医务人员对患者实施诊疗护理操作

时间：2022-05-06 理论教育版权反馈

【摘要】：护理伦理学表达的是人道精神和人类爱的意志，由此所演绎的是护理伦理学的基本原则，自主原则、不伤害原则、行善原则和公平原则正是此种意志和精神的体现。自主原则是护理伦理学的基本原则之一。患者的自主权是患者权利中最为基本的权利和价值，患者的自主权已经成为国际生命伦理学研究的重要原则。1）知情的伦理条件　知情同意的运用应立足于道德基础，符合严格的伦理学条件。

第二节　护理伦理学的基本原则

护理伦理学表达的是人道精神和人类爱的意志，由此所演绎的是护理伦理学的基本原则，自主原则、不伤害原则、行善原则和公平原则正是此种意志和精神的体现。

一、自主原则

自主原则是护理伦理学的基本原则之一。主要是指尊重病人自己做决定的原则，尊重其自主选择医疗方案，选择医疗单位和医务人员以及同意或拒绝医生建议的权利。也就是说，要尊重自主的人，使其能有自我选择与付诸行动的权利。知情同意权是自主原则的重要内容。

（一）自主原则的含义和具体内容

1.自主原则的含义

自主（autonomy）一词源自希腊文的“autos”和“nomos”。“autos”即“自己”的意思，“nomos”意指“规则或规范”。自主指的是自我选择、自由行动或依照个人的意愿做自我管理与决策。简而言之就是“自己做主”。

18世纪的哲学家康德认为，人是有理性的个体，且自主的人能依照道德原则为自己制定行为规范。19世纪的哲学家米勒认为，在未妨碍他人的选择自由及伤害他人的情况下，自主的人有权利依照其个人的信念做任何自主性选择。只有在这样的情况下，一个人可以被认为是自主的。在大多数西方国家，自主被认为是一种基本的权利和价值理念。

席尔瓦认为自主者需要具备下列特征：①具有自我控制的能力；②具有自由控制其行动之原则；③自己有执行自主行动的能力。因此，一个自主的人具有计划其生命或生活的能力，并且能够自觉地自主执行此计划。

2.自主原则的具体内容

自主原则在现代医患关系中，主要表现为尊重患者的自主权和知情同意权。患者的自主权是患者权利中最为基本的权利和价值，患者的自主权已经成为国际生命伦理学研究的重要原则。在我国，尊重患者的自主权，一切以患者为中心，已经成为医务人员的共识。《医疗机构管理条例》第三十三条明确规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意。”《执业医师法》第二十六条规定：“医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”

通常，患者的自主权主要包括以下几个方面^[4]。

（1）有权选择医疗单位、医疗服务方式和医务人员。

（2）有权自主决定接受或不接受任何一项医疗服务，特殊情况下如患者生命危急、神志不清不能自主表达意见，可由患者家属决定。

（3）有权拒绝非医疗性活动。

（4）有权决定出院时间，但患者只能在医疗终结前行使此权利，且必须签署一项声明或说明，说明患者的出院与医疗单位判断相悖。

（5）有权决定转院治疗，但在病情极不稳定或随时有危及生命可能的情况下，应签署一份书面文件，说明在临床医师的充分说明和理解基础上做出的决定。

（6）有权根据自主原则自付费用与其指定的专家讨论病情。

（7）有权拒绝或接受任何指定的药物、检查、处理或治疗，并有权知道相应的后果。

（8）有权自主决定其遗体或器官如何使用。

（9）有权享受来访及与外界联系，但应在遵守医院规章制度的基础之上。

（10）其他应当由患者自主决定的事项。

但是，患者的自主权并不是绝对的。有些人会因身体及心理的情况而降低其自主性，自主原则并不适合于所有患者。对于自主能力较弱甚至是没有自主能力的患者如婴幼儿、严重智障者、昏迷患者、丧失理性的精神病患者等，由于其本身根本不具备理性的思考和判断能力，也就不应具有自主决定的能力，此类患者不但不应该授予自主权，反而需要加以照顾。

自主原则从根本上体现的是患者选择的权利。美国护理学会关于护理人员规范中提出：“患者本身是其健康、治疗与福祉等问题的主要决策者。”护理人员正确的定位应当是患者自主权的支持者，在维护患者权益的前提下，协助患者自己做判断与决定。

（二）知情同意的含义和具体内容

1.知情同意的含义

在自主原则中，最能代表尊重患者自主权的方式就是知情同意，因为知情同意除了能显示医护人员的想法，并可以切实保障患者的自主权。所以，护理人员应了解知情同意的内涵，以确保患者自主权的真正有效实施。

