第二节 改善心排出量和血压药物
改善心排出量和血压类药物对心血管系统的影响主要在三个方面：①对周围血管紧张度的影响；②对心肌收缩力的影响；③对心脏变时性的影响。临床上主要应用于急性缺血性心脏病、急性和慢性心功能不全、休克（特别是心源性休克）和心脏骤停等。
一、肾上腺素
（一）作用机制
肾上腺素是一种具有α-和β-肾上腺素能活性的内源性儿茶酚胺。肾上腺素适用于心脏骤停的患者，主要是由于其具有α-肾上腺素能受体激动剂的特性。在心肺复苏时，肾上腺素的α-肾上腺素能样作用，能防止动脉塌陷和增强外周血管收缩，从而达到增加冠脉和脑血流的目的；同时，肾上腺素的α-肾上腺素能样作用可使室颤对电除颤更为敏感。但是其β-肾上腺素能样作用是否有利于复苏尚有争议，因为该作用将增加心肌做功和减少心内膜下的血供。
在心肺复苏中，肾上腺素可产生有利的血液重新分配，使周围循环血流进入中心循环。给予肾上腺素后，冠脉灌注压升高对各种原因所致的心肺骤停都是有利的。另外，肾上腺素在治疗顽固性循环性休克患者如心肺体外循环术后也是一个有用的血管活性变力剂。
（二）适应证
由室颤或初期复律无反应的无脉性室速引起的心脏骤停、心室停顿、或无脉搏性电活动。肾上腺素也用于伴有严重症状的心动过缓患者和严重休克患者。很显然，在心脏骤停的情况下应用肾上腺素，不能指望单独用药即可复苏。肾上腺素（和其他药物如后述）的使用只是帮助和促进心肺脑复苏的成功。
（三）剂量
尽管肾上腺素已经广泛地应用于心肺复苏中，但仅有少量证据表明其可对患者产生有益的作用。多年来，研究人员和临床医生一直在探讨肾上腺素的最佳应用剂量，目前所广泛使用的“标准剂量”（1.0 mg），并非是根据患者的体质量计算得到的，而是在已往外科手术时经常用1 mg肾上腺素进行心内注射，并观察到1～3 mg肾上腺素即可有效地起搏骤停的心脏。时至20世纪70年代，在第一次制定心肺复苏指南时，专家们认为静脉注射1 mg肾上腺素与心内注射1 mg肾上腺素可能会产生相同的作用；所以，尽管患者体质量的变化范围很大，但临床医生仍旧沿用急救时静脉注射1 mg肾上腺素的方法。20世纪80年代，一些学者通过一系列的研究，得出肾上腺素的量效关系曲线，经计算表明，该药发挥最佳效应的范围为0.045～0.20 mg/kg，并且从这些研究中可以得出较大剂量的肾上腺素能够改善血流动力学，提高复苏成功率（尤其对心脏停搏时间较长的患者）的结果。这一结果的发现，才使得更多的临床医生开始在临床应用较大剂量肾上腺素。
通过动物和人体心肺复苏（CPR）实验研究，已发现应用肾上腺素时其生理学效应各有利弊。初始或逐渐增加的大剂量肾上腺素可以偶尔提高最初自主循环恢复率和早期生存率。但有8个随机临床研究（共有9000多名心脏骤停患者入选该试验研究）结果表明，初始大剂量组与标准剂量组对比，前者对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用。此外，有回顾性调查已经证实，大剂量肾上腺素的累积可能与血流动力学的恶化和神经系统副作用的发生有关，但却无法证明其中的因果关系。一些研究也显示应用大剂量肾上腺素的生物学效应仍是有利有弊。有利的是大剂量肾上腺素在心肺复苏时可增加冠状动脉的血流量，增强血管紧张度，从而促使自主循环的恢复；不利的因素是同样也可增加心肌功能不全的发生，并在复苏后期还可能导致高肾上腺素状态。
总之，是否需要使用大剂量肾上腺素治疗目前尚无定论。初始大剂量的静脉应用肾上腺素可以增加心脏骤停患者的冠状动脉灌注压，改善自主循环的恢复率，但同样也可能导致复苏术后心肌功能不全。开始治疗时应用更大剂量的肾上腺素不能改善长期预后和神经系统的副作用，但也没有证据表明大剂量肾上腺素可以导致明显的危害，特殊情况下可以使用较高剂量（β-阻滞剂或钙通道阻滞剂过量）。目前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素。
心肺复苏时静脉应用肾上腺素的方法为每3～5分钟给药1 mg，从周围静脉给药时应该稀释成20 ml，以保证药物能够到达心脏。抢救心脏骤停患者时，可能需要连续静滴肾上腺素，其给药剂量应该与标准静脉注射的剂量（1 mg/3～5分钟）相似。为减少发生液体渗漏的危险并保证好的生物利用度，持续静脉滴注肾上腺素时应该建立大静脉通道。
如果经静脉或经骨通道给药延迟或不能建立，可采用气管内给药。肾上腺素气管内给药吸收作用良好，合理给药剂量尚不清楚，但至少应是静脉内给药的2～2. 5倍。气管内给药应用注射用水或生理盐水稀释至5～10 ml后用细针头直接注射，呈雾状喷射。肾上腺素和利多卡因的研究表明，用注射用水稀释比生理盐水稀释更易吸收。因心内注射可增加发生冠脉损伤、心脏压塞和气胸的风险，同时也会延误胸外按压和通气操作，因此，仅在开胸或其他给药方法失败后或困难时才考虑应用心内注射。
肾上腺素作为一种血管收缩药，还可用于那些有应用血管收缩药指征的非心脏骤停患者。例如，对有症状的心动过缓患者，当阿托品和经皮起搏失败后，肾上腺素可以考虑应用，一般将肾上腺素1 mg加入500 ml生理盐水或5%葡萄糖液中持续静滴，成人起始给药速度从1μg/min开始，逐渐加量至理想的血流动力学效果（2～10μg/min）。
（四）注意事项
儿茶酚胺和其他拟交感类化合物的自动氧化具有pH依赖性，虽然肾上腺素与碱性药物（如碳酸氢钠）接触可引起自动氧化，但由于氧化速度太慢，故此，静推或快速静滴时，对临床影响并不大，但肾上腺素不应加入盛有碱性液体的输液瓶中。
即使在小剂量应用时，肾上腺素的正性肌力和变时作用均可诱发或加重心肌缺血。如果患者并非处于心脏骤停时，肾上腺素剂量超过20μg/m in或0. 3μg/（kg・min）常可引起高血压。肾上腺素可以引起或加重室性异位搏动，尤其是应用于正在接受洋地黄治疗的患者时。
本药可引起血管剧烈收缩偶尔致组织坏死，故不推荐动脉内注射。使用时必须严格控制药物剂量。注射部位必须轮换，以免引起组织坏死。
