第二节 急性尿潴留
尿潴留指膀胱内充满尿液而不能排出。尿潴留是一种临床症状，可由某些疾病、外伤、手术或麻醉等因素引起。急性尿潴留是指患者突然发生的短时间内膀胱充盈，膀胱迅速膨胀而成为无张力性膀胱，下腹胀满并膨隆，尿液急迫而不能自行排出。急性尿潴留是临床工作中经常遇到的问题，情况紧急，且原因很多，必须正确诊断和及时处理。
一、病因
引起急性尿潴留的病因很多，有时是多种原因引起。通常将引起急性尿潴留的病因分为机械性梗阻和动力性梗阻两大类。
（一）机械性梗阻
膀胱颈、尿道或邻近器官的各种梗阻病变都可能引起急性尿潴留。较常见的如前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄。分析此类病因时可以从以下两方面考虑。
1.膀胱或尿道外的梗阻
包括前列腺增生、急性前列腺炎、前列腺囊肿、前列腺肿瘤、骨盆骨折压迫尿道、盆腔内的巨大肿瘤或脓肿、妊娠子宫后倾嵌顿于骨盆等。
2.膀胱颈或尿道的梗阻
尿道结石、尿道异物、后尿道瓣膜病、膀胱颈挛缩，先天性、炎症性或损伤性尿道狭窄，膀胱颈或尿道原发性肿瘤或因被宫颈癌、女阴癌浸润时也可能引起尿潴留。
（二）动力性梗阻
膀胱、尿道并无器质性梗阻病变，由膀胱逼尿肌或尿道括约肌功能障碍引起。
1.手术后尿潴留
盆底组织经广泛分离的宫颈癌根治术或会阴部手术等。
2.产后尿潴留
多见于第二产程延长的产妇，系因胎先露对膀胱颈长时的压迫，引起组织水肿和神经功能障碍所致。
3.药物作用
抗胆碱药过量（如溴丙胺太林等）、脊髓麻醉（腰麻）等。
4.神经系统疾病
中枢神经或周围神经的损伤、炎症、肿瘤等及昏迷病人等。
5.精神因素
如癔症、对疼痛敏感、有旁人在场或不习惯卧床排尿等。
二、临床表现
体检在下腹部或盆部可扪及肿块，前列腺增生患者尿潴留表现为进行性排尿困难，症状逐渐加重，出现尿频、尿急和夜尿增多，排尿不尽，最终出现尿潴留。由于患者排尿困难、膀胱内有残余尿存留，故膀胱区有胀满感，当残余尿较多，膀胱内压力较高时，可因咳嗽、弯腰等使腹内压增高，出现压力性尿失禁。尿道狭窄主要表现也为排尿困难。尿道结石患者表现为排尿时剧痛、血尿、尿闭等，球部尿道以下的结石体检可以触及。尿道狭窄或前列腺增生常合并膀胱结石，加重尿痛，并可出现排尿中断现象。前列腺增生中叶突入膀胱腔，有时可出现急性血尿。
三、诊断要点和鉴别诊断
诊断尿潴留时，应尽量确定原发病变，明确诱因。
（1）仔细询问病史，了解有无原发病史及外伤史，有无应用某些特殊药物等，女性病人应注意妊娠与分娩史。
（2）急性尿潴留时，下腹部胀痛、尿意紧迫，但排不出尿液，患者采用各种体位企图排出尿液，但均无法排出，故患者辗转呻吟，时起时卧，异常痛苦。
（3）下腹部耻骨上区隆起，可扪及胀满的膀胱，即叩诊呈浊音，压之有胀痛感。若膀胱偏移可能伴有膀胱憩室。检查有无尿道外口狭窄、包茎及皮疹，尿道有无狭窄、结石、异物和肿瘤。
（4）辅助检查：尿潴留应进行以下辅助检查。
①直肠指诊，以了解前列腺、直肠及盆腔的情况，同时应检查肛门括约肌及会阴部感觉。②疑有神经性尿潴留者，应进行神经系统检查。③肾功能检查，测量尿素氮、肌酐、血电解质，并进行尿常规、尿培养及药敏试验。必要时可进一步做腹部Ⅹ线平片、B超、尿道及膀胱造影。
（5）根据病因进行鉴别诊断。
四、治疗方法
急性尿潴留的治疗原则是解除病因，恢复排尿，根据不同原因采取不同处理措施。
（一）病因明确并有条件及时解除梗阻者
应立即解除病因，恢复排尿。例如包皮口或尿道口狭窄，可局部切开恢复排尿；又如尿道结石，可立即手术取出结石。有一些药物或低血钾引起的尿潴留，可在停药或补钾后恢复正常排尿。
（二）腰麻和肛管直肠术后的尿潴留
应尽量采用针灸治疗。常选用的穴位有中极、曲骨、阴陵泉、三阴交等。亦可用穴位注射新斯的明0.25 mg。
（三）脊髓损伤引起的急性尿潴留
应争取膀胱尚未十分胀满时掌压排尿，即以手掌置膀胱上方持续向下、向后压迫，但用力不宜过猛，以免造成膀胱破裂。掌压可使膀胱里尿液被动排出，这样可以避免导尿或留置导尿管引起感染。
（四）如果一时无法了解病因，或已明确病因而医疗条件又不能处理时
应按以下原则处理。
1.施行导尿
导尿是解除急性尿潴留最直接、最常用的办法，泌尿外科医师在夜间急诊或急会诊中常会遇到。任何情况下，膀胱高度膨胀时应立即导尿，以免膀胱极度膨胀后成为无张力膀胱。同时，导尿亦可作为诊断措施，对不能插入导尿管者，可考虑施行耻骨上膀胱穿刺或耻骨上膀胱造口术。一般先用硅胶气囊导尿管留置导尿，导尿时一定要将尿管和尿道外口充分润滑，尽可能用合适的尿管，必要时可用质地较硬的吸痰管和胃管，如果导尿一时不能成功，可用带导丝的尿管或金属探子轻柔试插导尿。应用探子不宜选择过细的，从大到小选择，以能插入膀胱为宜，禁止强行导尿。导尿时，放尿液应缓缓进行，并分次排出，以免引起血管破裂，大量出血。
2.膀胱穿刺术
导尿失败，可暂时行耻骨联合上膀胱穿刺，应用细针引流，缓解症状。
3.穿刺造口术
确定膀胱充盈时，在耻骨联合上1～2横指处施行穿刺。最关键的问题还是部位的确定。穿刺时进针一定要垂直。这主要是由于多数患者是因前列腺增生、导尿失败而进行的一项治疗。若部位偏低，则穿刺时有可能损伤前列腺而致出血。膀胱穿刺后，应防止穿刺处膀胱及腹壁出血。穿刺造口后插入气囊导尿管，注水后，向腹壁适度力量牵拉；另由腹壁处导尿管纱布打结后，并向腹壁方向推压固定导尿管，膀胱穿刺处以气囊压迫止血，腹壁穿刺处以纱布压迫止血，从而起到止血作用。术后24 h去除纱布，防止出现腹壁穿刺缘缺血坏死。
(曾艳艳)
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