知情同意也称知情承诺原则。临床上指在患者和医生之间，当对患者做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向患者提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，让患者或其家属经过理性思考做出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患者明确承诺后才可最终确定和实施拟订的治疗方案。换而言之，知情同意是指患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的防治措施有决定取舍的自主权。

1）知情的伦理条件　知情同意的运用应立足于道德基础，符合严格的伦理学条件。知情是病人能充分行使同意权的前提，因而知情的伦理条件如下。

（1）信息的提供完全是基于患者的利益。

（2）信息的提供应充分而精确。如同比彻姆和查尔瑞斯所言：“只有当个人有足够的信息作为决策的基础时，此种同意方为知情同意。”

（3）向患者进行充分说明和解释，以使患者正确理解。

如果出现夸大或缩小医学信息，误导、欺骗或隐瞒患者的告知行为，造成患者在错误理解的基础上做出的错误决定是违背伦理的行为，并不是知情同意行为。

2）同意的伦理条件　同意是病人知情权充分行使后的自主选择。根据《纽伦堡法典》的精神，同意应具备以下伦理条件。

（1）患者有自由选择的权利。应确保患者在诊疗过程中的选择是完全自由的行为，并不受其他因素的干扰，患者的行为不受他人的强迫、欺骗和控制等。

（2）患者有同意的合法权利。患者同意的合法权利行使必须具有完全民事行为能力，达到法定的年龄。对于不具有完全民事行为能力的患者，通常必须由其监护人代理同意。

（3）患者对自主决定具有充分的理解能力。这是对患者自身心智条件的要求，即患者必须具有理解、判断和决定自己行为是否符合自身需要的能力。如果丧失此能力，则应由其法定代理人或监护人代理同意。

2.知情同意的具体内容

1）知情同意的内容和范围　一般说来，在诊疗过程中知情同意应包含以下内容和范围^[5]。

（1）医疗机构必须将医疗机构执业许可证、治疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂在医院的明显之处。

（2）医疗机构工作人员上岗工作必须佩戴本人姓名、职务或者职称的标牌。

（3）医疗机构实施手术、特殊检查、特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意。特殊检查、特殊治疗是指下列情形之一的诊断、治疗活动：①一定危险性，可能产生不良后果的诊断、治疗活动；②由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查与治疗；③临床试验性检查和治疗；④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

（4）根据临床医学实践，下列诊疗活动应该充分告知、征得患者或患者家属的同意：①对躯体构成侵袭性伤害的治疗方法与手段；②需要患者承担痛苦的检查项目；③使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性；④需要患者暴露隐私部位；⑤从事医学科研和教学活动的；⑥需要对患者实施行为限制的。

2）行使知情同意权的方式　患者通常可以采用书面、口头或者其他形式行使知情同意权。

（1）口头告知形式。一般常见于门诊检查、病房查房、一般药物治疗、常规临床检查、手术过程中遇到紧急或需要及时变更情况、抢救过程中施行紧急措施等情况。但是，事后医务人员应当忠实和详细地进行记录。

（2）书面告知形式。一般说来，所有医疗服务应当尽可能采用书面告知形式。如输血协议书、手术协议书上患者签字视为患者知情同意权的实现。

（3）行为认可。在医疗实践中，虽然医务人员提供一般医疗服务时没有告知或充分告知，但患者在接受医疗服务时知道或者应当知道此服务的性质与特点，却没有提出异议而继续接受此医疗服务，应当认为患者行使了知情同意权。当然，对于应当由书面告知形式的特殊治疗、特殊检查等不得采取行为认可方式。

3.知情同意过程中护理人员的职责

护理人员在患者知情同意权的行使过程中应当如何履行其职责呢？通常，向患者解释及说明有关检查和治疗信息并取得患者同意是医生的职责，但是，护理人员也常常参与知情同意的过程。一般而言，护理人员在知情同意过程中有以下作用。

（1）监督作用。监督知情同意的过程，确保患者是在完全知情的情况下行使了自主权。

（2）代言作用。将患者的问题、担忧、意愿等转告医生，由医生再做详细说明和解释，以确保知情同意的真实性。

（3）协调和促进作用。在知情同意的过程中，护理人员应协调和维持医患之间开放性的沟通和讨论。当患者出现误解情况，护理人员可协助医生进行澄清，但应与医生的说法一致。

二、不伤害原则

不伤害的概念早在《希波克拉底誓言》与《南丁格尔誓言》中就被一再强调，并且被认为是医护人员工作的重要指引，尤其在《南丁格尔誓言》中，更加强调护理人员不做有害之事，不用任何有毒药品。

