急性坏死性胰腺炎

【临床资料】 女性，72岁，突发性上腹部不适转疼痛加剧10h，伴呕吐，胰淀粉酶发病10h无明显升高。血象：白细胞总数和中性均无升高。发病前2h曾食用油煎蛋。CT检查见图3-3。

图3-3　急性坏死性胰腺炎

a．平扫；b．动脉期（25s）；c．门脉期（60s）；d．实质期（180s）

【影像所见】 平扫显示胰腺明显增大，胰腺周围境界不清，左侧肾筋膜增厚，少量腹水；胆囊颈部见高密度影；增强扫描动脉期胰腺斑片状强化，大部分区域呈低密度影，门脉期、实质期胰腺呈不规则低密度无强化区域。

【网站会员发言】

胰腺体积增大，平扫胰颈部密度略低，增强后胰颈胰体部强化不明显，呈大片低密度影，内可见散在斑点状轻度强化影；小网膜囊及肝周可见水样密度影，胆囊颈部结石，肝左叶钙化点。考虑坏死性胰腺炎。 （Jiajie）

急性水肿性胰腺炎：CT扫描可显示胰腺增大，轮郭不清，但胰周围无液体积聚。急性坏死性胰腺炎：CT扫描可发现胰腺肿大，有密度减低区，胰周有积液，CT增强扫描可确定胰腺坏死及坏死范围。重症胰腺炎可出现胰淀粉酶发病10h无明显升高。血象：白细胞总数和中性均无升高。 （大鹏）

老年女性，急性病史，腹痛剧烈，病前有服油煎蛋史。胆囊结石，肝内结石或钙化，胰腺增大，密度不均，胰腺颈体部见低密不强化灶，胰周间隙模糊，小网膜囊及肝周脾周积液。肾前筋膜增厚。综上所述考虑：急性坏死性胰腺炎（胆源性）。 （Jiangjing）

【最后诊断】 急性坏死性胰腺炎。

【点评】 胰腺是腹膜后间隙内的实质器官，居肾旁前间隙内，仅胰尾处有一小部分可伸入腹膜腔内。急性胰腺炎是可使多系统、多器官受累的疾病，并可向腹膜腔及腹膜后间隙扩散。急性胰腺炎发作时，胰酶从导管系统进入胰腺或同时进入到胰周，可导致胰腺及胰周组织发生水肿、积液、蜂窝织炎、出血、坏死、化脓等病理改变，从而可产生相应的影像学表现。解剖上，胰腺后方紧贴肾前筋膜，由于胰酶的破坏与溶组织作用，急性胰腺炎的炎性胰液很容易首先使肾前筋膜受累，表现为肾前筋膜增厚，然后扩散至肾周间隙，肾旁后间隙，腹腔，甚至纵隔、盆腔等，其中肾旁后间隙（pps）受累的程度有学者认为与胰腺炎的严重程度呈正相关。

（1）病理分类。急性胰腺炎可分为：急性水肿型胰腺炎、急性出血坏死型胰腺炎。急性水肿型胰腺炎，CT表现：①胰腺大小可正常、可局限或广泛肿大；②胰周脂肪层模糊，呈网状、条索状水肿或脂肪层消失；③一侧或两侧肾前、旁筋膜增厚；④可伴有胸水。急性出血坏死型胰腺炎：胰腺肿大，胰周渗出，肾筋膜增厚，增强薄层CT胰腺内出现无强化的点片状低密度坏死灶，常累及肾周间隙，肾旁后间隙。常有高密度出血、胰周脓肿、蜂窝织炎、假性囊肿等并发症。

（2）临床分类。“中国急性胰腺炎诊治指南”建议：CT检查根据炎症的严重程度分为A～E级。A级：表现为正常胰腺；B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A～C级：临床上为轻症急性胰腺炎，D～E级：临床上为重症急性胰腺炎。具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者为重症：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿），器官衰竭，Ranson评分≥3，Apache2评分≥8，CT分级为D、E。

【启迪】 急性胰腺炎根据病史、临床资料、淀粉酶测定、CT表现，诊断不困难。但有部分重症胰腺炎的病例，早期淀粉酶并不高，要高度警惕坏死性胰腺炎，必要时酌情增强扫描。本病例就是及时进行CT增强扫描后得以诊断“急性坏死性胰腺炎”。

病例来源：江西赣州市人民医院影像科 雷剑 提供

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（雷 剑 吕军浩）

参考文献

1王吉耀．内科学．北京：人民卫生出版社，2002：517—520