本药与其他拟交感胺类药有交叉过敏反应。本药与华法林钠、玻璃酸酶及新生酶等存在配伍禁忌。α-肾上腺素受体阻断药及各种血管扩张药：对抗本药的升压作用，使得疗效相互抵消。其中，与氯丙嗪合用可引起严重低血压。与硝酸酯类药物合用会抵消本药的升压作用而发生低血压，同时硝酸酯类药物的抗心绞痛效应减弱。与洋地黄药物合用会导致心律失常。
药物对妊娠的影响，当用药量比人类的最大剂量高25倍时，有致畸作用。本药可通过胎盘屏障，致胎儿缺氧，并松弛子宫平滑肌，延长第二产程，大剂量使用可减弱宫缩，故分娩时不主张应用本药。
二、血管加压素
（一）作用机制
血管加压素又称抗利尿激素，由下丘脑分泌，并储存于垂体后叶，按结构可分为精氨酸加压素（AVP）和赖氨酸加压素（LVP）。血浆渗透压升高、细胞外液减少和血压降低是促进AVP分泌的主要因素。此外，疼痛、外伤、情绪变化、吗啡、巴比妥类药物等均可影响AV P的分泌。AVP主要的生理作用包括加压作用、抗利尿作用和微弱的催产泌乳作用。血管加压素通过受体介导发挥其活性作用。其受体分为V1a、V1b和V2。V1a分布于血管、消化道、子宫平滑肌、肝细胞、血小板，主要作用是使血管收缩，子宫收缩，肠蠕动，肝糖原合成，血小板聚集；V1b分布在垂体，主要作用是促进ACTH释放；V2分布于肾小管，可增加水钠潴留能力，在心血管系统也有分布，具有舒张血管的能力，但弱于V1的缩血管作用。血管加压素因其对血管的收缩作用，对食管静脉曲张破裂出血亦有良好的治疗效果。此外，在腹部血管造影时，血管加压素可以促进胃肠道平滑肌收缩，减少肠道内气体的影响。对意识清楚的冠心病患者并不建议使用该药，因为该药增加周围血管阻力作用可诱发心绞痛的发作。在正常循环的模型中，血管加压素的半衰期为10～20分钟，较肾上腺素的半衰期要长。因此，血管加压素在心肺脑复苏中的主要作用包括如下：
1.增加冠脉灌注压（Coronary perfusion pressure，CPP）：CPP是维持心肌血流的主要因素，无论人或动物CPP达到20～30mm Hg均可预测恢复自主循环。血管加压素通过V1受体及潜在的儿茶酚胺作用引起血管强烈收缩，因而可维持较高的CPP。研究证实，血管加压素组的CPP明显高于肾上腺素组。在低氧和高碳酸血症酸中毒模型中，儿茶酚胺的血管收缩作用在肾上腺素组比血管加压素组削弱更明显，因此，即使在延迟复苏时血管加压素仍可维持较好的CPP。血管加压素在第一次给药时即可使CPP达到20 mm Hg以上，并可维持较长时间，而肾上腺素只能在第1、2次给药时引起短暂的升高，继续或大剂量给药都不能使CPP达到20 mmHg，而且血管加压素不会增加心肌耗氧及乳酸产物，而这些正是肾上腺素的副作用，因此Lindner在顽固性心搏停顿患者中发现使用血管加压素的复苏成功率仍高于肾上腺素。
2.增加脑血流及脑氧输送：血管加压素可舒张主要的脑动脉和细动脉，这主要是通过内皮细胞释放一氧化氮（NO）刺激V2受体而起作用的。血管加压素具有双重作用，首先引起外周血管强烈收缩，以后随NO的释放及V2受体介导的作用，引起血管舒张，从而在复苏后阶段对抗其缩血管效应。这种效应在CPCR中具有重要意义，可使微循环阻力血管扩张，有助于复苏后保持重要脏器血流。因此，血管加压素可显著改善脑血流，增加氧输送，减少高碳酸血症。
3.改善重要脏器的血流且维持时间长：血管加压素可调节肌肉、皮肤、肠系膜血管的血液向重要脏器流去。除增加冠脉和脑血流外，血管加压素对肾上腺皮质、髓质的血流都有增加作用，且作用强于肾上腺素。然而，髓质血流的增高并没有导致血中儿茶酚胺增高，相反，血儿茶酚胺显著下降，其机制可能是由于脏器灌注增加而下调儿茶酚胺的分泌，从而减轻了儿茶酚胺的副作用。血管加压素还可增加全身动脉血管张力，因而使复苏后血压保持在较好水平，维持脏器灌注。此外，用血管加压素后还可改善肺气体交换，恢复循环10分钟后，用肾上腺素者，低V/Q的肺单位血流减少，导致PaO2减少，血管加压素则不会有此情况。
4.联合用药：血管加压素的不良反应有高血压、肠缺血、心肌功能障碍、心律失常、低心指数等，但这些副作用通常并不严重且都是可逆的。有研究提示血管加压素与肾上腺素合用具有协同作用，可引起更迅速持久的CPP增加，复苏成功率增加。但血管加压素＋肾上腺素可导致脑和心内膜灌注降低且副作用增多，如由于增加后负荷导致的心肌功能下降等。由于硝酸甘油（NG）可舒张血管，增加心排出量，维持CPP和MBF（Myocardio blood flow，心肌血流），因而想到用硝酸甘油来削弱其副作用。实验证明，血管加压素＋硝酸甘油可改善心脏前负荷和冠脉血流，增加心内膜血流，增加窒息所致心脏停搏的复苏成功率。研究表明对猪联合应用血管加压素＋肾上腺素＋硝酸甘油可改善重要脏器血流，减轻对脑的不良作用。
（二）适应证及剂量
1.心肺脑复苏：复苏成功患者的内源性血管加压素水平明显高于未能建立自主循环者。这一发现说明，外源性血管加压素可能对心脏骤停患者有益。心脏骤停后行CPR时，血管加压素可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、室颤增幅频率和大脑氧的输送。CPR时血管加压素与V1受体作用后可引起周围皮肤、骨骼肌、小肠和脂肪血管的强烈收缩，而对冠脉和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管亦有扩张作用。因该药没有β-肾上腺素能样活性，故CPR时不会引起骨骼肌血管舒张，也不会导致心肌耗氧量增加。联合应用血管加压素和肾上腺素与单独应用血管加压素相比，两者对左心室心肌血流量的影响相似，前者可以显著地降低脑血流量。尽管有研究表明，在CPR时血管加压素可以降低血清儿茶酚胺水平，但目前尚不能肯定该药可以降低心肌耗氧量。
重复给予血管加压素对维持冠脉灌注压高于临界水平的效果较肾上腺素好，而这一压力水平的维持与自主循环的恢复密切相关。临床研究初步表明，血管加压素可能会使院外室颤患者恢复自主循环的可能性增加；而且对标准ACLS反应差的心脏骤停患者，血管加压素有时可以升高血压和恢复自主心律。大约40分钟ACLS不成功的患者，10人中有4人对血管加压素有较好反应，冠脉灌注压平均增高28 mm Hg。一项小型院外室颤的临床调查（n＝10）发现，应用血管加压素（40 U静脉注射）复苏成功，并生存24小时的患者人数明显多于使用肾上腺素者（1 mg静脉注射），但两者出院存活率差异无统计学意义。
