心身相关研究

二、心身相关研究

（一）疾病危险因素相关研究

1.社会心理应激　Selye的应激研究涉及的是应激反应的躯体生理反应，他认为应激是一个动态的过程，包括警觉、抵抗和衰竭3个时期，各期会出现体重、肾上腺皮质、淋巴结和激素等相应改变。这些改变称之为全身性适应综合征（general adaptation syndrome，GAS）。Wolff提出“社会心理应激”的概念，他和同事们不但从实验室而且还从流行病学方面对心理社会因素对疾病的影响进行了探讨。拓展了人们对“生活事件”对健康的影响研究，并从认知评价方面对应激的影响进行了研究。

有人观察到在拥挤环境中喂养的动物炎症反应增强、抵抗力下降。将野兔和猎狗长期同笼隔网饲养，结果野兔出现甲状腺毒血症，最后因甲状腺危象死亡。“健康保险计划辅助研究”是一项前瞻性研究，2 320位第1次患心肌梗死幸存的男性接受问卷调查，内容包括社会隔离、生活事件和个人经历等，结果发现社会隔离和生活应激事件是患者心源性猝死明显增高的危险因素。猝死与急性的负性生活事件有关：在转诊而来接受抗心律失常的患者中，21%患者的恶性室性心律失常可以找到情绪上的诱因。

对社会心理的应激常常导致抑郁、焦虑等情绪反应。流行病学的研究发现，冠心病患者中重型抑郁的时点患病率为17%～22%，比普通患者高2倍，比一般人群30 d内的时点患病率高3～4倍。重型抑郁的发作是冠状动脉导管治疗患者12个月内发生重大心脏事件的最强预测因素，它独立于心脏疾病的严重程度、左心功能和吸烟。一项前瞻性的研究揭示，心肌梗死患者住院时的重型抑郁是患者6个月时死亡率独立的高危因素，其风险程度至少相当于左心室功能低下和先前的心肌梗死。随访18个月，抑郁是患者心源性死亡率重要的预测因素，尤其在室性期前收缩（早搏）频率等于或多于10次/小时的患者。

目前认为生活事件是应激源之一，各种社会心理应激事件影响个体的健康。心理过程对应激反应有重要的决定作用，个体感觉到的引起丧失性、威胁性和不安全性的社会心理应激对健康危害最大。

2.个性特征和行为模式　在心身相关关系研究中，个性特征和行为模式是研究者们一直关心的问题，有很多相关的研究，比较一致的看法是某些疾病有特殊的个性特征和行为模式。研究较多的是A型行为模式和冠心病以及C型行为模式和肿瘤。

20世纪50年代就开始了对心血管疾病和A型行为模式的相关研究。好竞争、敌意和时间紧迫感是A型行为的3个关键成分。1975年美国西部协作组的研究，研究对象为3 000多名29～59岁的男性，随访超过8年，结果A型行为者冠心病患病率是B型行为的2.2倍。其后将研究对象扩充到5 000余名，包括男性和女性，结果类似。很多研究证实A型行为与冠状动脉造影显示的冠状动脉狭窄程度为50%～70%或超过70%的血管数目相关。美国国立卫生研究所（NIH）通过对各种A型行为的相关研究，认定A型行为是冠心病一项独立的危险因素。还有用明尼苏达多项人格调查（M MPI）对冠心病进行研究，发现冠心病患者抑郁和疑病得分较正常人高，抑郁得分高的人易发生心肌梗死。一项荟萃分析总结了18项心理治疗干预A型行为的对照研究，结果表明，修正A型行为的心理治疗可以改善冠心病事件，降低死亡率。研究认为A型行为者交感神经兴奋增强，副交感神经的拮抗作用相对减弱导致心血管功能紊乱，体内儿茶酚胺、皮质醇与男性中睾酮水平升高，中枢神经系统5-羟色胺水平下降。持续的交感肾上腺髓质的兴奋，其后果是长期的心跳加快和血压升高，血中胆固醇、三酰甘油（甘油三酯）以及胰岛素对葡萄糖的反应等都增高，造成高血压和冠心病等。

