中医对动脉粥样硬化的认识

4.3　中医对动脉粥样硬化的认识

中医对于动脉粥样硬化的认识是从认识具体的疾病开始，可以是冠状动脉粥样硬化所致的冠心病即胸痹，心痛，真心痛，厥心痛，心悸，怔忡等，也可以是脑动脉硬化所致的眩晕，头痛，健忘，痴呆，中风等。

对于动脉粥样硬化的认识，也在认识这些病症的过程中逐步清晰、深入。《素问·五脏生成论》说:“有积气在中，时害于食，名曰心痹”，“多食咸，则脉凝泣(涩)而变色”。提示患者由于饮食不节，嗜食肥甘厚味，饮酒滋腻，损伤脾胃，脾胃不能运化水湿，湿困中焦，痰浊凝聚。脾为后天之本，水谷精微生化之源，随津液而敷布代谢。痰为水谷津液所化，故而血中之痰浊多因脾不健运，输化失常而致。痰瘀互结，凝塞与脉道之中，即今之动脉粥样硬化斑块。

根据对AS病因病机的分析，中医治疗AS大致从血瘀、痰浊、气虚、肾虚、热毒入手。有活血化瘀，化痰祛浊、益气补肾、清热解毒等等治法。

(1)活血化瘀

活血化瘀法的代表当属陈可冀院士的团队，其血瘀证的研究深入透彻，认为血瘀贯穿心绞痛的全过程。血瘀证可表现为血液粘稠、血管壁压力增高、血流变异常等等，故治当以活血化瘀为主。对于治疗AS所致的冠心病也因此出现了活血化瘀配伍组方的药物，如疏血通、复方丹参滴丸等等。活血化瘀中药多有推行血液运行，促进循环的作用。大量研究表明改善微循环、扩张血管、增加血流量、改善心功能是改善血流动力学异常的有效途径。许多活血化瘀药对不同部位的血管，如心、脑、肢体、肠系膜、肾等血管均有扩张作用，对不同的血管(如动脉、静脉、毛细血管)也有作用。各种活血化瘀药扩张血管的主要部位有所不同，赵艳明研究了桃仁的水提醇沉制剂(pH值中性)，剂量20mg/kg直接注入犬股动脉，给药10 min后显示股动脉血流量增加，证实其有明显扩张血管的作用。俞云等报道给予麻醉犬心灵安(主要成分是党参提取物浸膏) 15 mg/kg，利用呼吸机测量心输出量(CO)和冠脉流量(CBF)。结果显示其可显著增加实验动物CO和CBF，改善血流动力学状态。于震等报道人参提取物和红花提取物配伍应用可明显增加模型犬的CBF和CO，增加左心室内压最大上升速率，降低左心室舒张末压、冠脉阻力和总外周阻力。活血化瘀中药一般均能改善血瘀患者血液的浓、黏、凝、聚状态。陈晓鹏等给予血瘀模型大鼠诃子醇提物(相当于生药1 g/kg) 10 ml/kg，每日1次，连续7天后取血，检测其血液流变学相关指标。结果显示其可明显降低模型大鼠的全血黏度、血浆黏度、红细胞压积，增强红细胞变形、取向能力，提高红细胞的抗低渗能力，对红细胞有一定的保护作用。裴瑾等给予寒凝血瘀模型大鼠桃仁油1.0、3.0、4.5 g/kg，连续7天，然后采用全自动流变仪测定血液流变学指标，利用血凝仪测定其纤维蛋白原。结果显示其能明显降低模型动物全血黏度、血浆黏度、降低红细胞压积及纤维蛋白原。张涵等给予血瘀模型大鼠姬松茸水提物(相当于生药1 g/ml)，剂量为2.5、5 g/kg，每天1次，连续7天。结果显示其可显著降低模型大鼠的全血黏度、血浆黏度、红细胞压积及血沉。裴瑾等给予模型小鼠桃仁油1.0、3.0、4.5g/kg，连续8天，分别于末次给药后10、20、30 min在显微镜下观察其耳廓毛细血管开放量，并用测微尺测量耳廓微动脉、微静脉的口径。结果显示其能明显增大耳廓微动脉、微静脉的口径，增加毛细血管开放量。郑楚等报道给予大鼠活血散瘀颗粒(由钩藤、竹节参、金银花等多味药组方，相当于生药6.22g/g) 16 g/kg，每日1次，连续9天。于末次给药后1小时，按Chambers法制备微循环标本，用AverEzeapture图像分析系统观察微循环变化。