研究证实：如果心脏停搏时间较长，血管加压素治疗效果更好，这是由于在酸血症时肾上腺素能样缩血管药物作用迟钝，而血管加压素的作用不受影响。尽管，复苏成功患者应用血管加压素后可以导致内脏血流的减少，但CPR后静脉滴注小剂量的多巴胺可在60分钟内恢复血流至基础状态。血管加压素在心肺复苏中具有以下作用：①增加心肺复苏的成功率；②缩短自主心搏的恢复时间；③提高脑复苏的成功率；④减轻复苏后脑组织的病理损害。目前认为，以上作用与血管加压素可改善重要脏器的血液供应有关。
2.脓毒症性休克：对于脓毒症性休克等造成的血管扩张性休克，血管加压素可能对维持血流动力学有效。血管扩张性脓毒症性休克标准的治疗措施包括抗感染、补充血容量、收缩血管和增加心肌收缩力。这种情况下，正性肌力药和收缩血管药物，常常会因严重的酸中毒减弱其收缩血管效应。所以，此时如果标准治疗未见明显疗效，持续静滴血管加压素可能会助于治疗。
脓毒症性休克最常见的是由革兰氏阴性细菌感染所致。Landry等发现在感染性休克时，加压素（VP）的分泌和作用发生了改变，即体内VP浓度下降，而在应用外源性VP时，脓毒症性休克的血管扩张效应明显得到了改善；与心源性休克对比，一些脓毒症性休克患者对精氨酸加压素（AVP）的加压作用更敏感。AVP减少的原因可能在于：①VP的分泌减少，而不是清除增多，因为输入外源性VP可升高至血浆浓度的预期值，其低分泌的原因是由于压力反射介导的分泌受损，而不是渗透压介导的分泌受损；②也有可能是垂体储备的耗竭。研究还发现以0.04 U/min注入外源性VP对正常人不会使血压升高，但能使脓毒症休克患者动脉收缩压明显升高和心排出轻度下降。在一些脓毒症性休克患者，血压甚至可只通过VP来维持，而不需应用儿茶酚胺（CA）。
传统血管活性药主要应用儿茶酚胺（CA），在感染性休克时，微血管对CA的敏感性明显降低，而对AVP的敏感性却是升高的。Baker报道NO使血管对AVP的收缩阈值降低，即扩张的血管对AVP的敏感性增高，并且认为小动脉在注入（ENDT）后对AVP的缩血管敏感性增高与注入ENDT后去甲肾上腺素敏感性降低有关。AVP是微循环的主要调节物质之一，VP在对于经传统治疗无反应的患者的治疗中，可增加外周血管阻力和升高血压。VP是一种比血管紧张素Ⅱ或去甲肾上腺素更有效的收缩血管物质，VP的增加周围血管阻力的剂量要小于它产生最大的抗利尿效应时的剂量。
3.在急性肺水肿中的应用：研究发现，应用垂体后叶素治疗急性肺水肿（10～20 U加入生理盐水20ml中，5～10分钟内静注），可引起肺小动脉收缩，使肺血流减少，肺毛细血管通透性降低，使渗入肺泡内的液体减少，改善通气和换气，减轻肺水肿。
4.尿崩症：治疗尿崩症禁止静脉给药，仅在紧急处理消化道出血时才采用静脉给药。
（三）注意事项
本药注射液使用前应摇匀。
三、去甲肾上腺素
（一）作用机制
去甲肾上腺素是一种天然的儿茶酚胺，与肾上腺素不同的是仅在末端胺上少了一个甲基，两者刺激心脏β1受体所产生的作用基本相似，但它们对α1和β2受体的作用是截然不同的，去甲肾上腺素是一种作用很强的血管平滑肌α受体激动剂，但对β2的作用较弱，去甲肾上腺素因其β1肾上腺素能效应使心脏收缩力增强，同时导致动、静脉血管收缩。
去甲肾上腺素是一种血管收缩药和正性肌力药。药物作用后心排血量可以增高，也可以降低，其结果取决于血管阻力大小、左心功能的好坏和各种反射的强弱。去甲肾上腺素经常会造成肾血管和肠系膜血管收缩。该药可以造成心肌需氧量增加，所以对于缺血性心脏病患者应谨慎应用。
去甲肾上腺素的研究是在特定的心脏停搏时。人体资料有限，但资料表明，早期复苏时发现，对心脏停搏患者，去甲肾上腺素产生的效应与肾上腺素相当。在一个前瞻性人体研究中，对比标准剂量肾上腺素、高剂量肾上腺素和高剂量去甲肾上腺素，去甲肾上腺素没有益处，且有更差的神经系统预后。
心脏骤停之前、之中和之后的即刻监测。心血管支持药物，左旋去甲肾上腺素是自然生成的有效的血管收缩和变力作用的药物，依靠血管阻力，左室功能变化心排出量可反射性增加或减少。
去甲肾上腺素通常减少肾或肠系膜血管阻力，但在脓毒症中可提高肾血流量和尿量，可应用于对多巴胺，苯肾上腺素或甲氧胺无效的严重低血压和低外周血管阻力。
（二）适应证
由于去甲肾上腺素治疗对其他交感胺制剂无效的严重低血压有效，当外周阻力下降时应用去甲肾上腺素更有效，严重低血压（收缩压＜70 mm Hg）和周围血管低阻力是其应用的主要适应证。一般情况下，低血压和低外周血管阻力在急性心肌梗死患者中较少见，但在脓毒症性休克中较多见。
（三）剂量
将去甲肾上腺素4mg或重酒石酸去甲肾上腺素8mg（2mg重酒石酸去甲肾上腺素效价与1mg去甲肾上腺素相同）加入250ml含盐或不含盐的平衡液中，产生16μg/ml去甲肾上腺素液或32μg/ml重酒石酸去甲肾上腺素液。去甲肾上腺素起始剂量为0. 5～1.0μg/min，逐渐调节至最小有效剂量，并保证维持满意的血压（一个有效指标即收缩压至少达90 mm-Hg）。一般情况下，顽固性休克患者需要去甲肾上腺素量为8～30μg/min。此药只能临时应用，一有可能就应停用或减量，很少用该药维持数天或数小时。去甲肾上腺素应逐渐减量以免突发的严重的低血压发生。
（四）注意事项
严重血管收缩时测定外周血压常常是不精确的，此时精确的动脉压测定必须依赖于中心动脉内血压的监测。如果中心和外周动脉压测定相同，中心动脉压监测可停用。持续创伤性血压监测停用后，若药物仍滴注时，必须每隔5分钟测血压（袖套或多普勒测定）一次，同时必须予以血流动力学监测以评估心排出量、肺动脉楔压以及动脉阻力的变化。此外，需要注意的是给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体，后者可以使药物失活。