在临床上医师早就注意到癌症患者具有某些类似的个性特征，通过观察研究提出了C型行为模式的概念，认为该行为模式是癌症的一个危险因素。这种行为模式的特点是：不善于表达不良情感，过分压抑负性情绪，过分克制、忍让和屈从、抑郁等。有人从1946年开始追踪13 370名1948～1964年毕业的医学生，至1978年有200名患高血压、冠心病和癌症，其中癌症患者48名，他们具有一些共同的心理特征：抑郁、压抑自己的负性情绪不表露等。综合各种研究认为癌症患者的一些心理特征：①具有生活中重要友谊、重要人物、地位或物质丧失的经历；②严格遵守规矩和过度苛求自己；③双亲关系不佳，缺乏情感友谊；④压抑愤怒和其他强烈的情绪，缺乏充分排解情绪的方法；⑤缺乏应付有压力的生活能力，在压力面前感到无望、无助。

因此有人提出健康行为的概念。包括以下7项：①每天坚持吃早饭；②极少或不在两餐之间进食；③每天睡眠7～8 h；④按身高、性别和年龄等保持适当体重；⑤不吸烟；⑥不饮酒或有节制地少量饮酒；⑦规律地参加体育锻炼。6 928名成人参加了该项研究，随访5年半，发现健康行为者健康水平较高，病死率明显低。如男性45岁组有6～7项健康行为者比只有0～3项健康行为者寿命长11年。

3.应对方式和防御机制　个体在处理社会心理应激时所采取的行为对健康的影响是身心相互关系研究的热点。一项著名的前瞻性研究对200多名入选时身体健康的大学生随访了45年，反复体检、访谈和调查他们的心理、社会和职业适应等情况，包括所有重要的生活事件及应激状态下产生症状的类型等。研究显示：人的心理是随着年龄的增长而逐渐成熟的。精神和躯体的健康依赖于良好的适应。躯体健康不佳者随后会出现精神健康不佳，而不良的健康状况，即不能适应应激性生活事件者是以后身体健康不佳的一个明显的预测因子。在随访45年后评估了50岁前评定的社会心理和65岁时的身体健康、心理健康和生活满意度之间的关系。结果是50岁前使用镇静剂的程度（处理应激的方式）是预测躯体和精神健康最强的负性预测因子，而温暖的、支持性的童年环境只是躯体健康独立的预测因子。Vaillant因此提出“防御机制”的概念，即对应激源适应机制的范围，包括精神病性的、神经症性的、不成熟性的和成熟性的4种。他认为在应激状态下，个体的应对会退回到较差的或不成熟的防御机制上，导致不太成熟的适应，从而损害身体和精神的健康。这个研究说明：①心理和身体的健康是紧密相连的。②一般情况下人们都有固定的应对模式。在某种成熟水平，个体在正常情况下使用特定的模式。③应激情况下，个体使用的应对方式和常态下是不一样的，尤其是遇到严重应激时可能使用其他不适的模式。④重要的是支持处于紧张状态的人，使他们重新使用适应的应对模式。

4.个体和社会可利用的资源　在心身相互作用的研究中，与应激相关的个人和社会资源也是研究者关注的焦点之一。

持久力（hardiness）是一个用来衡量个人资源的指标。应激增加疾病发生的概率，但持久力良好者，疾病发生的概率降低。社会支持是个体可利用的社会资源研究得较多的一个指标，研究认为良好的社会支持有利于健康，而缺乏社会支持则损害身心健康。应激状态下良好的社会支持对应激起缓冲作用。

