全身外科感染

第一节　全身外科感染

病原菌侵入人体血液循环,并在其内生长繁殖或产生毒素,引起严重的全身感染症状或中毒症状的情况,统称为全身性感染。

一、病因和发病机制

全身外科感染好发于痈、口底蜂窝组织炎、面部疖、大面积烧伤、体腔和脏器脓肿、急性弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻和胆道或尿路感染以及开放性骨折等。此外,体内长期留置导管(如导尿管、气管导管、静脉内插管等)以及不适当地应用抗生素、激素等,也有导致全身外科感染的危险。病原菌以化脓菌最常见。若病原菌停留在局部感染处,不侵入血液循环,但大量毒素进入血液循环,则称为毒血症。若进入血液循环的病菌数量少,毒力轻,又非经常性,则入侵的病菌易为机体的免疫机制消灭,不构成全身性感染,称为菌血症。只有当感染病灶局限化不完整,病菌数量多,毒力大,且不断或经常侵入血液循环,战胜了机体的免疫机制,使病菌得以长期在血液中存在、繁殖、分泌毒素,才构成全身感染。人体抵抗力的削弱(如营养不良、贫血、血浆蛋白过低、糖尿病、肝硬变、癌症等慢性消耗性疾病、年老、早产儿等)；正常免疫功能的改变(如长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制药物、抗癌药或广谱抗生素等),局部病灶处理不当(如脓肿未及时引流、清创不够彻底、伤口引流不畅、存留异物或死腔等),均易导致全身性感染的发生。

二、临床表现

临床上不易区分脓毒症和菌血症,实际上菌血症是脓毒症中的一种,而两者可同时存在,形成脓毒败血症。由于病原菌的毒力和人体的防御能力的相互作用,二者亦可相互转化。但它们临床表现有许多共同之处。如二者一般起病急骤,伴有40～41℃的高热、头痛、头晕、关节酸痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀或腹胀、大汗、面色苍白或潮红等症状,甚者病情迅速恶化,出现神志淡漠或烦躁、谵妄、昏迷,脉搏细速,呼吸急促或困难,肝脾肿大,严重者可出现黄疸或皮下出血瘀斑。辅助检查多见白细胞计数增加,中性粒细胞比例超过80%,严重时白细胞内可出现毒性颗粒,但病人抵抗力削弱时,白细胞计数反而下降。尿中出现蛋白尿、管型和酮体,病情发展,可致感染性休克。

但二者亦有若干不同的临床表现,一般借此可以鉴别。①菌血症：高热前常有剧烈寒战,体温每日波动不大,呈稽留热型。血培养呈阳性,一般不出现转移性脓肿。②脓毒症：高热前也常有剧烈寒战,寒战和高热的发作呈阵发性,间歇期体温可下降至正常或低于正常,呈弛张热型。从第2周开始,转移性脓肿可陆续出现,并出现相应脏器脓肿的症状。

三、实验室及其他检查

(一)血象 白细胞计数大多明显增高,一般在10～30×10⁹/L之间,也有白细胞计数不高,甚或减少,但中性粒细胞多数仍增多,嗜酸粒细胞在急性期大多数显著减少或接近于零。中性粒细胞的四唑氮蓝(NBT)试验在细菌性败血症中常呈阳性(正常在8%以下,败血症者可达20%以上)。

(二)病原学检查 血培养为确诊的重要依据,宜同时作需氧培养、厌氧培养和真菌培养；反复多次送检,应争取在抗生素应用前以及寒战高热时进行。骨髓、脓液、脑脊液、胸腹水、淤点等涂片或培养,也可找到病原菌,骨髓培养阳性率可较血培养者高。病原菌分离后应做药物敏感度(药敏)或联合药敏试验。

(三)其他 尿分析部分患者可有蛋白、红细胞、白细胞和管型。X线胸部检查,应包括观察两侧膈肌运动等。

四、诊断

根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现,一般不难作出初步诊断。

五、治疗

(一)一般处理 最重要的措施为清除感染源。适当的液体治疗以预防或迅速纠正低血容量休克,纠正电解质代谢失调和酸中毒,补充各种维生素。必要时应反复输给新鲜血,一般每次200～400ml,以补充血容量,纠正贫血,增加血浆蛋白含量和免疫力,也可用丙种球蛋白6ml,肌注,每周1～2次。以增加人体的抵抗力。此外尚应给退热剂或物理降温以控制高热,密切注意有无转移性脓肿发生。

(二)抗生素疗法 当确定诊断后,在细菌培养及药敏试验尚未报告前,应即开始抗生素治疗。一般可先根据原发感染灶的性质来选用抗生素,并宜选用抗菌谱较广的抗菌药物或两种抗菌药物联合应用。若所给药物的效应不著,则应根据细菌培养及药敏试验报告改用最合适的抗生素。抗生素的剂量宜较大,疗程也应较长,一般在体温下降、临床表现好转和局部病灶控制1～2周后停药。对真菌性败血症,如病情许可,应停用原用的广谱抗生素或换用有效的窄谱抗生素,并开始全身应用抗真菌的药物,如二性霉素B、5－Fu、酮康唑等。

(三)消除感染源 如脓液积聚已包围而形成脓肿,抗生素是很难穿透脓腔的,感染灶(如膈下脓肿、盆腔脓肿、伤口脓肿)一旦确诊,只要患者情况允许,应早施行切开引流。急性腹膜炎、急性重症胆管炎和绞窄性肠梗阻等也应作手术治疗,以解除病因。

(四)激素的应用 早期应用有一定效果。应短期内用大剂量,例如甲基强的松龙30mg/kg或地塞米松1～3m/kg,加入5%葡萄糖溶液中静滴,1次滴完,一般用1～2次。须和抗生素同时应用,以免感染扩散。

(五)其他 病情严重者,可用冬眠疗法,如冬眠灵、非那根各50mg和杜冷丁100mg加入5%葡萄糖溶液中作静滴,或将上述药量分2～4次作肌肉注射。用药期间应严密观察意识情况,以及脉搏、体温、血压、呼吸和肺部情况。疗程一般1～2周。对伴有心血管疾病、血容量不足或呼吸功能不足者宜慎用或不用。

(王为华)