低血容量所引起的低血压应谨慎使用去甲肾上腺素，除非紧急使用该药以保证心脑灌注压。去甲肾上腺素增加心肌需氧量却不能使冠脉血流代偿性地增加，同时其还可加重心律失常，所以对于缺血性心脏病患者应谨慎应用。
不宜皮下或肌内注射，如果注射去甲肾上腺素时发生血管外渗，可导致体表组织的缺血坏死和脱落。当发生血管外渗时，即用5～10 mg酚妥拉明与10～15ml生理盐水稀释后注入该区域的组织内来拮抗血管收缩，从而避免或减少坏死和脱落。
四、多巴胺
（一）作用机制
多巴胺属儿茶酚胺类药物，是去甲肾上腺素的化学前体，既有α-受体激动作用，又有β-受体激动作用，此外还可激动特异性受体多巴胺受体1和受体2。生理状态下该药可通过α-受体和β-受体作用于心脏；在外周血管，多巴胺可以释放储存在神经末梢内的去甲肾上腺素，但去甲肾上腺素的缩血管作用多被多巴胺受体2活性抵抗，所以生理浓度下多巴胺起扩张血管作用；在中枢神经系统，多巴胺是一种重要的神经递质。所以，生理状态下多巴胺既是强有力的肾上腺素能样受体激动剂，也是强有力的周围多巴胺受体激动剂，而这些效应都与剂量相关。
（二）适应证
多巴胺主要的适应证是严重的低血容量性低血压。明显低血压的定义为收缩压＜90 mm Hg，同时伴有组织灌注不足、少尿及精神改变；必须给予最小剂量以保证重要脏器的有效灌注。
复苏过程中，心动过缓和恢复自主循环后的低血压状态，常常选用多巴胺治疗。多巴胺与其他药物合用（包括多巴酚丁胺）仍然是治疗复苏后休克的一种治疗方案。如果充盈压好转，低血压持续存在，可以使用正性肌力药（例如多巴酚丁胺）或血管收缩药（例如去甲肾上腺素），这些治疗可以纠正和维持体循环的灌注和氧气的供给。
较大剂量多巴胺能增加心排出量，但同时也增加肺动脉楔压，诱发或加重肺淤血。而血管扩张剂可通过拮抗多巴胺所致的血管阻力增加，从而降低后负荷，增加心排出量。多巴胺与硝普钠合用所产生的血流动力学作用与多巴酚丁胺相似。
（三）剂量
静注5分钟开始起效，并持续5～10分钟，其半衰期约为2分钟左右。多巴胺的推荐剂量：5～20μg/（kg・min），超过10μg/（kg・min）可以导致体循环和内脏血管的收缩，更高剂量的多巴胺对一些患者可引起内脏灌注不足的副作用。
多巴胺用药剂量为2～4μg/（kg・min）时，主要起多巴胺受体激动剂作用，有轻度正性肌力作用和肾血管扩张作用。用药剂量为5～10μg/（kg・min）时，主要对β1、β2受体起激动作用，此外，在这个剂量范围内5-羟色胺和多巴胺介导的血管收缩作用占主要地位。用药剂量为10～20μg/（kg・min）时，α-受体激动效应占主要地位，可以造成体循环和内脏血管收缩，从而导致体循环血管阻力及前负荷增加。用药剂量超过20μg/（kg・min）时，产生与去甲肾上腺素相似的血流动力学作用。
曾经有热衷于以2～4μg/（kg・min）用药剂量治疗急性肾功能损伤少尿期。尽管此剂量的多巴胺可以偶尔增加尿量，但尿量的增加并不能代表肾小球滤过率的改善。所以，目前在急性肾功能损伤少尿期不建议以小剂量多巴胺［2～4μg/（kg・min）］治疗。
（四）注意事项
多巴胺加快心脏搏动，可诱发或加重室上速与室性心律紊乱，有时由于这些副作用而使剂量减少甚至停用。虽然大剂量使用多巴胺能改善血流动力学，但同时可能增加心肌耗氧量及心肌乳酸积聚，这表明冠脉血供增加不足以代偿心脏作功增加，这种供需失衡可诱发与加重心肌缺血。
应用本药前必须先纠正低血容量及酸中毒，积极防治弥漫性血管内凝血（D IC）。静脉滴注前必须稀释。应选用粗大的静脉作静注或静滴，同时防止药液外溢而致组织坏死；若发现输入部位的皮肤变色，应更改静注或静滴部位，并将酚妥拉明5～10 mg用生理盐水稀释后在渗漏部位浸润注射。如果药物向间质外渗，多巴胺可产生皮肤组织的坏死与脱落，这与去甲肾上腺素类似，治疗也一样。多巴胺不能与含有碳酸氢钠的溶液或其他碱性液相混合，因为多巴胺在碱性液中会缓慢失效。多巴胺应逐渐减量直至停药，以避免急性低血压的发生。
单胺氧化酶抑制剂（如盐酸优降宁、硫酸苯乙肼等），虽不再像过去那样广泛地应用于临床，但可协同多巴胺作用；因此，如果与这些制剂合用时，多巴胺用量应不超过常用剂量的十分之一。具有相似血流动力学作用的制剂如溴苄铵也能与多巴胺产生协同作用。虽然机制尚未明确，但应用苯妥英钠治疗的患者，若同时应用多巴胺易引起低血压。此外，和其他的儿茶酚胺一样，多巴胺能使嗜铬细胞瘤患者产生严重的急性高血压，所以禁忌使用。
与利尿药合用，一方面由于本药作用于多巴胺受体扩张肾血管，使肾血流量增加，可增强利尿作用。与苯妥英钠同时静注可产生低血压与心动过缓，因此应考虑两药交替使用。大剂量本药与α-肾上腺素能受体的阻断药合用，后者的扩血管效应可被本药的周围血管收缩作用拮抗。
休克纠正后即应减慢滴速。静滴时，血压若继续下降或剂量调整后仍无改善，应停用本药，并改用更强的血管收缩药。突然停药可产生严重低血压，故停药时应逐渐递减。
五、多巴酚丁胺
（一）作用机制
多巴酚丁胺是一种拟交感神经合成胺，能通过刺激心肌β1、和α受体而产生强烈的变力作用。该药对α受体的弱刺激往往被β1受体的刺激所拮抗，常产生较弱的血管扩张作用，心排出量的增加。多巴酚丁胺具有很强的正性肌力作用，主要通过激动β-肾上腺素能样受体发挥作用，常用于严重收缩性心功能不全的治疗，主要特点是在增加心肌收缩力，同时伴有左室充盈压下降，并具有剂量依赖性。该药在增加每搏心排出量同时可导致反应性周围血管扩张（压力感受器介导）。按常规剂量，多巴酚丁胺不像异丙肾上腺素或多巴胺那样易引起心动过速；然而，多巴酚丁胺大剂量时可引起心率增快。多巴酚丁胺的最后血流动力学效应与多巴胺、硝普钠的合用相似，表现为心排出量增加、外周血管阻力与肺动脉楔压下降。直接测定中心血流动力学包括心排出量可以精确评价多巴酚丁胺用药后的反应。
多巴酚丁胺具有较好的血流动力学作用，且不会诱发内源性去甲肾上腺素的释放，所以该药对心肌耗氧量的影响很小，不会引起心肌需氧与耗氧的严重失衡，这与去甲肾上腺素、多巴胺不同。多巴酚丁胺的正性肌力作用可因冠脉血液的增加而达到平衡。因而，多巴酚丁胺一般不会引起梗死区域的扩大和心律紊乱。