在动物实验中发现，单独喂养的老鼠（社会隔离），其血浆可的松水平增加了50%。当将老鼠放回到熟悉的同伴中时，其可的松水平恢复原状。以色列曾进行一项前瞻性研究，调查10 000名男性患者的心理问题，发现焦虑情绪的轻重和家庭问题的多寡能预测5年内心绞痛的发病率，有配偶和较多社会支持的被调查者，其心绞痛发病率较低，而从事办公室工作的妇女危险性是从事其他脑力和（或）体力劳动的2倍，主要原因是从事办公室工作的妇女社会支持缺乏。研究显示社会支持可以延长乳腺癌、白血病和恶性黑色素瘤患者的生存期。

5.自主神经学习　过去根据神经系统是否受意识支配而将其分为随意的或躯体性神经系统和非随意的或自主神经（植物神经）系统（A NS）两类。前者控制骨骼肌的运动，后者调节内脏器官如心血管、胃肠道、内分泌腺等的活动。1968年Miller利用操作性条件反射原理，用奖励食物的方法使小鼠学会了主动控制心率和胃肠道运动，由于可能是骨骼肌、膈肌的作用，他用箭毒麻痹骨骼肌后进行训练，小鼠照样可以学会控制内脏活动。“箭毒鼠”的实验推翻了“自主”神经的概念，自主神经可以部分受意识控制，心理能够影响内脏活动。由此推动了生物反馈在临床的广泛应用。

（二）中介机制研究（生物学基础研究）

很多证据都显示精神活动能够影响身体健康。神经、内分泌和免疫系统之间联系的证据揭示了心身相互联系的生物学基础。在探索它们之间联系的发展过程中出现过很多学科，如早期的心理生理学研究了心理是如何通过A NS影响内脏活动的；心理神经生理学则探讨了心理活动时大脑生理变化的物质基础；心理神经内分泌学让人们了解了内分泌激素对社会心理应激的反应模式；而1968年提出的心理免疫学开始使人们意识到心理应激对免疫系统的影响；1975年建立了心理神经免疫学，进一步拓展至内分泌系统而形成心理神经内分泌免疫学。这个发展过程充分显示了心理、神经、内分泌和免疫系统之间的密切联系以及它们联系的复杂性。

已经证实的神经、内分泌和免疫系统之间联系如下。

（1）免疫器官如胸腺、脾脏、淋巴结和骨髓都受神经系统的支配，在这些免疫组织中都发现了神经末梢，超微结构发现在这些神经末梢与淋巴细胞存在紧密联系。

（2）同一神经元既可释放神经递质，亦可释放内啡肽等神经多肽，而淋巴细胞膜表面已经发现存在多种神经递质、神经多肽和激素的受体。

（3）免疫细胞可以分泌一些具有递质样功能和激素样功能被称为免疫调节因子或免疫递质（immunotransmitter）的物质，如干扰素、IL-1、IL-2、IL-6、肿瘤坏死因子和胸腺激素等，这些活性物质通过体液途径或免疫器官的末梢神经，将免疫信息传给中枢神经系统，在下丘脑垂体轴中最活跃。

（4）神经内分泌系统和免疫系统共有的激素和神经多肽的存在：促肾上腺皮质激素（ACT H）与内啡肽。

（5）像垂体肾上腺轴一样存在淋巴细胞肾上腺轴。

由此可见，躯体各系统有多重、直接的通路相互联系。

身体健康也能够影响机体的精神状态。免疫系统的活动随着下丘脑的自律过程和分泌过程而改变，而在抗体产生的高峰，体内免疫系统的活动增加了视下丘腹侧正中核神经细胞激活的比率。这就提示不但明显的社会心理应激能引起躯体的生理改变，而且躯体的疾病如感染或椎间盘突出也能引起脑内生理的改变。

通常应激信息经过认知评估，大脑皮质通过边缘系统向应激系统传递信息，引起自主神经、内分泌、免疫功能的整合。神经肽在其中起着非常重要的信息传递作用，其释放的规模远比中枢神经系统递质释放的规模要大，由此引起心理的改变，表现为情感表达。