（一）不伤害原则的含义

不伤害原则也可称有利无害原则，是指医务人员的医疗行为动机与效果都不应使病人的身体、心灵或精神受到伤害，简而言之，就是不做伤害病人的事情。如杀害病人、造成病人痛苦或能力的丧失等。同时，不伤害原则还应包括不将病人置于会受伤害的危险情况中。

任何一项医疗服务都具有双重性，既具有对患者康复的巨大健康利益，同时也具有可能的医疗伤害。因此，护理人员在医疗实践中应树立不伤害的医疗理念，恪守不伤害的道德原则，一切以病人为中心，考虑是否对患者有利为标准，将医疗的伤害降低到最小限度，以最小的损伤获得患者最大的利益。

不伤害原则并非是一个绝对的伦理原则，这是因为临床上有时无法避免地会给患者带来身体或心理的伤害。如车祸导致腿部严重损伤或腿部恶性肿瘤之患者，因需要实施截肢手术而造成身体和心理的伤害。正因为如此，医务人员应权衡利害，在这一意义上，不伤害原则可以理解为最优化原则。

医疗最优化原则是不伤害原则在临床工作中的具体应用，指的是在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获得最大效果的决策。如药物配伍中首选药物的最优化、外科手术方案的最优化、辅助检查手段的最优化等。就临床医疗而言，最优化原则是最普通，也是最基本的诊疗原则。

（二）最优化原则的主要内容

医疗最优化的道德本质在于促使医务人员在临床诊疗中，追求医疗技术判断与伦理判断的一致性，也就是科学性与道德性的统一。其具体内容主要体现为在以下几个方面^[6]。

1.疗效最佳

疗效最佳指的是诊疗效果在当时的医学发展水平上或在当地医院的技术条件下是最佳的。疗效最佳的判断既要考虑医务人员选用的诊疗措施所产生的效果应该是目前医学界普遍认可的，同时又是适应具体患者的最有效的检查、药物、手术等诊治措施；这一诊疗措施符合和反映该医院的现有技术水准，同时被患者所接受。如目前医学界普遍公认C T在占位性病变诊断中的效果优于B超检查，所属医院能提供此项检查且患者愿意接受，此时，C T选用就是最优化选择。反之，如果患者不愿意接受C T，或所属医院缺乏C T设备，则B超检查就是最优化选择。

2.损害最小

任何医疗技术都具有损益的双重性，给患者造成伤害有时是难以避免的。为了减少对患者的伤害，最优化原则要求应当审慎对待易造成患者伤害的医疗技术。通常，在疗效相当的情况下，医务人员应当以安全最高、副作用最小、风险最低、伤害最少作为选择的诊疗标准，不仅应注重危险与利益分析，也应该考虑患者伤害与利益分析，选择利大于弊的医疗措施。如早期未转移的直肠癌患者，在治疗中需要实施直肠切除手术以及结肠造瘘术以保全患者的生命，尽管手术后结肠造瘘会对患者的身心造成影响，却可以预防死亡的危险。在此种情形下，这项手术属于利大于弊的医疗措施，因而在伦理上是正当的。

3.痛苦最轻

对病人而言，痛苦是客观存在的。既包括疾病本身的痛苦，也包括患者因医疗过程中所带来的负面影响；既有肉体上的痛苦，也有精神上的痛苦；既有医疗技术所引发的痛苦，也有非医疗技术所造成的痛苦。正因为如此，最优化原则要求医务人员应当在确保治疗效果的前提下选择给患者带来痛苦最轻的治疗手段，减轻患者疾病的痛苦是医务人员应尽的责任。在特殊情况下，如晚期癌症患者、临终患者等，医务人员选择治疗方案时应当把减轻痛苦放在第一位考虑。

4.耗费最少

随着市场经济改革的深入，医院经营模式的转变，医疗费用的问题成为影响患者接受治疗的重要因素之一。成本与收益的分析方法不仅被市场主体所接受，也影响了患者、医务人员和医院。正是在这层意义上，医患之间容易产生矛盾和冲突，患者的最优与医院的最优并不完全一致。所以，只有要求医院恪守医德，在确保治疗效果的前提下，选择对患者而言耗费最优的治疗措施。在卫生体制改革未完善之前，尤其要反对医院“过度医疗消费”来损害患者的正当经济利益。