中等剂量的多巴胺与多巴酚丁胺合用，能较好地维持动脉血压，但对肺动脉楔压的增加较小，这比单用多巴胺能更好地减轻肺淤血，所以两药合用对心源性休克患者能产生更好的血流动力学效应，但心源性休克患者的预后不因变力药物和血管活性药的使用而改善。当其他挽救濒死心肌的措施（如PTCA或开胸手术）进行时，两者合用可以较好地保证生命脏器的血液灌注。
（二）适应证
多巴酚丁胺适用于肺淤血、低心排出量、低血压而不能使用血管扩张剂以防血压进一步降低的患者。多巴酚丁胺及中等容量负荷，是治疗血流动力学损害明显的右心梗死的方法之一。
（三）剂量
常用的剂量范围5～20μg/（kg・m in）。使用时应根据血流动力学监测来确定最佳剂量，且使用最小有效剂量，血流动力学监测时应注意心排出量的改善，以便器官有良好的血流灌注。老年患者对多巴酚丁胺的反应性明显降低。大于20μg/（kg・min）的给药剂量可使心率增加10%，导致或加重心肌缺血。也有人曾经用过40μg/（kg・min）剂量的多巴酚丁胺，但可能会导致副作用明显增加，尤其是心动过速和低血压。
（四）注意事项
多巴酚丁胺（尤其是大剂量时）可引起心动过速、心律失常和血压波动，这些不良反应能诱发心肌缺血。其他副作用还有头痛、恶心与震颤。本药不能与碳酸氢钠等碱性溶液配伍。儿童使用本药的时候由于出现心率加快和血压升高的频率成人高，因此必须进行严密的监测，密切注意药效变化。
用药前应先补充血容量，以纠正低血容量。房颤者若须用本药，应先给予洋地黄制剂。由于本药的半衰期短，故必须以连续静脉输注的方式给药。药液浓度随用量和患者所需液体量而定，但不应＞5 mg/ml。
几种常用的血管活性药物作用效应见表7-1。
表7-1 几种常用的血管活性药物作用效应
注：按50 kg计算，1μg/（kg・min）相当于100mg加到500ml的液体中静滴，5滴/min；1μg/min相当于1 mg加到500 ml的液体中静滴，7～8滴/m in。
六、氨力农和米力农
（一）作用机制
氨力农和米力农是磷酸二酯酶抑制剂，具有正性肌力和扩血管特性。氨力农改善前负荷的效应较儿茶酚胺更加明显，对血流动力学的改善与多巴酚丁胺相似。
（二）适应证
磷酸二酯酶抑制剂已被批准用于治疗对标准治疗反应不佳的严重充血性心力衰竭和心源性休克、心脏外科手术后的低心排血量、脑血管痉挛。
（三）剂量
应用氨力农时，在最初10～15分钟内予以负荷剂量0.75 mg/kg，再以5～15μg/（kg・min）维持滴注，调节达到临床效应。中心血流动力学的监测对正确调整剂量很有必要，氨力农须由单独的输液系统给药以保证精确滴速。
米力农治疗效果与氨力农相似，由于米力农半衰期短且较少引起血小板减少症而常应用。米力农其肾清除半衰期为1. 5～2.0小时，未予负荷剂量需4. 5～6小时达到稳定的血药浓度。在中等剂量时米力农可以与多巴酚丁胺配伍应用，增加正性肌力作用。用药时可先给予一次负荷量（37.5～50μg/kg）缓慢静脉注射10分钟，继以0.375～0.75μg/（kg・min）维持静滴2～3天。但对于肾功能不全患者需要调整用药剂量。一日最大剂量不要超过1.13 mg/kg。
（四）注意事项
氨力农可以加重心肌缺血或室性早搏，所以使用时最好有血流动力学监测，及时调整剂量，以求采用最小剂量达到最佳疗效。在少数患者中，氨力农和米力农可引起血小板减少症；血小板下降通常是中度的，很少引起严重出血，停药后常能恢复；血小板减少与剂量有关，可能是因为血小板存活时间缩短所致。其他的副作用有胃肠道不适、肌痛、发热、肝功能异常和心室应激性增高等。严重室性心律失常、瓣膜阻塞性疾病及对本药过敏者禁用。对于肾功能不全患者需要调整用药剂量。
氨力农与儿茶酚胺类强心药、硝酸酯类药合用于心力衰竭患者有协同作用。但合用强利尿剂时，可使左室充盈压过度下降，需注意水电解质平衡。氨力农和米力农与呋塞米混用时立即产生沉淀，故不可以在这两药的注射液中加入呋塞米。
米力农，在其他药物疗效不明显时方可考虑使用本药。若怀疑因使用强利尿剂而致心脏充盈压显著降低，此时应在监测血压、心率和临床症状的条件下谨慎用药。高血压危象患者用药期间可出现室上性和室性心律失常，故输注时应密切观察。米力农与多巴胺，多巴酚丁胺有协同作用；与洋地黄合用会加强洋地黄的正性肌力作用，用药期间不必停用洋地黄。
七、钙剂
（一）作用机制
Ca2＋在心肌收缩和冲动传导中有重要的作用。肌肉的电刺激可使Ca2＋从细胞外进入肌浆，存在于肌浆内质网中的Ca2＋被快速转运到肌蛋白与肌凝蛋白相互作用的部位，从而启动肌纤维收缩。所以，Ca2＋可增强心肌收缩功能。钙的正性肌力效应通过它对体循环血管阻力的影响加以调节。Ca2＋具有增加和降低体循环血管阻力的双重作用。对正常人，Ca2＋的正性肌力作用和缩血管效应使体循环血压增高。
尽管钙离子在心肌收缩和心脏搏动形成中十分重要，但在心脏骤停患者的前瞻性和回顾性研究中均未发现钙离子应用的益处。并且高钙可能有害。因此高钙不常规用于心脏骤停患者的循环支持。当存在高碱血症，钙通道阻滞剂中毒时可能有益。在危重患者中，离子化应当测出，因为总钙浓度不能很好反应离子化钙浓度。
（二）适应证
目前没有资料能证明钙盐对心肺复苏有益。理论上，使用钙剂后较高的血钙浓度可导致再灌注损伤以及对神经的不良反应。除了治疗高钾血症、低钙血症、钙通道阻滞剂中毒以及高镁血症外，心肺复苏时不使用钙剂。
（三）剂量
10%的氯化钙10ml含13. 6毫克当量的钙离子（100mg＝1ml）。10%氯化钙液按2～4 mg/kg稀释后静脉内给药，如需要10分钟后可重复；当然，10%葡萄糖酸钙也可使用（剂量5～8 ml）。氯化钙之所以更可取，是因为该药能产生持久的血浆高浓度。
（四）注意事项
若心脏仍有搏动，快速静推钙剂可减慢心率。对已经洋地黄化的患者，钙剂的使用更应小心，因为钙剂能增加心室应激性，从而诱发洋地黄中毒。当和碳酸氢钠共用时，会发生沉淀，所以钙盐和碳酸氢钠不能合用。钙还可使冠脉和脑动脉痉挛。
