超声根管预备疗法

二、超声根管预备疗法

根管治疗是牙髓病和根尖周病的基本治疗方法和最佳选择，早为国内外学者所公认。其治疗原则和步骤包括根管预备、根管消毒和根管充填三个连续的过程，其中根管预备的质量是根管治疗成功与否的关键，传统的预备方法是的手工机械预备与化学预备相结合。近年来，超声波作为一种新的治疗手段，在根管治疗术中逐渐被认识和重视，它利用超高频机械能可同时进行根管扩大和根管冲洗。超声波根管预备技术临床操作简单，切割效率高，清理效果好，杀菌能力强，从而提高了根管治疗疗效、缩短了疗程。超声根管预备的设备如图5-5所示。

图5-5　超声根管仪

1957年，Richman描述了应用超声波扩大根管，最早将超声波引入根管治疗中。随后其他学者又有相似报道，但未被重视。1976年Martin报告超声波的根管杀菌作用，并与Cuming-ham合作，从多方面对超声波的根管清理能力作了较为深入的研究，并将其命名为“根管超声协同系统”之后，才引起广大学者的重视。近年来，国内外学者从机械学、组织学、微生物学及临床疗效等方面，对超声波根管预备的作用机制以及临床应用可行性，作了较为全面深入的研究。

(一)超声根管预备的作用机制

超声根管预备的作用机制为:①超声波通过高频振荡活化根管内的冲洗液，产生空化效应、化学效应和热效应，这些效应协同作用，再加上冲洗液本身的机械冲洗作用，使根管内的细菌得以杀灭，有机物予以清除。1976年Martin报道了在离体牙超声波对四种细菌(金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、粪链球菌、轻链球菌)的杀菌效果，结果认为单独使用超声波有减少细菌的作用，若与杀菌剂(5.5% NaOCl)联合应用，将大大加强杀菌作用。1982年Cunning-ham等采用枯草杆菌芽胞在离体牙比较了超声波和常规手用扩大锉的根管杀菌作用。试验结果提示，采用0.9%氯化钠(生理盐水)作为冲洗液的超声波根管预备的标本，其细菌量明显少于常规手器预备的标本。王哲明等用超声波对根管内常见四种细菌的杀菌效果作了定量观察，结果表明:超声波在根管内能有效的杀灭实验细菌，杀菌效果随着超声处理时间的延长而递增，最佳杀菌效果发生于超声处理的第4、第5分钟。②超声扩大锉的切割作用，除去根管内感染的牙本质，完成根管成形。③超声锉高频振荡在根管液体中产生的超声声流效应，促使侧副支根管内细菌进入主根管，良好的冲洗可将根管中的细菌、玷污层和碎屑等冲出。④根管内大量的液体交换，可使冲洗液中的有效成分，如有效氯得到补充，提高化学灭菌的效力。

(二)超声根管预备的临床疗效

1980年Mantin等对超声波扩锉和常规手器扩锉移去根管牙本质壁的能力分别进行研究，将扩锉下来的牙本质做定量分析，结果在同样时间内，超声扩锉并移去牙本质的量明显高于手器扩锉。Cunnigham等用显微镜观察距根尖孔1mm、3mm、5 mm根管壁的清洗程度，来评价超声波和手器的清理能力，结果显示超声预备的根管清洗程度明显优于手器预备的根管。Yamaquchi等用扫描电镜观察超声器械与手用器械清理和扩大人牙根管的效果，结果表明手用器械预备后牙本质表层呈现玷污层，牙本质小管有牙本质碎屑覆盖，超声波处理后仍可见到牙本质碎屑，但牙本质小管干净和清晰。Chenail通过对51例离体牙试验指出:在弯曲根管中超声波预备根管是安全而有效的，但应将备根的器械预弯到与根管相应的弯曲程度。大多数研究结果认为超声波预备根管，可有效去除根管壁上的玷污层，坏死组织和残留碎屑以及感染牙本质，不仅清洁效率大大提高，同时省时省力。