三、行善原则

行善原则无论在中西方伦理思想体系中，还是在中西方医学伦理中，都是一条最基本、最重要和最核心的道德原则，在护理伦理中，无疑也是最根本的基本原则。

（一）行善原则的含义

行善按字面应解释为仁慈或做善事。应用于护理伦理中指的是护理人员对病人履行仁慈、善良或有利的德行。通俗地说，就是做好事，不做坏事，扬善抑恶。

比彻姆与查尔瑞斯认为行善是一种义务，是帮助人促进重要而正当利益的义务^[7]。医学之父希波克拉底在他的早期著作中提出：“应做对病人有益之事，至少勿伤害病人”，对医务人员进行告诫。护理鼻祖南丁格尔也强调了行善的重要性，提出：“护理病人时，应关心病人的福祉，一方面为病人做善事，另一方面则应预防伤害病人。”国际护理学会在1973年修订的《国际护士伦理守则》中，将原来规定的护士职责“保存生命、减轻痛苦、促进康复”修改为“增进健康、预防疾病、恢复健康和减轻痛苦”，强调护理人员除了帮助病人恢复和维持健康的基本职责外，也应该善待病人，具有行善的责任。

行善原则之所以成为护理伦理学关注的最重要的问题之一，在于它涉及救死扶伤，照护与关爱人的生命，提高生命质量与价值等终极问题。善是道德行为的重要特征，白衣天使是对护理人员善行的道德评价。因此，行善在长期的医疗实践中，逐步成为评价护理人员的重要依据，并成为护理伦理学的基本原则之一。

（二）行善原则的依据

1.行善与尊重生命

行善原则与医学本身的内在价值是密不可分的，医学的诞生和发展正是由于人类对生命追求和完善的结果，人类在认识世界和改造世界的过程中同时也需要医学的保护，医学从诞生之日起就与生命联系在一起，是人类生命的坚实捍卫者。所以，在医学实践中，尊重生命自然而然成为医务人员内在道德要求的基本理念。“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”便成了医务人员奉行的基本道德信念。而生命的存在和发展是人的全面自由发展的前提，人的全面自由发展作为人类的终极价值赋予了医务人员尊重生命的行善价值，正因为如此，尊重生命成为医护人员行善的重要依据之一。

2.行善与护理目的

在社会生活中，人是有目的而存在，人们的一切行为都是追求着某种目的。同样，任何职业的存在也有其存在的目的，而其目的往往会影响该职业人员的职业行为。而任何职业要获得合理性的存在和发展都必须要满足人民群众的正当需要，也正是在这一意义上，职业应具有行善的目的。护理工作从诞生开始，就始终把恢复健康和减轻痛苦作为己任，作为职业目的，这一目的本身就是对善的追求，要求护理人员的护理行为应该趋善避恶。否则，护理工作的存在就失去了其合理性价值，也失去了护理工作存在和发展的前提。

3.行善与护理价值

医疗技术是一种直接干预、控制、调节和修整人的生命和健康状况的技术。与任何技术一样，医疗技术同样以追求效用最大化为目的，护理行为的存在，也是由护理的效用所决定。护理行为的效用主要表现为能否“治病救人”，能否帮助患者早日康复，任何一项医疗技术如果无法解除患者的病痛，无法治愈疾病，则失去了存在的价值，也应该被社会所淘汰。护理的这一效用性构成了护理的内在目的和其存在的合理性，这是护理的内在价值。另一方面，护理价值还表现在护理行为的社会功效的大小。也就是说，护理行为是为少数人谋幸福还是为大多数人谋幸福，是满足少部分人的需要还是满足社会的需要，这就是护理的外在价值。无论是护理工作的内在价值，还是其外在价值，它们的价值大小最终体现在是否成功地服务于人类对生命和健康的追求目的上，以及在何种程度上满足人类对生命的维系和健康的增进等需要，这正是行善的内在要求。因此，护理价值决定了护理人员应当行善。

（三）行善原则的具体要求

行善原则的基本精神是选择好的护理行为，不做坏事，制止与护理宗旨相违背的行为。这一精神实质要求护理人员善待生命、善待患者、善待社会。

1.善待生命

善待生命是行善原则对护理人员的基本道德要求。在护理实践中，无论是提倡人道主义，还是对生命的尊重，最终的要求都是善待生命。善待生命对护理工作的基本道德要求是同等对待患者，同等护理，不因患者的地位高低、知识多寡、财富多少、年龄差异、容貌美丑等而存在歧视，在追求生命和健康的过程中，每个公民的权利都是平等的。公民的这一权利要求护理人员在护理实践中，必须履行救死扶伤的人道主义关怀，平等护理。否则，则是对生命价值和人道主义的玷污。