八、洋地黄
（一）作用机制
洋地黄可增加心肌收缩力和控制房扑、房颤的心室率。洋地黄通过抑制膜Na＋-K＋ATP酶，改变钙离子流，增加肌浆内质网的钙离子浓度，从而加强心肌的收缩性。洋地黄的正性肌力作用与儿茶酚胺释放无关，也不受β肾上腺素受体阻滞剂的影响。洋地黄可引起冠脉与肠系膜血管床的收缩。
洋地黄直接或间接地作用于窦房结和房室结，它直接或间接地通过增加迷走神经张力来抑制房室结的冲动传导。
洋地黄的用量取决于给药途径及所需达到的效果。用来控制对房颤的剂量应相对较大。当血药浓度较高时，洋地黄中毒比较常见，但血药浓度不高时也可能中毒。洋地黄是否中毒取决于心肌组织中的强心甙含量，而不是循环血液中的药量。
（二）适应证
洋地黄作为正性肌力药物在心血管急救中是限制使用的药物。洋地黄可控制对房颤、房扑的心室率，可使阵发性室上速转为正常窦性心律，也可使房扑转为房颤。如果室上速患者的血流动力学稳定，不必行紧急电复律，可用地高辛治疗。地高辛的变力作用不如其他静脉制剂。在重症患者，洋地黄制剂可能引起严重的毒性作用以及药物间的不良相互作用，因此，在治疗急性充血性心力衰竭时，洋地黄制剂作用不大。
（三）剂量
地高辛能口服或静脉内给药。静脉给药可避免肠道吸收这一难题，且起效快，峰值效应出现早，优于口服给药。静脉内给地高辛，5～30分钟开始起效，1. 5～3小时后达到高峰浓度。非急诊状况下，可口服治疗。不管给药途径如何，由于其半衰期相对较长（36小时），首剂必须用负荷量。地高辛负荷量为10～15μg/kg。这个负荷量可使地高辛毒性最小而治疗效果最佳。维持量取决于体表面积与肾功能。
洋地黄化的临床指征为室上性心律失常的控制与充血性心力衰竭的改善。
（四）注意事项
洋地黄中毒是一个常见且严重的问题，发生率为7%～20%。洋地黄中毒最常见的心律失常包括房性早搏、室性早搏、室早二联律、室速、严重的交界性或非阵发性交界性心动过速、阵发性房速伴2∶1传导阻滞。高度房室传导阻滞较少见，但却是洋地黄过量的特征性表现。洋地黄中毒的心血管外表现有厌食、恶心、呕吐、腹泻、视觉模糊和精神状态改变（包括精神异常、反应迟钝及烦躁不安）。洋地黄中毒在低钾血症、低镁血症和高钙血症的患者中更易发生。
当怀疑洋地黄中毒时，必须立即停药并测定血药浓度。血药浓度正常时也不能排除中毒的存在。纠正低钾血症很重要，应将血钾补至正常水平。伴有心脏传导阻滞的患者，补钾应小心。另外，可用利多卡因、苯妥英钠和心得安来控制室性或室上性心律失常。高度房室传导阻滞时应装临时起搏器。儿茶酚胺是相对禁忌，其可加剧严重的室性心律失常。电复律对有心律失常的洋地黄中毒患者很危险，可诱发致命性的室性心律失常。如果洋地黄中毒患者血流动力学严重损害，且发生致命的心律失常时，仍应给予电复律，可试用最低能量（10～20 J）。严重的或难治性的地高辛中毒，可使用地高辛特异性抗体治疗。
许多药物，尤其是奎尼丁，能使地高辛的血药浓度提高2～4倍，从而诱发洋地黄中毒。
与普萘洛尔合用治疗快速性心房颤动时有协同作用，但两药合用时可发生缓慢性心律失常，对心功能不全者还可能加重心力衰竭。与螺内酯合用时会延长本药的半衰期。洋地黄化时静脉用硫酸镁应极为谨慎，尤其是同时静注钙盐时，可发生心脏传导改变或阻滞。肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素与洋地黄合用，易引起心律失常；与肝素合用，可部分抵消肝素的抗凝作用，需调整肝素的量。
洋地黄患者对常对电复律更为敏感，电复律开始使用时的电压宜小。心律失常者在电复律前应暂停用药。不宜与酸、碱类药物配伍；禁与钙剂注射剂合用。
九、硝酸甘油
（一）作用机制
硝酸甘油通过与特殊血管受体结合并产生次重硫氰酸盐而使血管平滑肌松弛。硝酸类制剂的差别主要表现在起效速度、作用维持时间和强度及给药途径等。虽然用法很多，这里只讨论治疗心绞痛与心肌梗死时舌下含服与静脉给药两种用法。
硝酸甘油能有效缓解心绞痛。症状缓解发生在给药后1～2分钟，并能持续30分钟。硝酸甘油能有效缓解心绞痛，部分是由于扩张了静脉系统的血管平滑肌，从而减少静脉回流，降低了心室容量、压力及室壁张力，而左室做功减少与室壁张力下降通常能改善心内膜下的血液灌注；硝酸甘油还能扩张较大的冠脉，对抗血管痉挛和增加缺血心肌的血供。当心肌缺血是由于异常冠脉舒缩所致时，该药的这些作用就更为重要。舌下含服硝酸甘油能降低左室充盈压，但不会明显降低血压。
静脉应用硝酸甘油能降低充血性心力衰竭患者左室充盈压和循环血管阻力。心室容量和收缩期室壁张力的下降能减少心肌需氧量，从而缓解心肌缺血，最终使心排出量增加。与硝普钠相比，静滴硝酸甘油降低前负荷的作用略强，而降低后负荷的作用略弱。当前负荷下降时，硝酸甘油通常不增加心率。
（二）适应证
舌下含服硝酸甘油可缓解心绞痛发作，对运动性和静息性心绞痛均有效。怀疑有心绞痛的患者，必须舌下含服1片（0. 3～0. 4 mg），如需要可每隔5分钟重复一次。如果舌下含服3次后仍不缓解，应立即给予其他治疗。对于不稳定心绞痛或心肌梗死患者，可选用静脉内给药。虽然口服硝酸甘油能同样缓解不稳定心绞痛的发作，但口服使用的生物利用度较静脉给药差，且起效较慢。冠脉痉挛的患者（变异性心绞痛）对舌下含服硝酸甘油反应快且有效。
硝酸甘油亦用于治疗急性充血性心力衰竭，尤其伴有心肌缺血者。充血性心力衰竭者静脉用硝酸甘油，与用硝普钠具有相同的血流动力学作用。硝酸甘油扩张静脉的作用较强，而硝普钠扩张动脉的作用较强，因此硝酸甘油和硝普钠均能有效地改善急性充血性心力衰竭的血流动力学。
硝酸甘油用于治疗急性心肌梗死时必须小心，因为它易引起低血压，从而进一步减少冠脉灌注而加重心肌缺血。大多数研究表明，心肌梗死患者降低血压以不超过10%为宜。其中，对于下壁心肌梗死，硝酸盐类药物应用要格外小心；而对于依赖前负荷的右室梗死，禁用硝酸盐类药物。对于再次发生心肌缺血、高血压急症或与心肌梗死相关的充血性心力衰竭，静脉滴注硝酸甘油是一种有效的辅助治疗。
（三）剂量