结果显示其可显著抑制肾上腺素引起的大鼠肠系膜微循环动脉管径缩小、流速减慢、毛细血管开放数量减少，最终改善微循环。杨宇杰等给予小鼠山楂叶总黄酮(质量分数72.3%) 52 mg/kg，利用显微镜观察给药后1小时其耳廓毛细血管开放量及微动脉、微静脉口径。结果显示山楂叶总黄酮可明显增加模型组小鼠耳廓毛细血管开放数量、微动脉及微静脉口径，显著改善耳廓微循环状态。王琳琳等给予血瘀模型大鼠赤芍总苷20mg/kg，连续6天，观测血液流变学的各项指标。结果显示其可明显降低模型大鼠的血小板聚集和红细胞聚集，延长凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)，降低全血黏度(低切)，减少血栓的生成。龚婕宁等给予模型大鼠六味地黄汤水煎醇沉溶液20 g/kg，连续40天，测定其血小板聚集率;利用放免法测定血清前列环素、血栓素(TXB2)、内皮素(ET);采用试剂盒测定血浆纤溶酶原激活物(t－PA)和纤溶酶原激活抑制物(PAI)。结果显示六味地黄汤能抑制大鼠血小板聚集率的升高，降低纤维蛋白原(Fg)，减少内皮细胞分泌血栓素B2(TXB2)、组织PAI、ET，增加6－酮－前列腺素F1α(6－K－PGF1α)和t－PA的水平，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低丙二醛(MDA)和脂褐质的量，抑制血栓形成。祝晓雯等将水蛭超细粉配成0.09 g/ml溶液，以10 ml/kg给药，每日1次，连续5天，利用剪断尾尖的方法测定小鼠出血时间;利用血栓测定仪测量血栓长度，称湿质量、干质量。结果显示其可显著延长小鼠出血时间，抑制模型大鼠静脉血栓形成，减轻静脉血栓质量。孟倩超等将豨莶草乙醇提取物的抗血栓组分(60、180 mg/kg)给予模型大鼠，连续8天，利用血小板聚集仪测定血小板最大聚集率;利用放免法测定cAMP、cGMP量;利用试剂盒测定TXB2量。结果显示该组分可降低血瘀动物血小板的最大聚集率，升高血小板的cAMP/cGMP比值，降低血中TXB2，从而起到抗血栓作用。余追等发现当归注射液能显著降低实验性高脂血症家兔血清三酰甘油水平，减少主动脉斑块面积，有明显的抗动脉粥样硬化作用。黄世领等报道川芎煎剂和醇提液(常规煎煮2次，浓缩成100%和50%煎液)按剂量20、10 g/kg给药，明显提高大鼠、小鼠高密度脂蛋白胆固醇的量，降低低密度脂蛋白胆固醇的量，提示川芎不仅减少胆固醇在肠道的吸收，加速胆固醇在体内的转化，可能还增加高密度脂蛋白对血中胆固醇的转运和低密度脂蛋白受体对低密度脂蛋白的摄取，从而降低冠心病和动脉硬化的危险。魏领地等发现给予模型动物抗栓胶囊(当归、丹参、僵蚕、壁虎等中药组成的复方制剂) 1.44、0.72、0.36 g/kg，每日1次，连续14天，对激光致血栓小鼠的抗血栓作用显著，并可使小鼠耳廓动静脉扩张，其对因脑垂体后叶引起的大鼠急性心肌缺血也有明显的保护作用。

脂代谢紊乱是AS的主要危险因素之一。既往研究表明，多种活血化瘀中药单体、复方或有效组分，包括:单味中药，如赤芍、三七、川芎、桃仁、酒大黄等;复方中药，如血府逐瘀汤、活络效灵丹、丹参饮、桃红四物汤、活血化瘀方(由丹参、大黄等组成)等;中药有效组分，如虎杖提取物、三七总皂苷、芎芍胶囊(由川芎总酚和赤芍总苷组成)等均能不同程度的降低模型动物血清胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)水平，其中部分药物(如丹参、芎芍胶囊、活血化瘀方等)尚具有显著升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)水平的作用。