Martin和Cunningham等用离体牙实验显示超声波预备根管时推出根尖孔的物质少于手器预备的，并且通过328例临床病例观察两种方法术后疼痛发生率无明显差异。吴友农等用超声器械和手持器械进行根管预备，在操作时间、断针率、术后疼痛发生率和术后1年的疗效等方面作了比较。超声组操作时间明显少于对照组，断针率明显低于对照组，术后1周内疼痛发生率和术后1年疗效，两组无显著差异。

1993年吴友农等研究结果表明:超声波根管预备法与常规手持器械根管预备法相比操作时间短、操作简便，去除根管内残髓、细菌、玷污层以及切削扩大作用优于常规法;断针率明显低于常规法;超声波在去除折断的根管器械或原根管充填物有明显优势;术后1周内疼痛发生率和术后1年疗效，两者无显著差异。超声波能大幅度地减少根管内的细菌，是其良好的切割、清理效应和超声波杀菌等因素综合作用的结果。

庄最新等将79颗离体牙随机分为实验组和对照组。比较超声波、回旋手机和手法备根，对根管治疗后根尖微渗漏的影响，结果超声备根组根尖微渗漏最少。超声根管预备后行根充术，同时采用AHplusTM根管封闭剂，能有效地减少根充术后微渗漏，提高根管治疗效果。超声备根后根管壁理想的清洁效果和开放的牙本质小管，有利于以环氧氨基树脂为基质的AHplusTM根管封闭剂与根管壁紧密结合，产生显著的、长期稳定的封闭作用。

对于弯曲、细小甚至堵塞的根管的治疗，一直是根管治疗中比较棘手的问题。过去临床上对弯曲细小根管多采用干髓术或塑化术;堵塞根管或用小号车钻和机用扩大针磨去堵塞物，或行根尖手术。上述方法不仅成功率低而且操作不当易造成根管的侧穿和牙折，甚至最后以拔牙告终。

洪瑾等对应用超声技术处理73例弯曲、细小和堵塞根管进行了临床观察分析。适应证选择为:塑化治疗失败后致狭窄或堵塞的根管;干髓术失败后致狭窄细小的根管;炎症和增龄变化所致的细小或堵塞根管;各种原因造成牙髓炎和根尖周炎同时伴根管弯曲者。具体操作方法以采用丹麦产Odontoson M超声波机为例。①堵塞根管的处理:首先明确堵塞的部位、长度及主根管的方向。将超声输出功率调到最大，用15号超声锉，从堵塞处的冠方轻轻上下移动超声锉，幅度在1～2mm，并逐渐向根方深入，逐步将堵塞物锉去，使堵塞的根管再通。操作时应注意掌握超声锉的方向，以避免造成根管壁侧穿。根管再通后，按常规方法根管预备和充填。②细小根管的处理:先用小号手用扩大器械插入主根管以确定主根管的方向。再换用15号超声锉沿手用器械确定的方向进入主根管。用中等以上的超声输出功率，轻轻上下移动超声锉并逐渐向根尖方向深入，直至达到要求的工作长度。操作时超声锉的移动幅度在1mm左右，并应有足够的冲洗液及时将扩锉下来的牙本质碎屑漂出。15号超声锉通畅后再依次换用25号、40号超声锉，方法与15号相同。③弯曲根管的处理:先用15号超声锉沿着主根管的方向逐步深入，根管弯曲度较大时，可先将超声锉预弯。超声功率宜中等大小，以减少超声锉折断的可能，具体操作方法与细小根管的处理相似。结果根管扩大并完成根管充填69例，成功率达94.5%，未出现牙折、侧穿、断锉等情况;失败4例，均为堵塞根管。证实了超声根管治疗的有效性、安全性和实用性。

