全科医师在糖尿病治疗中的职责

二、全科医师在糖尿病治疗中的职责

糖尿病治疗的总体目标是控制代谢紊乱；防止急、慢性并发症；确保儿童青少年正常发育，确保育龄妇女正常生育和围生期母子安全；保持良好的心态和体重；提高患者的生活质量。糖尿病治疗的具体目标见表15-2。

表15-2　糖尿病控制目标（亚洲太平洋地区2型糖尿病政策组，1999年）

注：1mmHg＝0.133 kPa。

全科医师的职责就是要与营养师、各专科医师、患者及其家属等合作，采取各种治疗措施，利用各种卫生资源，帮助患者达到上述目标。

治疗糖尿病的5项基本措施为：糖尿病教育、饮食控制、运动疗法、药物治疗和血糖检测。全科医师应当根据患者的具体情况联合运用上述5项治疗措施，切不可片面强调其中任何1项。常见的偏差是重视药物治疗，轻视饮食、运动等非药物治疗；重视治疗，轻视血糖监测；胰岛素的治疗不够及时等。要保证糖尿病得到理想的控制，患者及其家属必须反复接受糖尿病的教育，与医护人员密切合作。糖尿病是一慢性疾病，必须定期随访，根据疾病控制需要及时调整治疗方案，而且不可只注意血糖的控制，必须同时控制代谢综合征中的各个成分，才能达到理想控制。全科医师在糖尿病的治疗中应当充分体现以人为中心，以家庭为单位，以社区为基础的全科医学理念。

（一）糖尿病教育

糖尿病教育是糖尿病治疗的基石，通过教育能帮助患者树立战胜疾病的信心，提高患者自我保健能力，进而达到成功的自我护理。全科医师应结合患者的病情，为每一位患者制定一份教育计划，循序渐进地开展各种形式的健康教育。

通过教育，糖尿病患者应该知道糖尿病的性质、糖尿病的症状；糖尿病并发症的危险性，特别是足部护理的重要性；个体化的治疗目标；合适的生活方式和饮食方案；规律运动的重要性；进食、体力活动、口服降糖药物、胰岛素或其他药物之间的相互作用；胰岛素的使用方法和剂量调整；血糖的自我监测，监测结果的意义和需要采取的措施；如何应付低血糖反应；危重情况的警告信号；糖尿病妇女在妊娠期间需要特别注意的事项等。还有对于患者的生活指导，如出差和旅行、婚姻和生育、性生活等。

一般只要糖尿病患者病情控制良好，无严重的并发症，可以出差和旅行。但需要注意规律进食和饮食控制，坚持正常服药或注射胰岛素；避免过度疲劳和饮酒；如旅途中可能存在饮用水供应不足的情况，应自备充足的水，同时携带葡萄糖和有糖尿病标志的卡片，以备病情变化时使用。同样无论是何种类型的糖尿病，只要疾病控制满意，患者可以结婚。但由于糖尿病有遗传倾向，因此建议患者选择没有糖尿病的健康人为配偶较有利于后代的健康。育龄期的女性糖尿病患者在疾病控制良好，无严重并发症时可以怀孕。由于糖尿病孕妇胎儿畸形、早产、围生期死亡等发生率比非糖尿病孕妇#得多，因此全科医师应指导患者密切观察胎动，并建议患者定期至产科医师处检查胎心和胎儿发育情况。分娩时提前入院，确保安全。由于母乳喂养的婴儿1型糖尿病的发生率很低，因此鼓励患者母乳喂养。但哺乳会使患者的代谢控制更为复杂，全科医师应给予更多的指导和疾病观察。由于糖尿病患者有可能存在神经病变，因此会影响患者的性生活，全科医师应建议患者进一步检查，向专科医师咨询。糖尿病神经病变治疗效果较差，全科医师应予以预防教育为主。性生活时的体力消耗较大，因此全科医师应提醒血糖控制较好的患者避免低血糖的发生。

