型最为明显。按其病情的严重程度，又分为轻、中、重和极重四度。

(二)肠型急性放射病(Intestinal form of Acute Radiation Sickness)

是以胃肠道损伤为基本病变，以频繁呕吐、严重腹泻以及水电解质代谢紊乱为主要临床表现，可导致失水，并常发生肠麻痹、肠套叠、肠梗阻等。是具有初期、假缓期和极期三阶段病程的严重的急性放射病。

(三)脑型急性放射病(Cerebral form of Acute Radiation Sickness)

是以脑组织损伤为基本病变，以意识障碍、定向力丧失、共济失调、肌张力增强、抽搐、震颤等中枢神经系统症状为特殊临床表现，具有初期和极期两阶段病程的极其严重的急性放射病。

三、临床表现

急性放射病的临床表现，主要取决于照射所致机体的基本损伤病变。

(一)骨髓型急性放射病

1．轻度骨髓型急性放射病

轻度骨髓型急性放射病多发生在人员受到1～2Gy左右的射线照射后，病人的临床症状较少，一般不太严重。照射后几日内，病人可能出现头昏、乏力、失眠、恶心和轻度食欲减退等症状，白细胞总数可一过性升高至10×109/L左右，此后逐渐降低。

2．中度和重度骨髓型急性放射病

当机体受照射剂量分别为2～4Gy和4～6Gy时，可发生中度和重度骨髓型急性放射病。两者临床经过相似，只是病情的严重程度有所不同。临床经过可分为:初期、假愈期、极期和恢复期。

(1)初期(照后当日至第4天)。初期系指照后出现症状至假愈期开始前的一段时间，一般持续3～5天。照后数小时内，病人可出现头昏、乏力、食欲减退、恶心和呕吐等症状。初期呕吐一般持续1天，呕吐3～5次，呕吐物为胃内容物;以头部或上半身照射为主的病人，呕吐次数可增加至10多次，恶心和食欲减退可持续1～3天。初期症状的多少和发生的早晚与病情的轻重有密切关系。

(2)假愈期(照后5～20天)。此期间病人除稍感疲乏外，其他症状均明显减轻或消失，但造血损伤持续发展，病理变化还在进行，故称假愈期。此期一般持续2周左右，病人精神较好，食欲基本正常，自觉症状很少。但病人的外周血白细胞和血小板数进行性下降，下降速度与照射剂量和病情有关。一般于照后7～12天白细胞数会出现一个暂时性回升，然后再度进行性下降。

在假愈期末，脱发前1～2天，病人可有头皮胀痛。开始脱发的时间和严重程度随照射剂量的增加而提前和加重。

假愈期的长短是病情轻重的重要标志之一。中度病例假愈期可延续至照后20～30天，重度病例一般延续至照后15～25天。

(3)极期(照后20～35天)。极期是急性放射病各种临床表现明显出现的阶段。在造血功能严重障碍的基础上，病人多发生明显的感染和出血并发症，同时多伴有胃肠功能紊乱、全身代谢失调等症状。

极期的临床表现:

①全身一般状况恶化。

②造血功能严重障碍。

③感染是极期主要症候，口咽部是最常出现感染灶的部位。全身感染可加重造血功能障碍，加重出血、胃肠紊乱和物质代谢失调等临床表现，使病人的全身状况恶化。感染是造成死亡的主要原因。

④出血为另一常见临床表现，也曾是常见死因。

⑤其他症状:极期来临时，病人可出现食欲减退、恶心。

主要实验室检查:

除血液学变化外，中度和重度病例常出现物质代谢紊乱的表现，如二氧化碳结合力降低、血清总蛋白含量降低、血非蛋白氮和肌酐含量升高、血钾和血钠常见不同程度的降低等。淋巴细胞转化功能多降低，T4/T8比值降低。

在极期末骨髓造血可开始恢复，只要给予合理的治疗，控制主要症状的发展，维持机体内环境的稳定，就可进入恢复期。

(4)恢复期(照后35～60天)。中度和重度骨髓型急性放射病病人经过治疗后，一般可以度过极期。在照后第4周，骨髓造血开始恢复，照后50～60天白细胞数可恢复至3×10⁹/ L～5×10⁹/L，血小板恢复至正常。随后，病人自觉症状也逐渐减轻或消失，出血停止，体温渐正常。

