乙二醇中毒

第三十三节　乙二醇中毒

乙二醇又名甘醇，为无色、无臭、能吸湿的粘稠液体，具甜味，分子量62．07，密度1．1133g/cm³(20℃)，沸点197．6℃，蒸气压0．008kPa(20℃)，蒸气密度2．14g/L，能与水、低脂肪醇、醛和酮混溶。用于制造合成纤维、塑料、防冻剂、冷却剂、防腐剂等，并可作为甘油的替代物。其中防冻剂中乙二醇成分可达95%。在生产和应用部门可有职业接触。

一、毒代动力学

可经胃肠道、呼吸道和皮肤吸收。因其不易挥发，在常温下经呼吸道大量吸入的可能性不大。吸入的乙二醇可分布到机体组织和体液中，并迅速代谢。在人体中主要经肝脏代谢。在肝内醇脱氢酶作用下氧化成乙醇醛，然后在醛脱氢酶作用下氧化成乙醇酸，继之部分转化为乙醛酸，并进一步转化为草酸和甲酸。后者可氧化代谢成二氧化碳和水。在摄入乙二醇开始数小时内，尿中乙二醇原形排出量可达吸入量的20%左右。在尿中可检出的代谢产物主要为乙醇酸和草酸，尿乙醇酸排出量相当于摄入量的34%～44%，而草酸仅为3%～10%，甚至1%以下。尿中检不出的另两个中间代谢产物乙醇醛和乙醇酸可能与它们在体内代谢迅速、半减期极短有关。在乙二醇氧化成乙醛酸和继之转化为草酸的代谢过程中，需要将NAD转化为NADH。NAD/NADH比例改变导致柠檬酸循环受抑制，致使丙酮酸转化成乳酸。

乙二醇在血浆中半减期约为3～5小时。由于乙醇与醇脱氢酶的结合力比乙二醇高100倍，因此，当血液中乙醇浓度达21．7mmol/L～32．6mmol/L时，乙二醇半减期将延长至17小时左右。

二、毒性

乙二醇本身的毒性很低，但其代谢产物毒性较高。大鼠经口LD50为5．89g/kg～13．4g/kg。狗和猫急性中毒后可出现中枢神经系统、胃肠道和肾损害。急性乙二醇中毒死亡病例尸检可见脑、肾、肺的病变。早期死亡者有严重肺、脑水肿，中毒72小时内即可见肾脏明显的病理改变。两肾肿大，肾近曲小管扩张，上皮细胞变性、坏死，细胞内含草酸钙结晶及脂肪滴，远端小管有时亦可累及，但肾小球病变不明显。以含本品1%和2%饲料喂大鼠2年，可见大鼠早死，膀胱有草酸钙结石，严重的肾损害，尤以肾小管损害为明显，并可有肝小叶中央变性。

三、发病机制

急性乙二醇中毒机制尚未完全阐明。目前多数认为中毒初期的改变，特别是中枢神经系统病变系乙二醇及其代谢产物乙醇醛、乙醇酸和水合乙醛酸所引起，后期肾脏病变主要是乙二醇氧化代谢产物所致。草酸是氧化产物之一，对近端肾小管有直接毒性作用。肾小管细胞突然接触高浓度草酸以及草酸盐阻塞肾小管，是导致肾损害的重要因素。但乙醇醛、乙醇酸和乙醛等代谢产物对细胞的毒性，以及其他辅助因子的影响，在肾损害中亦起作用。草酸盐对心肌有抑制作用。乙二醇引起的代谢性酸中毒和阴离子间隙异常增高，主要归结于乙醇酸、草酸和少许乳酸的形成。此外，尚与乙二醇氧化代谢过程中NAD/NADH比例下降导致体内柠檬酸循环抑制有一定关系。