舌下含服时，起始剂量为0. 3～0. 4 mg，如果未能缓解，可每隔5分钟重复一次，直到总量达到3片，一日总量不要超过2 mg。静脉持续应用硝酸甘油的起始剂量为10～20μg/min，每5～10分钟增加5～10μg/min，直至达到所期望的血流动力学状态或临床效果。如循环血管阻力或左室充盈压下降，则大多胸痛缓解。大多数患者对50～200μg/min反应较好。小剂量硝酸甘油（30～40μg/min）主要引起静脉扩张，大剂量者（150～500μg/min）引起动脉扩张。硝酸甘油应予输液泵给药以确保精确的滴速。
有资料表明，血浆中持续的硝酸甘油高浓度，可很快引起耐药，故应以最小有效剂量间歇给药。
（四）注意事项
硝酸甘油最常见的副作用是头痛，另有血压下降、恶心、眩晕、乏力、晕厥、心动过速、反常的心动过缓等，这些症状在直立体位时尤为明显。用小剂量硝酸甘油缓解胸痛时，患者需取坐位或卧位；卧位时，如出现低血压，可抬高下肢。长期治疗的患者能较好地适应低血压和头痛。硝酸甘油还可引起高铁血红蛋白和通气－灌注异常，导致低氧血症。硝酸甘油所致的头痛与心动过缓可用阿托品治疗。硝酸甘油应该避免应用于心动过缓和严重的心动过速患者。
最危险的不良反应是可导致心、脑、肾等器官缺血的低血压。治疗低血压最有效的方法是扩充血容量。快速静滴硝酸甘油以治疗充血性心力衰竭时，应监测血流动力学，以保证治疗的安全。
与降压药或者扩血管药物合用，可使硝酸甘油的体位性降压作用增强。与普萘洛尔合用有协同作用，但要注意可致冠脉流量减少，应注意有一定的危险。若静注时合用肝素，可降低肝素的抗凝作用。中度或者重度饮酒可致血压过低。
对其他硝酸酯或者亚硝酸酯过敏者也可能对本药过敏。大量或者长期使用后需停药时，应逐渐减量，以防撤药时发生心绞痛反跳。药物过量发生低血压时，应抬高双腿，以利静脉血液回流。若仍不能纠正，可加用α-肾上腺素或甲氧明；若血中存在变性血红蛋白，应吸入高流量氧，重症时可静滴注亚甲蓝。
十、硝普钠
（一）作用机制
硝普钠作用于动、静脉平滑肌，是一种强有力的周围血管扩张剂，其起效和作用消失都很快，仅持续数分钟。硝普钠被红细胞分解为氢氰酸，在肝内转化为硫氰酸盐，最后由肾脏排出。肝和/或肾功能不全，可影响硝普钠及其有害代谢产物的排除，如氰化物、硫氰酸盐等。
硝普钠用于高血压和心力衰竭的急救治疗。硝普钠的作用是通过降低外周动脉阻力和增加静脉容量来实现的；其直接扩张静脉的作用可以降低左、右心室的前负荷，减轻肺充血；而动脉的扩张则可以降低周围动脉阻力，减少左室容量，减轻室壁压力，增加每搏心排出量，减少心肌耗氧量。
如果血容量正常或略高，降低周围血管阻力经常会增加每搏心排出量，并轻度降低体循环血压；如果是低血容量状态，硝普钠会导致血压的严重下降和反应性的心动过速，所以应用硝普钠时一定要行血流动力学监测，左心室充盈压最好应该维持在15～18 mm Hg。
有临床研究表明，对多巴胺反应不好的低排高阻患者，应用硝普钠治疗有效，但不降低死亡率。对于由主动脉关闭不全和二尖瓣返流导致的顽固性心力衰竭，硝普钠治疗有效。硝普钠亦可减少高血压和急性缺血性心脏病患者的室壁张力和心肌做功，但对于是否应用硝普钠治疗急性心肌梗死，目前还有争议。有研究表明，在心肌梗死后的早期治疗中，硝普钠与其他药物相比有明显的副作用。例如硝酸甘油与硝普钠相比，前者降低冠脉灌注压的程度较小，增加缺血心肌血液供应的作用较大；在开展溶栓治疗之前，硝酸甘油降低急性心肌梗死患者的死亡率幅度较硝普钠大（45%对vs.23%，相对减少）；所以硝酸甘油更适合于急性心肌梗死的扩张静脉治疗，特别是合并充血性心力衰竭时。当硝酸甘油不能将急性心肌梗死和急性充血性心力衰竭患者的血压降至正常时，方可考虑加入硝普钠治疗。硝普钠对肺动脉系统有扩张作用，可以改变肺病患者（例如肺炎，急性呼吸窘迫综合征）缺氧性肺血管收缩，但这将加重肺内分流，导致新的低氧血症。
（二）适应证
急诊高血压患者必须立即降低周围血管阻力时，可选择使用硝普钠，它能快速降压，也易于调整，且患者可耐受。一旦终止静滴，即可迅速消除其降压作用。该药对于急性左心力衰竭的患者很有效。如利尿剂不能很好控制的急性心力衰竭和肺淤血，可选用硝普钠治疗。多巴胺与硝普钠的联合用药，比单独应用更有效，其血流动力学效应与多巴酚丁胺相似。
（三）剂量
临床上可将硝普钠25～100 mg加入5%葡萄糖液100～5000 ml中，注意只能用葡萄糖稀释，调配好的溶液必须立即用铝箔纸或其他不透明纸包裹以防曝光后分解；新配制的溶液呈淡棕色；硝普钠在水溶液中与不同物质迅速反映产生棕色反应物，如果发现这种情况必须更换溶液；溶液一旦配制好，应立即使用。硝普钠的起始输液速度为0. 5μg/（kg・min），然后按需要调节剂量，静滴时要使用输液泵控制滴速，同时血流动力学监测对调节准确滴速是十分必需的。硝普钠的治疗剂量为0. 5～8.0μg/（kg・min）。常用维持剂量3μg/（kg・min）。
（四）注意事项
在治疗充血性心力衰竭时，为了安全和确保合适滴速，应监测中心循环血流动力学指标和使用输液泵控制滴速。硝普钠最主要的并发症是低血压。硝普钠引起的低血压可加剧心肌缺血、心肌梗死或脑卒中，还导致通气灌注紊乱及低氧血症。老年患者对该药非常敏感，故应使用小剂量治疗。尽管硝普钠能减少心肌做功，但硝普钠对冠脉血流的作用是否会加重心肌缺血，尚有争论。因而，治疗充血性心力衰竭时，许多人倾向于使用硝酸甘油，因为其血流动力学作用与硝普钠相似，且能改善心肌缺血。有的患者应用硝普钠后，可能还会出现头痛、恶心、呕吐和腹部痉挛性疼痛等。
硝普钠可迅速代谢为氰化物和硫氰酸盐，氰化物也可以在肝内代谢为硫氰化物或与维生素B6形成化合物，硫氰化物可被肾脏排泄；因此，硝普钠引起的氰化物中毒并不常见。但是，如果大剂量［8μg/（kg・min）］使用或持续静滴（2～3天）或患者有肾功能不全，必须测定血清中的硫氰酸盐浓度。如血中硫氰酸盐的浓度大于10 mg/dL时，继续使用是不安全的；如硫氰酸盐浓度大于12 mg/dL时，可以诊断为氰化物中毒，其临床表现为神志不清、反射亢进和惊厥，并可导致进行性加重的代谢性酸中毒。一旦出现中毒，要立即停用硝普钠。若硫氰酸盐血中浓度很高，或出现中毒的症状和体征，可应用亚硝酸钠和硫代硫酸钠治疗。硝普钠所引起的氰化物中毒即使在肝功能不全时也很少见。因此，临床上要求每4～6小时换瓶，以免代谢物积蓄中毒。