3．极重度骨髓型急性放射病

极重度与重度病例的临床经过和主要症状大体相似，唯其病情更为严重，临床症状更多更重，发生时间更早且持续时间更久，病程发展更快，自行恢复的可能性明显降低，死亡率显著增高。主要临床特点如下:(1)受照剂量多为6～10Gy;(2)发病快，假愈期不明显;(3)造血损伤更为严重，部分病人造血不能自行恢复;(4)临床症状重:照后1～2周即可进入极期，出现精神衰竭、拒食、反复呕吐、高热和明显的出血;(5)胃肠症状较为严重;(6)病情重，治疗难度大，预后不佳。

(二)肠型急性放射病

肠型急性放射病是指机体受到10Gy以上剂量照射后引起的以肠道损伤为基本病变，以频繁呕吐、严重腹泻以及水电解质代谢紊乱为主要临床表现。

1．照射剂量范围一般为10～50Gy;

2．发病急，病程短，临床分期不明显，死亡早;

3．胃肠道症状突出;

4．造血功能损伤更为严重;

5．肠套叠、肠梗阻等发生率高;

6．经治疗免于早期死亡者可出现骨髓型急性放射病的主要临床表现。

(三)脑型急性放射病

脑急性放射病是指机体受到50 Gy以上剂量照射后发生的以脑和中枢神经系统损伤为基本损伤变化的一种极其严重的急性放射病。人的脑型急性放射病病例不多。

四、诊断及鉴别诊断

(一)诊断原则

必须依据受照史、现场受照个人剂量调查及生物剂量的结果(有个人剂量档案)、临床表现和实验室检查所见，并结合健康档案加以综合分析，对受照个体是否造成放射损伤以及伤情的严重程度作出正确的判断。

(二)诊断标准

受照后引起的主要临床症状、病程和实验室检查所见是判断病情的主要依据，其严重程度、症状特点与剂量大小、剂量率、受照部位和范围以及个体情况有关。对多次和，或高度不均匀的全身照射病例，更应注意其临床表现的某些特点。

1．骨髓型急性放射病的诊断标准

(1)一次或短时间(数日)内分次接受1～10Gy的均匀或比较均匀的全身照射。

(2)早期可参照表5－1和图5－1作出初步的分度诊断。

表5－1　骨髓型急性放射病的初期反应和受照剂量下限

图5－1　急性放射病早期诊断图

注:按照后12小时或24～48小时内淋巴细胞绝对值和该时间内病人出现过的最重症状(图右柱内侧实线下角)作一联线通过中央柱，柱内所标志的程度就是病人可能的诊断;如在照后6小时对病人进行诊断时，则仅根据病人出现过的最重症状(图右柱内侧实线的上缘)作一水平横线至中央柱，依柱内所标志的程度加以判断，但其误差较照后24～48小时判断时大。第一次淋巴细胞检查最好在使用肾上腺皮质激素或抗辐射药物前进行。

(3)在全面检查和严密观察病情发展的过程中，可参照表5－2进行综合分析，进一步确定临床分度及分期诊断。

表5－2　骨髓型急性放射病的临床诊断依据

(4)重度以下骨髓型急性放射病经有效积极治疗后，可不出现极期宏观临床表现，如出血、感染(包括体温升高、咽炎、腹泻、拒食、柏油便等)，使极期阶段症状不明显，此时可参考白细胞数持续低于1×10⁹/L，或中性粒细胞数低于0．5×10⁹/L，血小板数低于10×10⁹/L，及脱发等作为极期阶段(重度)的判断指征，反之，由极期转入恢复期也可从骨髓造血功能的改善如增生低下转为活跃，出现幼稚细胞、单核细胞等，以及外周血象如网织红细胞、中性粒细胞、血小板数的恢复和出现单核样细胞增多或成群、成批出现的所谓“阵雨现象”进行综合判断。

2．肠型急性放射病的诊断标准

(1)一次或短时间(数日)内分次接受大于10Gy的均匀或比较均匀的全身照射。

(2)轻度肠型急性放射病:受照剂量为10～20Gy。除照后1小时内出现严重恶心、呕吐外，1－3天内出现腹泻稀便，血水便，并可有腮腺肿痛，经3～6天假愈期后上述症状加重为极期开始，可伴有水样便或血水便，发热。