四、临床表现

(一)急性中毒

多由误服所致。成人口服致死量约为1．5ml/kg，但也有口服2L者因抢救及时而存活。经口中毒的典型临床过程可分为三个阶段。第一阶段在服后0．5～12小时发生，主要表现为类似乙醇中毒的中枢神经系统症状，出现短暂的兴奋，但呼出气无酒味，并可有恶心、呕吐等胃肠道症状，以及代谢性酸中毒、低血钙所致肌阵挛;重症患者因脑水肿很快昏迷、抽搐，甚至死亡。第二阶段在服后12～24小时，心肺损害明显，表现为呼吸急促、心动过速、血压下降、发绀;严重病例发生心力衰竭、循环衰竭和肺水肿。有些病例第二阶段的临床表现不明显。第三阶段在服后24～72小时，出现不同程度的肾损害，可开始于中毒之初，但在24小时左右症状明显，有两侧腰痛、蛋白尿、少尿或无尿;重者可因急性肾功能衰竭而死亡。加热本品而致吸入中毒时，可出现短暂的意识模糊，眼球震颤等，脱离接触后一般很快恢复正常。

(二)慢性影响

国内曾对生产乙二醇的两个乡镇企业进行调查。车间空气中乙二醇浓度以反应炉旁最高，平均达69．6mg/m³;粗蒸馏最低，为28．2mg/m³。炉旁为工人主要操作点。接触组30名工人的平均工龄5．73年。除个别工人主诉有腰痛，近半年尿混浊外，无其他自觉症状。约有1/5的接触工人尿沉渣中见到草酸钙结晶。临床肾功能检查均正常，但尿酶活性和尿中低分子量蛋白含量明显高于对照组。调查提示长期接触乙二醇工人可能亚临床肾近曲小管功能障碍。乙二醇对人体健康尤其是肾脏的慢性影响应进一步深入研究。

(三)实验室检查

1．血清和尿中乙二醇浓度在中毒当天往往明显增高，当血清乙二醇浓度＞8．06mmol/L(500mg/L)时提示中毒严重。

2．血清阴离子间隙和渗透压差额增高，血气分析提示代谢性酸中毒，出现高阴离子间隙的酸中毒。

3．尿比重低，可有蛋白尿、血尿和管型尿，并可检出大量草酸钙结晶，尤其是出现八面的或帐篷形状的二水合钙结晶时，提示尿钙和草酸盐浓度很高。

4．血钙降低，血尿素氮和肌酐可增高。肌痛患者血清磷酸肌酸激酶可增高。严重中毒者外周血白细胞计数增高。

五、诊断及鉴别诊断

根据短时间大量接触史和肾、脑、心、肺等多脏器损害的临床表现，在排除其他病因后，可诊断为急性中毒。需要进行鉴别诊断的疾病主要有甲醇和其他二醇类中毒。虽然甲醇和乙二醇中毒均可引起代谢性酸中毒伴血清阴离子和渗透压差额增高，但前者眼部损害突出，后者肾脏损害明显。血清乙二醇浓度测定和尿草酸钙结晶检查有助于鉴别诊断。中毒的早期尚应与乙醇中毒相鉴别，后者呼气中酒味较重。

对长期接触乙二醇工人应做好定期体格检查，检查重点为神经系统、尿中草酸盐测定和镜检及肾功能测定(包括尿低分子量蛋白质和尿酶)。

六、治疗

(一)误服者应该尽快洗胃。

(二)严重中毒者，尤其是血清乙二醇浓度＞8．06mmol/L(500mg/L)或发生急性肾功能衰竭时，及早应用血液透析治疗。

(三)解毒剂可用乙醇和4－甲基吡唑，两者均可延迟和阻止乙二醇有毒代谢产物的形成，使之以原形排出或经血液透析清除;并可给予维生素B₁和维生素B₆肌内注射，连用2～3天，前者可促使乙醇酸代谢成无毒的α－羟基－β－酮己二酸，后者可促进乙醇酸代谢为甘氨酸。

(四)给予对症和支持疗法。

包括纠正酸中毒和低血钙，维持水和电解质平衡，积极防治急性肾功能衰竭、脑水肿、心力衰竭、循环衰竭和肺水肿等。