在糖尿病教育中既要有普及性的知识传播，又有针对患者疾病不同时期自我管理能力的培养，如食物单位换算、运动技巧、足的保护等。因此糖尿病教育贯穿了患者的终身和疾病的各个时期，涵盖了饮食、运动、药物、监测等糖尿病治疗的各个方面。

糖尿病教育对象不仅仅限于患者本人，还包括患者家属、护理人员、糖尿病患者所在学校的老师等。作为人群预防措施的糖尿病健康教育包括了所有的人群。全科医师在每次患者就诊时给予及时、有针对性的指导是非常有效的健康教育，同时也鼓励患者参与各种形式的糖尿病教育，如糖尿病学校、糖尿病俱乐部等。

（二）饮食治疗

糖尿病饮食治疗的目的在于通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围，达到全面代谢控制；满足一般和特殊生理状态需要，包括达到或维持成人的理想体重，保证充沛的体力，确保儿童和青少年正常的生长发育，满足妊娠和哺乳妇女代谢增加的需要；有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生；改善整体的健康状况。

饮食治疗的原则强调适度控制体重，总热量的55%～65%应来自糖类，主要为复合糖类及富含可溶性食物纤维的糖类，因此需要鼓励患者增加蔬菜和全麦食品；总热量的2%～30%来自脂肪和油，其中1/3以上应来自不饱和脂肪酸；蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的15%；口服降糖药物或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量；限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高三酰甘油血症的患者，乙醇（酒精）可引起服用磺脲类或使用胰岛素的患者出现低血糖；食盐量应限制在每天10g以下，尤其是高血压患者。

为了达到饮食治疗的目的，全科医师应当帮助糖尿病患者遵循上述饮食治疗的原则，更重要的是将这些原则性的建议转变为患者能够理解并能在日常生活中采用的饮食方案。首先需要制定合理的总热量，应以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、体重、活动强度、季节、生长发育情况等。体重的理想范围是体重指数（BMI）为18.5～23.0。23.0～25.0为超重，＞25.0为肥胖。体重指数的计算公式为：BMI＝体重（kg）/身高（m）2。根据希望达到的体重指数，可计算出理想的体重。成人休息时每日每公斤理想体重所需的热量为15～20 kcal，轻体力劳动者需要25～30 kcal，重体力劳动者需要35 kcal，据此可计算出每日所需要的总热量。然后根据糖类、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计算出各营养成分的量，最后折算成食物的量。由于我国的食物丰富，且很多情况下无法知道某食物确切的营养成分含量，因此建议采用食品交换的方法。食品交换是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、糖类和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。食品交换使饮食治疗易于达到膳食平衡，便于了解和控制总能量，利于患者灵活掌握，以便做到食品多样化。全科医师应当帮助患者及其家属制定正确的食谱，并根据患者的代谢水平和用药情况进行调整。

全科医师还应当及时纠正患者在饮食治疗中的一些错误认识。糖尿病的饮食治疗不是饥饿疗法，而是平衡膳食，患者应维持标准体重，摄入与其标准体重和活动强度相一致的食物量。饮食治疗中患者可能会感到饥饿，因此饮食控制应循序渐进，病情改善后饥饿感会随之减轻，同时应多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜、少食多餐、选用粗杂粮等。糖尿病饮食不是多吃菜，少吃饭。糖尿病饮食中的各种营养素之间需要保持一定的比例。肉、蛋等食物中的脂肪和蛋白质也同样能升高血糖，糖类摄入过少，可能导致脂肪的过度分解，出现酮症，因此糖尿病患者的主食量一般不宜少于150～200 g。糖尿病患者在血糖控制平稳时（餐后2 h血糖在10 mmol/L以下，HbA₁c在7.5%以下）可选用水果，应将水果的热量计入每日总热量，选用时减去相应糖类的量。水果最好在两餐之间做加餐用，既不致于血糖太高，又可防止低血糖的发生。水果中西瓜、苹果、梨、橘子、猕猴桃等含糖量较低。

总之，全科医师在糖尿病饮食治疗中的职责是与营养师、护士、患者本人及其家属携手合作，帮助和引导患者采用与其个人文化背景、饮食习惯、爱好相吻合的平衡膳食，始终如一地控制总能量，享受生活的乐趣。