脂质过氧化是AS过程中泡沫样变性的最主要原因。增强机体抗氧化能力，防止泡沫样变，加快氧化型低密度脂蛋白(ox－LDX)清除，是防治AS的重要途径。研究发现，具有活血化瘀作用的当归、补阳还五汤、当归补血汤、消瘀片(丹参、山楂)、三七总皂甙粉针剂(络泰)、益肾活血方(由当归、黄芪、川芎、水蛭等组成)、血栓心脉宁片(川芎、丹参)、川芎嗪等药物均可通过增加超氧化物歧化酶活力，降低丙二醛水平，促进一氧化氮分泌等途径发挥的抗ox－LDX/H2O2氧化损伤的作用。

抑制血管平滑肌细胞(VSMC)增殖及迁移血管平滑肌细胞由中膜至内膜下迁移并异常增殖是AS发生发展的关键环节。研究显示，活血化瘀中药包括丹参、水蛭、川芎嗪、芎芍胶囊、血府逐瘀浓缩丸、血管通等均能通过诱导VSMC凋亡，抑制VSMC迁移及增殖，减少内膜增生及其厚度，从而发挥抗AS发生及防止AS再狭窄的效应。

AS被公认为是一种慢性炎症免疫反应，抗炎也成为AS防治的重要靶点之一。研究表明，活血化瘀中药能够通过抑制炎症介质的表达或释放进而减轻或延缓AS的病变程度。具有活血化瘀作用的单味中药(赤芍、丹参、川芎、三七、桃仁、酒大黄)、有效成分(赤芍、川芎嗪、姜黄素、丹参及其提取物、三七及其提取物、虎杖提取物)及复方制剂(芪丹通脉片、芎芍胶囊)均可不同程度地减少肿瘤坏死因子－α、细胞间黏附分子－1、单核细胞趋化因子－1、超敏C－反应蛋白、白细胞介素－6等炎症因子的表达进而发挥拮抗AS的效应。

血小板黏附、聚集和生物活性物质的释放在AS发生发展中具有重要地位。血小板活化以及由此引起的血栓形成是急性心脑血管事件发生的关键环节。研究表明，多种活血化瘀药物及其有效成分(芪丹片、心舒安胶囊、活血通脉胶囊、赤芍)均具有显著抑制血小板黏附、聚集，调节前列腺素/血栓素平衡，抗血栓形成的作用。

血管细胞功能障碍是AS发生发展的始动环节，也是中西医结合防治AS的研究热点。研究表明，大多数活血化瘀中药可通过增加内皮活性物质释放、抑制细胞黏附分子及细胞因子表达、抗氧化损伤等不同环节干预始动因素，进而发挥保护血管内皮细胞的作用。

川芎嗪是一种生物碱，能够显著抑制高脂饮食大鼠血管TLR4的表达，减少As病灶的形成，有利于易损斑块的稳定。张京春发现解毒活血配伍(虎杖提取物和芎芍胶囊)能降低其主动脉NF－κb表达。可能是其抑制动脉粥样硬化的潜在机制三七总皂苷可能通过抗氧化/抗炎生物特性来达到抑制动脉粥样硬化稳定斑块的目的。白黎芦醇(Resveratrol)是多酚类化合物，是虎杖根茎的提取物，研究表明，白黎芦醇可作用于Fas/FasL凋亡途径的激活来达到抑制As斑块内细胞凋亡的目的，延缓AS的进程。

(2)化痰祛浊

由于认为血液中的膏脂聚集基本等同于高脂血症，因而通过健脾化痰调整血脂也成为治疗AS的主要手段。有学者运用化痰通络汤治疗颈动脉粥样硬化斑块患者，经治疗6个月后患者的斑块面积减小，6个月至1年患者的心脑血管疾病事件发生率明显降低。

(3)益气补肾法

肾为水火之脏，生理情况下心肾相交，若肾阳亏虚，心失温煦，血运无力，停而为瘀;脾失肾阳温煦，运化失职，痰浊内生。而致痰瘀互结。有学者运用益气补肾法治疗冠心病不稳定性心绞痛患者，可有效抑制动脉粥样硬化的发生和发展，且有研究发现可以使得颈动脉斑块面积缩小，氧化低密度脂蛋白水平降低。

(4)清热解毒法

亦有学者认为热毒等因素是导致动脉粥样硬化的主要病因病机。因此，在临床上运用清热解毒为主要治法辨证治疗AS类疾病。