2.善待患者

善待患者要求“仁爱救人，以仁为怀”。“仁爱救人”要求护理人员“要用爱人之心、恻隐之心去护理患者”。“以仁为怀”就是要求护理人员要同情患者，关心患者，体贴患者，要懂得换位思考，为患者着想。如护理人员定时给予昏迷患者翻身以防压疮的产生的行为等。总之，善待患者就是要把患者的健康利益与生命利益放在首位，并将此作为护理工作的出发点和归宿，充分体现护理人员白衣天使的美称。

3.善待社会

行善原则不仅要求护理人员善待个体生命和善待个体患者，同时也要求善待社会。生命健康权是人的一项基本人权，这种权利对任何人来说都同等重要。护理工作是为了满足和保障人的生命健康权利而提供护理服务的职业，因此护理工作的服务对象和范围不能局限于患者个体治疗，而应该扩大为社会成员的卫生保健。所以，行善原则要求护理人员把满足个体患者的康复利益与满足人人享有卫生保健的利益统一起来，以追求保障和维护公民的生命健康权为目的，以社会公益为基础，这是善待社会的具体要求。

四、公平原则

生命面前人人平等，任何公民都应当享有同等的生命健康权，这既是人类基本人权的重要内容，也是社会文明和进步的标志。所以，现代社会和国家都将生命权放在首要位置，给予法律和伦理的认可。

（一）公平原则的含义和分类

1.公平原则的含义

公平是一个古老而又常新的伦理学范畴，也是伦理学最基本的道德原则之一。通常，公平（justice）是指给予他人应得的部分。著名的伦理学家罗尔斯认为，公平是给予某人应得之报偿或合法之要求，如果一个人未具应得报偿之条件而给予奖赏即为不公平。

公平原则在医疗实践中的应用就是医疗公平（medical justice），所谓医疗公平，就是根据生命权的要求，按照合理的或大家都能认可的道德原则，给予每个人所应得到的医疗服务。

公平、正义和公正尽管在学理上存在着差异性，但大体相似，因而在这里我们将这三者作为同一词来理解。博登海默说：“正义具有着一张普洛透斯似的脸，变幻无常，随时可呈不同形状，并具有极不相同的面貌”^[8]。因此关于公平的定义事实上是仁者见仁。

2.公平原则的分类

公平原则有着不同的分类，常见的分类是报偿性的公平、程序性的公平以及分配性的公平。报偿性的公平主要着重于对违法行为进行惩罚来恢复对道德善的追求。程序性的公平强调处理事情的程序应公平，但不保证应有公平的结果。分配性的公平是指运用某些原则和规则，把社会中的利益和负担公平地分配给社会成员，着重于社会物质和服务的分配，尤其是稀缺物质的分配。如在健康照顾方面，当医疗仪器或设备不足时，如何才能公平地决定谁有资格使用等属于分配性的公平问题。

另外一种分类是形式的公平原则和实质的公平原则。形式的公平原则基本上是贯彻亚里士多德的主张“同等者应被同等对待，不同等者则可不同等对待”。在医疗方面，是指相同的案例应以相同的方式处理，不同之案例则以不相等的方式对待。而实质的公平原则影响因素较多，通常包括依照个人的努力或功绩分配，依照个人对社会的贡献分配，每个人平等分配，依照个人需要分配等多项内容。上述两种分类对今天我国的医疗公正的内容有很大影响。

（二）医疗公平的主要内容

1.底线保障

医疗公平对社会成员的基本权利予以保障，是从人的生存和健康底线来体现对个人的社会贡献和人的尊严的肯定。在医疗领域，公民最基本的权利是人的生命健康权，生的权利是人类的基本人权。与人的生命照护紧密相连的护理工作，在人的生命受到疾病折磨和威胁的时候，就应该遵循尊重生命的道德精神，给予公平的护理，从而维护人生的权利。故护理人员应公平对待患者，不因患者国籍、种族、宗教信仰、文化、政治、教育、经济、人格、角色和性别的不同而不同，是护理人员的基本道德规范。