(3)重度肠型急性放射病:受照剂量20～50Gy。受照后1天内出现频繁呕吐，难以忍受的腹痛，严重稀水便，血液浓缩，脱水，全身衰竭，低体温。继之剧烈呕吐胆汁或咖啡样物，严重者第二周在血水便或便中混有脱落的肠黏膜组织，大便失禁，高热。

(4)受照后因严重呕吐和腹泻，如伤后2～5天内血红蛋白上升至110%以上。应注意肠型急性放射病的发生。

3．脑型急性放射病的诊断标准

(1)一次或短时间(数日)内接受大于50Gy的均匀或比较均匀的全身照射。偶见于特大核事故，及核战争条件下瞬时受到特大剂量照射的人员。

(2)受照剂量为50～100Gy，病程2天左右，受照后出现站立不稳、步态蹒跚等共济失调，定向力和判断力障碍，肢体或眼球震颤，强直抽搐，角弓反张等征象。如受照剂量＞100Gy，则受照后意识丧失，瞳孔散大，大小便失禁，血压下降，休克，昏迷，病人很快死亡，病程仅数小时。

4．骨髓型，肠型和脑型急性放射病的鉴别诊断

急性放射病分型诊断的要点是肠型与极重度骨髓型及脑型放射病的鉴别。根据受照后病人的临床表现、受照剂量及病程即可区分三型放射病，见表5－3。

表5－3　三型急性放射病的临床鉴别诊断要点

五、治疗要点

根据病情程度和各期不同特点，尽早采取中西医综合治疗措施。

(一)骨髓型急性放射病的治疗原则

1．轻度:一般不需特殊治疗，可采取对症处理，加强营养，注意休息对症状较重或早期淋巴细胞数较低者，必须住院严密观察和给予妥善治疗。

2．中度和重度:根据病情采取不同的保护性隔离措施，并针对各期不同临床表现，制定相应的治疗方案。

初期:镇静、脱敏止吐、调节神经功能、改善微循环障碍，尽早使用抗辐射药物。

假愈期:有指征地(白细胞总数低于3．0×109/L，皮肤黏膜出血)预防性使用抗菌药物，主要针对革兰氏阳性细菌，预防出血，保护造血功能。当白细胞总数低于2．0×10⁹/L、血小板数低于50×109/L时，及早使用造血生长因子(rhG－CSF/rhGM－CSF)也可输注经γ线15～25Gy照射的新鲜全血或血小板悬液。

极期:根据细菌学检查或对感染源的估计，积极采取有效的抗感染措施(特别注意针对革兰氏阴性细菌)。消毒隔离措施要严密，根据需要和可能使用层流洁净病室。控制出血，减轻造血损伤，输注经γ线15～25Gy照射的新鲜全血或血小板悬液。纠正水电解质紊乱。注意防止肺水肿。

恢复期:强壮治疗，促进恢复。

3．极重度:可参考重度的治疗原则。但要特别注意尽早采取抗感染、抗出血等措施。及早使用造血生长因子。注意纠正水电解质紊乱，可保留Hickman导管插管，持续输液，积极缓解胃肠和神经系统症状，注意防治肠套迭。在大剂量应用抗菌药物的同时，要注意霉菌和病毒感染的防治。一般对受照9Gy以上的病人，有人类白细胞抗原(HLA)相合的合适供者时，可考虑同种骨髓移植，注意抗宿主病的防治。

(二)肠型急性放射病的治疗原则

根据病情程度，采取积极综合对症的支持治疗，特别注意早期的妥善处理。

对轻度肠型放射病病人尽早无菌隔离，纠正水、电解质、酸碱失衡，改善微循环障碍，调节植物神经系统功能，积极抗感染、抗出血，有条件时及时进行骨髓移植。

对于重度肠型放射病病人应用对症治疗措施减轻病人痛苦，延长生命。

(三)脑型急性放射病的治疗原则

减轻病人痛苦，延长病人存活时间。可积极采用镇静剂制止惊厥，快速给予脱水剂保护大脑，抗休克，使用肾上腺皮质激素等综合对症治疗。

(四)急性放射病临床治愈后的处理原则

长期脱离射线工作，病情稳定后进行严密医学随访观察和定期健康鉴定，注意可能发生的远期效应，并予以相应的处理，根据恢复情况可疗养，休息或安排适当工作。