（三）运动治疗

运动治疗也是糖尿病的基础治疗之一，是指在医师的指导下长期坚持体育锻炼。经常有规律的运动不仅能提高工作效率和生活质量，还可以改善胰岛素抵抗，有利于血糖和血脂的控制，预防动脉粥样硬化，治疗肥胖。运动作为一种预防和治疗糖尿病的方法已被人们广为接受，但在实际治疗中该手段往往未能被充分利用，其中一个主要原因是患者未能在运动治疗方面得到良好的指导。全科医师在运动治疗中的重要职责是对患者进行医学评估，分析患者运动的风险和益处，帮助患者制订个体化的运动方案，指导和督促患者进行体育活动，根据患者的疾病控制情况做适当的调整，使运动治疗真正发挥其最大作用。

运动治疗最适用于肥胖的2型糖尿病患者，其次为轻中度的2型糖尿病患者，以及稳定的1型糖尿病患者。对于有糖尿病并发症，如外周动脉疾病、视网膜病变、糖尿病肾病和周围神经病变的患者应避免高强度运动。运动类型宜采用有氧运动，可增加葡萄糖的利用，动员脂肪，改善心、肺功能。常用的运动形式有步行、慢跑、园艺、拖地板、骑自行车、打羽毛球、跳舞、打太极拳等。运动强度原则上应从低强度运动开始，再逐步进入中等强度的运动。运动持续时间应由短到长，开始时运动持续时间一般为5～10 min为宜，以后若患者感觉良好可逐渐延长，低强度运动可延长至45～60 min。运动频率应由少到多，2型糖尿病患者每周至少运动4～5次。药物治疗的患者最好每日在固定时间进行运动，以利于血糖的控制和药物的调整。运动计划在实施时应注意避免由于运动所引起的低血糖的发生，如果运动前血糖较低，应先加餐，同时要防止外伤、扭伤和感冒，特别注意脚的防护。由于糖尿病周围神经病变可导致足部的保护性感觉丧失，因此有该并发症的患者应避免穿着过硬、过小的鞋，避免进行负重运动，如长时间行走、慢跑、爬楼梯等。推荐进行游泳、坐式运动、手臂锻炼等，以免引起足部溃疡和骨折。运动时还应做好运动前的热身运动和结束时的整理运动。为了安全地实施运动计划，糖尿病患者运动前的准备工作与运动本身一样重要。热身运动应包括5～10 min的低强度有氧运动，如散步、骑自行车等，可使骨骼肌、心脏和肺为运动强度的逐渐增加做好准备。在此之后可轻轻伸展肌肉5～10 min，将运动阶段要用到的肌肉伸展开。整理运动方式与热身运动相似，持续5～10 min，逐渐使心率降至运动前的水平。

总之，全科医师应当认识到2型糖尿病患病率的增加与人们活动量的日益减少和肥胖的日益普遍有关。因此，运动作为预防和治疗糖尿病的重要组成部分之一，全科医师应予以高度重视。同时还必须认识到，在2型糖尿病的发生和发展进程中，早期进行运动，改善代谢异常可获得最大的益处。运动治疗贵在坚持不懈，重在方法适当，全科医师在充分认识到运动治疗对预防和治疗糖尿病中的重要作用的同时，必须掌握运动治疗的方法，指导患者因地制宜地开展各项体育运动，使患者在治疗疾病的同时，获得生活的乐趣。

（四）药物治疗

大多数糖尿病患者在整个病程中单独采用饮食和运动治疗难以维持良好的血糖控制，因此需要药物治疗。全科医师的职责在于根据患者的年龄、生理状态、病情、并发症情况、对疾病的认识和理解、自我管理能力，以及工作、学习要求等制订个体化药物治疗方案，并在实施过程中予以不断调整。糖尿病药物治疗的原则是强调基础治疗，1型糖尿病和有急性并发症或严重慢性并发症的2型糖尿病在糖尿病诊断时就需要使用药物治疗，其他患者应首先予以糖尿病教育、饮食和运动治疗，4周后未能达到个体化的治疗目标时才使用药物治疗。肥胖者与非肥胖者的治疗方案有所不同，选择药物时应予以考虑。由于单药治疗常常不能长期维持患者血糖的良好控制，因此需选用作用机制不同的药物联合治疗。全科医师在掌握糖尿病药物治疗的适应证的同时还应向患者做好解释和教育工作，提高患者服药的依从性。