2.机会平等

机会公平事实上就是强调程序性公正的要求。通常包括两层含义：一是共享机会，即从总体上来说每个社会成员都应有大致相同的基本医疗保健和照顾；二是差别机会，即社会成员在卫生资源的享受上不可能是完全相等的，会存在着程度不同的差别。只要这些差距就总体而言没有达到极端化的地步，没有损害医疗公平原则，它们就有助于卫生资源的开发和创造，有利于推进医疗卫生事业的进步，实现公平的相对性和绝对性的统一。

3.贡献分配

贡献分配原则主要是审视一个人的社会价值。在社会财富的创造过程中，每个人对社会的具体贡献是存在着差别的。根据每个社会成员的具体贡献，对卫生资源进行有所差别的分配，一方面体现了公平的理念，另一方面也体现了自由的理念，体现了充分尊重并承认社会成员对社会的各自不同的贡献。这也是按劳分配原则在医疗卫生领域的体现，它把个体人对于社会的具体贡献同自身的健康利益紧密结合在一起。

但是，这一分配原则也有着其缺点，一方面因为人对社会的贡献与价值需要视社会需求而定。社会价值与需求经常改变，将使人在某一时期被认为没有社会价值，但在另一时期却被视为极有价值。另一方面，由于人们对社会贡献的机会不均等，并且一个人的生理、能力、智力与社会经济状态都是无法控制的限制因素。如按照此原则，则会将年幼者和年长者当作对社会贡献较少的一群。因此贡献分配应结合其他形式的分配才能实现实质性的公平。

4.调剂分配

现代医学事业作为社会性事业不仅对同一时代的每一个成员产生影响，而且还会影响到未来的后代。因此，为了实现医学事业的可持续发展，需要立足社会的整体利益，对于初次分配后的利益格局进行一些必要的调整，可以减少、缓解或消除群体之间、阶层之间、个体之间等由于卫生资源分配而可能引发的矛盾和冲突，使社会成员能够普遍享受到医疗卫生事业发展所带来的收益，从而提高医疗卫生质量，满足社会对医疗卫生事业的需求。

（三）医疗公平的具体应用

在医学实践中，应用医疗公平原则，需要处理好以下几个问题^[9]。

1.医疗公平内容的系统性

医疗公平的内容是一个有机整体，具有系统性，每项内容都分别侧重地体现了医疗公平某一不可或缺的内容，仅仅强调某一方面的内容都有失偏颇。具体说来，底线保障在社会底线的意义上保护着每一社会成员的最基本医疗权利；机会平等原则对社会成员尽可能地提供平等的机会；贡献分配原则在直接分配的层面上合理体现了每个社会成员对社会的具体贡献；调剂分配原则从社会整体利益出发，确保医疗卫生事业的相对稳定和可持续发展。

2.内容之间的优先次序

在医疗公平的应用过程中，往往会出现不同原则内容的冲突和矛盾，因此，为了真正实现医疗公平，就必须对医疗公平的具体内容规范优先次序，否则医疗公平就有可能由于缺乏层次性和操作性而成为空中楼阁。医疗公平内容之间的优先次序，通常从操作层面来说依次优先实施的是底线保障原则、机会平等原则、贡献分配原则和调剂分配原则，前一原则均优先于其后的原则，前一原则的实施均是后一原则实施的前提和条件。

3.医疗公平理论与实践的差距性

在现实医疗实践中，公平原则的内容与实际水平之间往往存在着明显的差距。完全实现的医疗公平只是一种理想，现实的医疗实践正是在追求医疗公平的理想中稳步前进。现实中医疗公平的内容与其实现程度之间存在差距的原因在于：①经济科技因素。医疗公平的实现程度会受到社会的经济、医学科学和医疗技术发展水平的制约。②政治法律因素。医疗公平的实现程度还受到卫生政策的制定和保障卫生政策得以贯彻实施的法律等因素的影响。③思想道德因素。缺乏公平的思想认识和道德信念，就不会有医疗公平的社会行为。正是医疗公平受上述等社会因素制约，所以，我们不能将医疗公平等同于平均主义，也不能不考虑医疗公平的时代性和具体国情。

（李　勇）

【思考题】

（1）试述人道主义与义务论的理论渊源以及对护理伦理学的影响。

（2）试述功利主义的理论渊源以及对护理伦理学的影响。

（3）简述价值论的理论渊源以及对护理伦理学的影响。

（4）比较功利主义和义务论的各自优劣。

（5）病人自主权的具体内容有哪些？

（6）试述知情同意的伦理条件。

（7）不伤害原则的含义和最优化的具体内容有哪些？

（8）行善原则的含义与依据何在？

（9）医疗公平的主要内容有哪些？在公平原则各内容冲突时应如何协调？

【案例分析】