跌倒的护理

第一节　跌倒的护理

跌倒是指在平地行走或从稍高处摔倒在地或病人身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面。据统计，65岁以上的老年人曾跌倒一次或多次的占30%，80岁以上的老年人发生过跌倒事件的占50%。跌倒可导致肌肉或韧带损伤、骨折、出血等身体和心理伤害，是老年人意外受伤和死亡的主要原因，对老年人的健康和生活自理的威胁较大。

（一）护理评估

1.危险因素　引起老年人跌倒的原因较多，可归纳为内因和外因两大类。

（1）内因　人能够保持行走及身体姿势平衡稳定是人体感觉器官、中枢神经系统和肌肉、骨骼系统三者共同协调作用的结果，任何影响上述系统的任一环节的因素，皆可能打破这一平衡，而导致跌倒的发生。

1）生理因素　随着年龄的增长，老年人的视觉、触觉能力下降、本体感觉和前庭感觉功能减退，神经传导和中枢整合能力明显下降，平衡功能减弱，老年人下肢肌肉力量下降，致使易发生跌倒。

2）疾病因素　常见的能够引起老年人跌倒的疾病有以下几种。①心脑血管疾病：如椎基底动脉供血不足、体位性低血压、高血压、脑血管缺血性疾病等。②神经系统疾病：如痴呆症、帕金森病、周围神经系统病变等。③骨关节疾病：如骨质疏松症、老年性关节炎、类风湿性关节炎等。④感觉功能减退：白内障、青光眼、老花眼、听力减退、肢体感觉异常等。⑤其他：如身体虚弱、贫血、糖尿病等。

3）药物因素　老年病人经常服用的药物，如镇静催眠药、抗高血压药、抗心律失常药、降糖药、血管扩张剂等，有些可使反应变慢或削弱认知能力，有些可致低血糖、低血压，进而增加了老年人跌倒的危险。另外，在相同药物剂量治疗的情况下，老年人更容易出现直立性低血压。

4）心理因素　由于老年人大多患有慢性疾病或独居生活，易产生抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍，表现为注意力不集中，不服老、不愿麻烦他人等，导致跌倒的危险性明显增加。

（2）外在因素　主要是环境因素。

1）地面因素　地面不平、过滑，走廊或过道有障碍物等。

2）光线因素　光线过暗或过强。

3）家具及设施　室内摆放家具过多或摆放不当、环境杂乱，走廊、浴室无扶手，台阶过高或过低。

4）穿着因素　鞋子过大、鞋底不防滑，裤腿或裙摆过长等。

5）其他　拐杖等辅助工具不合适。

2.健康史

（1）评估老年人本次跌倒时的状况，包括：跌倒的时间、地点、方式及跌倒时的活动状态。跌倒的诱因，如有无饮酒或服用可疑药物。有无先兆症状，如头晕、心慌、气短、胸痛、感觉障碍、肢体无力、共济失调等。跌倒后有无意识丧失、受伤及大小便失禁，能否站立，处理方式，有无目击者等。

（2）既往史　重点评估老年人既往有无跌倒史，跌倒的次数及情况，有无害怕跌倒的心理问题，有无与跌倒相关的疾病及诊疗情况，有无服用可增加跌倒危险的药物。

3.身体状况　老年人跌倒后可并发多种损伤，如软组织损伤、骨折、关节脱位及内脏损伤等。损伤部位、程度依跌倒时的具体情况而不同。因此，在进行身体评估时，首先要检查其意识及生命体征，随后进行全身检查，尤其应重点检查着地部位、受伤部位及常见的受伤部位。

4.心理－社会状况

（1）心理状况　跌倒后的严重后果，可使老年人对再次跌倒产生恐惧感，因此不敢再活动或活动时随意抓住物体保护自己，导致更易跌倒，如此反复形成“跌倒－丧失信心－更易跌倒”的恶性循环。

（2）社会状况　老人跌倒负伤后家庭要长时间付出人力、财力照护老人；社会医疗保险、福利有些也要高投入，对家庭、社会的影响大，负担较重。

5.辅助检查　依据老年人跌倒后的具体情况进行相应的实验室和影像学检查，如可疑并发骨折时，行X射线检查；可疑并发头部损伤时，行头颅断层扫描（CT）或磁共振（MRI）检查；可疑帕金森病时，可行神经系统及其他相应检查。

（二）护理诊断及医护合作性问题

1.有受伤的危险　与跌倒有关。

2.恐惧　与害怕再跌倒有关。

3.疼痛　与跌倒后的组织损伤有关。

4.自理缺陷　与跌倒后损伤有关。

（三）护理目标

老年人能够预防和避免跌倒，或发生跌倒后能够得到及时合理处理和护理。

（四）护理措施

跌倒的处理原则：发现老年人跌倒后，应将其就地置于平卧位，检查意识及生命体征，若老年人意识清晰，询问其自觉症状，以作出正确判断。若情况严重，应立即拨打急救电话。应注意的是，当情况不明时，切勿随意搬动老年人，以免加重病情。