本药对光敏感，溶液稳定性较差，滴注溶液应新鲜配制并注意避光。溶液保存不应超过24小时。西地那非加重本药的降压作用，严禁合用。硝普钠与多巴酚丁胺合用，可使心排血量增加，肺毛细血管楔嵌压降低。
十一、碳酸氢钠
（一）作用机制
心脏骤停和复苏时，由于低血流造成的组织酸中毒和酸血症是一个动态发展过程，这一过程的发展取决于心脏骤停的持续时间和CPR时血流水平。目前关于在心脏骤停和复苏时酸碱失衡病理生理学的解释是：低血流条件下组织中产生的二氧化碳发生弥散障碍，没有被低血流量清除。因此，在心脏骤停时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱平衡的基础，这就要求首先要进行胸外心脏按压和人工呼吸，以求迅速恢复自主循环，这是控制酸碱平衡的主要措施。目前尚无证据表明，血液低pH值会影响除颤成功率、自主循环恢复或短期的成活率。交感神经的反应性也不会因为组织酸中毒而受影响。碳酸氢钠与H＋反应产生水和二氧化碳可以缓冲代谢性酸中毒。但是，很少有研究表明，缓冲碱治疗可以改善预后。相反，有临床和实验模型的研究证明：①苏打不能改善动物中除颤能力和幸存率；②改变O2离曲线，抑制O2的释放；③导致高渗和高钠血症；④由于CO2的产生而出现反常性酸中毒，CO2自由弥散到心肌和脑细胞膜内，抑制其功能，特别在缺血的心肌细胞；⑤由于过碱而出现的副作用；⑥加重中心静脉的酸中毒；⑦可以降低儿茶酚胺类药物的活性。
但是，患者心搏呼吸停止因严重代谢性酸中毒所致，则碳酸氢钠的使用量应该加大，根据需要而调整剂量。
（二）适应证
在心肺复苏中，只有在一定的情况下，应用碳酸氢钠才有效，如患者原有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类或苯巴比妥类药物过量等。此外，对于心脏停搏时间较长的患者，应用碳酸氢钠治疗可能有益，但只有在除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效后，方考虑应用该药。
（三）剂量
使用碳酸氢钠时，以1 mEq/kg作为起始量，随后可给半量，但间隔时间不能太短，须超过10～15分钟。复苏后的碳酸氢钠用量应根据血气分析的结果加以调整；为减少发生医源性碱中毒的危险，应避免完全纠正碱剩余。可是，在一定环境下，如预先存在有代谢性酸中毒、高钾或三环类药物、巴比妥类药物过量的患者、长时间的心搏停止或复苏的患者，补给苏打可能有益，但要在其他治疗如除颤、胸外按压、通气、气管插管、至少一次以上肾上腺素的使用之后才考虑使用，如果认为碱治疗是必要的则必须迅速给予。推荐剂量为1毫克当量（m Eq）/kg，10～15分钟后可给半量，应依血气分析结果给予，防止产生碱血症。其他非产二氧化碳碱可减少碳酸氢钠的副作用，但是试验临床均缺乏依据。
（四）注意事项
以前，临床上过分强调碳酸氢钠在心脏骤停中的使用，而忽视二氧化碳张力的决定性副作用。
二氧化碳是一种快速作用的代谢产物，具有较强的负性肌力作用。缺血心脏的作功与组织PaCO2密切相关，而与细胞外pH水平关系不大。动脉PaCO2的增加可抑制心肌活动，这可能是因细胞内酸中毒所致。代酸所产生的H＋也具负性肌力作用，这种作用开始很缓慢，从酸中毒开始至相当于二氧化碳所能导致的酸中毒程度，约需30分钟。二氧化碳具有更快的诱发酸中毒的作用，其原因和二氧化碳能快速向细胞内弥散有关。在心肺复苏中，碳酸氢钠给药后，其释放的二氧化碳可向细胞内的迅速弥散，加剧细胞内酸中毒。除此以外，还可导致脑脊液的酸中毒和中心静脉的酸中毒。
碳酸氢钠的其他副作用包括高钠血症和高渗状态。严重的高渗状态可影响复苏存活率。碳酸氢钠所致的血氧饱和度曲线变化可抑制氧气向组织的释放。
与氨基糖甙类药合用，氨基糖苷类药疗效增强。与肾上腺皮质激素、ACTH、雄激素合用易致高钠血症、水肿。与排钾利尿药合用会导致低氯性碱中毒的危险期增加。与含钙药、富含钙的食物（如牛奶或奶制品）合用，可致乳－碱综合征。
十二、呋塞米（速尿）
（一）作用机制
速尿是一种较强的快速利尿剂。它能抑制肾小管髓袢升支对Na＋、Cl－的重吸收。对于心肌梗死伴有肺水肿的患者，静脉内给速尿能直接扩张静脉，从而减少静脉回流，降低中心静脉压。这种作用出现在利尿作用之前，一般是用药后5分钟起效，并在30分钟达高峰，而利尿作用一般持续6小时。
慢性心力衰竭和血容量过多的患者，利尿作用部分是由于渗透压的改变；起效时，血管外液进入血管内，而血管内液的净值不变。另外，对于慢性心力衰竭患者，速尿有短暂的血管收缩作用。
在急性心肌梗死和其他左室顺应性异常有关的疾病中，使用利尿剂必须谨慎。因为此时容量的很小变化，可能导致左室压的很大变化，使心排出量降低和/或引起低血压，从而引起冠脉灌注不足。此外，吗啡、硝酸甘油与利尿剂具有协同作用，联合应用时应注意。
（二）剂量
常使用20～40 mg（或起始0. 5μg/kg或增至2.0μg/kg）缓慢静脉推注，至少用1～2分钟。对于一次静推无效的患者，可能对持续静脉滴注有效。对于肾功能不全的患者，用0.25～0. 75μg/（kg・min）滴注，可能产生足够的利尿作用。
（三）注意事项
速尿会引起低血压和脱水，低Na＋、K＋、Ca2＋、Mg2＋也很常见，这对同时接受洋地黄制剂治疗的冠心病患者可产生严重的危险。速尿还可导致高渗状态和代谢性碱中毒。速尿是一种磺酰胺衍生物，故对磺胺类过敏者，易产生过敏反应。
速尿注射液为呋喃苯胺酸钠的水溶液，pH值为8. 5～10，在酸性环境中游离出呋喃苯本胺酸，且不溶于水。本药注射液静注时宜用氯化钠溶液稀释，不适宜葡萄糖溶液稀释。
（陈杰、马中富）
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