根据超声振荡原理，超声锉的深入能力较传统手用器械强，能有效去除根管内的堵塞物，改变了以往用小型车钻或机用扩大针或行根尖手术处理堵塞根管的方法，使根管预备较传统方法更加省时、省力和有效。用常规方法进行弯曲细小根管预备，不仅操作困难，处理不当极易造成扩大器械折断于根管内。而超声锉呈“ク”型，操作时应力集中于锉的颈部。一旦发生折断，也多位于颈部，可容易地将断锉取出。偶尔折断发生于超声锉预弯处，由于根管内有大量的冲洗液，也能及时将折断部分漂出。根管治疗是桩—核—冠修复的基础。残根残冠由于病程长且不少患牙曾经做过干髓术或塑化术，使根管更加狭窄甚至堵塞，大大增加了根管治疗的难度。如果用常规方法处理，不仅操作困难，而且操作不当还会造成扩大器械折断，甚至最后不得不拔除患牙。超声波在残根残冠治疗方面的应用成功，无疑为保存患牙，保持牙列完整性起到了积极作用。

虽然超声波在根管治疗方面有着手用器械无法比拟的优点，但在处理弯曲根管时往往会出现根管成形作用差、根管拉直、根尖偏移的现象，在根管弯曲度较大的病例，该现象尤为明显。可能与超声功率大，超声锉深入能力强，使术者难以控制有关。同时，超声技术在处理弯曲细小根管时，超声锉的损耗较大，提高了治疗成本。

关淑妮等对95例106颗患慢性根尖周炎的牙齿进行超声波预备一次性根管充填治疗后，以同期治疗81例94颗慢性根尖周炎牙齿作为对照，2～4年复查，采用根尖周指数(periapical index，PAI)评定X线片并结合临床检查，对其疗效进行评价。也证实超声波根管预备方法的有效性、安全性和实用性。

有窦型慢性根尖周炎是口腔科常见病，常规治疗费时费力，复诊次数多，候诊时间长。梁焕友报道采用超声波根管技术治疗有窦型慢性根尖周炎，取得了较满意的临床疗效。作者对两组59例，共71颗有窦型慢性根尖周炎患牙(临床表现为窦道迁延不愈时间达3个月至2年，反复出现窦口溢脓、咬合不适，患牙松动在2度以内，无明显牙周炎症状)分别采用超声波根管技术和逐步后退法技术进行一次性根管充填治疗，并对其治疗效果进行比较。结果显示采用超声波根管技术的治疗组，其临床疗效明显优于逐步后退法根管治疗组。认为在一次性根管治疗中采用超声波根管技术能有效地治疗有窦型慢性根尖周炎。

分析可能的机制为:超声根管器械对根管的清理作用在于超声能量形成“超声浴”，有效地溶解和松动根管内的坏死组织，使器械不能到达的牙本质小管内、弯曲细小根管和侧支根管内的细菌、残髓、碎屑等进入主根管并向冠方流出，同时超声根管预备还具有良好的冲洗系统，能及时清除根管内坏死的组织碎屑，有效地减少根管内的细菌量，避免器械在感染根管内形成的活塞作用。使根管内感染物质不易超出根尖孔，减少了感染物质所诱发的局部术后肿胀、疼痛等急性炎症症状的发生。超声根管预备由彻底的超声根管清理、扩大和冲洗来完成，省略了根管封药这一步，并通过完善的根管充填，减少了细菌的生存空间，阻断根管与根尖周组织的通道。因此，对于有窦型慢性根尖周炎患牙，采用超声根管预备技术进行彻底的根管预备后，即刻进行完善的根管充填减少了常规根管预备所导致的局部急性炎症反应的发生，也避免了根管封药所采用的治疗药物对根尖周正常组织的化学刺激作用;同时也减少了患者复诊的次数和候诊的时间，减轻了医生的工作量，具有很好的临床使用价值。

总之，众多学者的研究均证实:超声波预备根管在根管内杀菌、清理及扩大根管能力等方面明显优于传统法，操作时间、断针率明显少于传统法，术后疼痛发生率和疗效无明显差别。这说明超声波的临床应用具有可行性。