1.跌倒的预防措施

（1）评估老年人的活动能力　可根据易造成老年人跌倒的多种不安全因素设计评估量（表9－1）并根据各项不安全因素在临床所占比例建立相应的分值，满分100分。通过打分找出易导致老年人跌倒的危险因素，提出预防措施，以便防护照顾。

表9－1　老年病人不安全因素评估

续表9－1

（2）提高居住环境的安全性　对老年人生活的环境进行评估和改造。为老年人提供一个安全、舒适的生活环境。

1）评估　包括光线，地面类型、潮湿和光滑程度；楼梯的扶手，边界是否清晰，台阶设计是否合理；家具高低是否适合，有无轮子等；浴室的设计情况；环境障碍物等。

2）老年人的生活环境　应有足够的亮度，光线分布均匀，并避免闪烁，照明开关应设在老年人容易接触到的地方。地面应平坦而不滑，避免打蜡，防止地面上有水。通道走廊要宽阔，无障碍物。楼梯走廊上要有扶手，台阶平整无破损，防止过高或过窄，上下台阶要分明。厕所的马桶高低要合适，并设有扶手、防滑垫，防止老年人站立或蹲下时跌倒。

（3）运动训练　规律的运动锻炼（特别是平衡训练）可减少10%的跌倒发生率。有条件时，指导老年人进行平衡和步态训练、肌力训练、关节灵活性训练，并根据其自身年龄、活动能力和个人兴趣选择适宜的运动，如散步、慢跑、太极拳、平衡操等。注意补钙、多晒太阳，防止肌肉萎缩无力和骨质疏松。避免从事重体力劳动和危险性活动，防止过度劳累。

（4）祛除病因　积极治疗可导致跌倒的相关疾病，如控制高血压、癫痫病、糖尿病、心脑血管病等，以防止、减少跌倒的发生。

（5）合理用药　避免给老年人服用易引起跌倒危险的药物，若必须使用时，遵医嘱服药，告知老年人服用镇静催眠药，一定要睡前服用，服药后尽量减少活动，夜间如厕要有照明或床边排尿。服用抗精神病药、麻醉镇痛药未完全清醒时不要下地，须有陪伴。服降压药的老年人要注意监测血压变化，头晕、头痛加重时，要及时到医院就诊。服用降糖药或注射胰岛素的老年人，应注意血糖监测，以防低血糖反应。

（6）心理护理　许多老年病人常因久病不愈，怕麻烦别人，遭人嫌弃，有时又过高地估计自己的体力，故常在不愿让人帮助的情况下发生意外跌倒；还有部分老年人因曾经跌倒或险些跌倒而对做某种运动失去信心，这样不仅增加了跌倒的危险性，而且形成了恶性循环。护士应根据老年人的心理特点，要用尊重和诚恳的态度对待老人，针对每个人的不同心理状态，有计划有目的地与其交谈，解决病人心理上的顾虑，与其建立良好的护患关系，使老年病人能听从护士的宣教，配合护士的工作，互相合作，以防意外的发生。

（7）预防住院老年人跌倒的护理　为预防住院的老年人跌倒，除做到以上措施外，还应注意以下几点：①了解老人的一般状况，既往有无跌倒史，是否存在跌倒的危险因素。②对于有跌倒倾向的老人，在其床头牌或护理病历上作醒目标记，建立跌倒预防记录单；帮助其熟悉病房和周围环境，并采取必要的安全措施。③对于特殊的老人，给予特别照顾，如将糖尿病老人的床位设在卫生间的位置，以利于老人如厕。

2.跌倒后的护理

（1）观察病情　监测老人的生命体征和神志，协助医生进行全身检查，确定有无损伤、损伤的类型及程度。

（2）针对性护理　如疼痛、骨折和自理缺陷的护理（详见《内科护理学》、《外科护理学》）。

（3）心理护理及健康指导　安慰、疏导老人，减少老人对跌倒的恐惧感，鼓励老人早期活动，防止“卧床休息综合征”的发生。

（五）护理评价

经过护理老年人能够预防和避免跌倒的危险因素，不惧怕跌倒或再跌倒，未发生跌倒或再跌倒，或发生跌倒后能够得到及时合理的处理和护理。

（六）健康教育与出院指导

确定病人具有潜在跌倒危险后护士要立即与病人及家属讲清有关要求，示范防止跌倒的措施，如告知老年病人起床时防止突然体位改变造成跌倒；告知其上下楼梯都要扶扶手，转身、转头时动作一定要慢；厕所最好用坐厕而不使用蹲厕。并根据病人状况与病人及家属进行交谈，发放老年人安全知识手册，进行安全知识教育，以得到病人及家属的理解和支持。