急性坏死性筋膜炎

第二节　急性坏死性筋膜炎

急性坏死性筋膜炎是一种较少见的外科感染性疾病，病情进展快，侵袭性强。以往称为“急性链球菌坏疽”或“医院坏疽”，是一种少见而严重的软组织感染。其特征是经皮肤到深循环之间的血管产生感染性血栓形成，造成筋膜完全坏死，皮下脂肪和部分皮肤坏死。致病菌为需氧菌和厌氧菌的混合感染，全身中毒症状严重，病情进展迅速，死亡率极高。

【病因】

1952年Wilson建议将发生于皮肤、皮下组织深浅筋膜的进行性坏疽统称为急性坏死性筋膜炎。本病大多发生于盆腔手术如阑尾切除术、结肠手术及会阴部手术的术后，肢体创伤或虫咬伤亦可引起。致病菌常为混合性细菌，如溶血性链球菌、凝固酶阳性的葡萄球菌，以及肠道的细菌，包括大肠杆菌、革兰阴性厌氧杆菌和链球菌，特别是脆弱类杆菌、粪链球菌、费氏球菌、类杆菌、梭形菌和毛菌，且常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。全身免疫功能低下时，更易发生本病。

【临床表现和诊断】

（1）症状体征：发病急骤，寒战、高热，感染区域迅速扩散，累及皮肤、皮下脂肪、浅筋膜和深筋膜。表现为深筋膜广泛坏死，但并不累及肌肉。开始时皮肤红肿，类似蜂窝织炎或丹毒，随后，由于营养血管栓塞，皮肤苍白，有时出现大小不一的散在性皮肤血疱，或青紫坏死，周围有广泛的潜行皮缘，血疱破溃后显露出黑色真皮层，患部感觉减退消失，伴有中毒症状；严重者引起败血症，甚至休克、多器官功能衰竭。

（2）脓液有恶臭，革兰染色可见球菌和杆菌，可培养出需氧菌和厌氧菌。

（3）低钙血症及沃斯特克（Chvostek）征阳性。主要由于细菌脂肪酶将脂肪分解，然后钙离子与脂肪酸结合成脂肪酸钙而使血钙降低。

（4）X线摄片：皮下组织内有气体，对诊断帮助极大。

【治疗】

（1）以手术治疗为主。原则是早期切除坏死的筋膜，将坏死的脂肪组织和筋膜组织彻底清除，对于病损中心区可将坏死皮肤一并切除，而边缘区皮肤尽量保留，可做数个纵行切开，创口需充分引流，用过氧化氢或高锰酸钾溶液冲洗、湿敷。因筋膜的坏死可能为进行性，有时需多次手术才能将坏死组织全部切除。

（2）手术前静脉滴注大剂量广谱抗生素，手术后要根据细菌培养和药物敏感试验选择合适的抗生素，直至术后炎症控制。可供选择的抗生素有林可霉素、氯林可霉素、氯霉素和庆大霉素、头孢甲氧霉素和甲硝唑等联合应用。

（3）加强支持治疗，提高机体免疫力，纠正水、电解质失衡。

因本病的筋膜坏死常为进行性，有时需多次手术才能切除全部坏死组织。后期筋膜炎症得到控制，呈现新鲜的肉芽组织创面，则需用局部皮瓣转移或游离植皮封闭皮肤缺损。