治疗糖尿病的药物主要分为口服降糖药物和胰岛素。

1.口服降糖药物治疗　口服药物服用方便，易于为患者所接受，应用广泛。全科医师在开处方前应全面了解患者的病情，有无药物使用的禁忌证，患者的饮食和运动习惯。同时注意一些特殊情况，如老年、儿童、妊娠、肥胖、饮酒等，以及糖尿病并发症的存在与否。充分掌握药物的特性和适应证，不盲目开处方。小剂量联合用药时既可发挥不同类药物各自的作用特点，又可以减少单一药物的不良反应，有利于药物的合理使用。

（1）磺酰脲类：该类药物是口服降糖药物中使用较为广泛的一类，主要的作用机制是促进胰腺β细胞分泌胰岛素，因此该类药物适用于β细胞功能尚存的2型糖尿病患者，尤其可作为非肥胖的2型糖尿病患者一线治疗药物。所有磺酰脲类药物都能引起低血糖，大多见于使用剂量过大、不定时进餐、大量饮酒、年老体弱及肾功能受损者。因此在老年人和肾功能不全者，使用长效的磺酰脲类药物特别危险，建议使用短效的磺酰脲类药物。1型糖尿病、糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷，或有严重心、脑、肾、眼并发症，以及2型糖尿病患者伴有应激，如严重感染、手术、创伤、妊娠和分娩等情况为使用磺酰脲类药物的禁忌。该类药物种类较多，全科医师在临床使用时应注意每种药物的特点，从小剂量开始，根据患者的具体情况选择使用。

（2）双胍类：该类药物的主要作用机制是促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用。双胍类药物如二甲双胍，是肥胖的糖尿病患者有效的一线用药，可单独使用或联合其他药物。此外该药也可用于治疗糖耐量减低。二甲双胍因有发生乳酸性酸中毒的危险，因此禁用于肝、肾功能不全，心力衰竭，休克，严重感染，大手术，新近有心肌梗死等低氧状态者。

（3）α-糖苷酶抑制剂：该类药物的主要作用机制是抑制小肠上部α-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对糖类的消化吸收，从而能降低餐后高血糖，改善整体血糖控制。该类药物如阿卡波糖，可作为一线药物单独或联合其他药物使用，也可用于糖耐量减低的治疗。为了减少胃肠道的不良反应，建议从小剂量开始，逐步增加剂量。

（4）非磺酰脲类胰岛素促分泌剂：该类药物的作用机制也是促进胰岛素的分泌，但其结构以及与β细胞上的结合位点与传统的磺酰脲类药物不同。该类药物主要促进胰岛素在第1时相的分泌，通常在进餐时服用。常用药物有如瑞格列奈和那格列奈等。

（5）噻唑烷二酮类药物：该类药物能减轻高血糖和高胰岛素血症患者的胰岛素抵抗，因此称之为胰岛素增敏剂。在2型糖尿病和肥胖患者，它们能促进胰岛素刺激葡萄糖的利用，没有胰岛素存在时，不具有降糖的作用，因此在非糖尿病患者群中不引起低血糖。常用药物有罗格列酮和皮格列酮。噻唑烷二酮类药物能用于糖耐量减低的治疗，因此具有预防和延缓糖尿病发展的作用。该类药物有水、钠潴留和肝功能损害的不良反应，对于有心功能或肝功能不全的患者使用时应谨慎。

2.胰岛素治疗　胰岛素的相对和绝对缺乏是糖尿病重要的发病机制，因此有相当一部分糖尿病患者需要胰岛素进行补充或替代治疗。胰岛素治疗指征有1型糖尿病患者；2型糖尿病口服降糖药物失效者；妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠；难以分型的消瘦糖尿病患者和部分糖尿病特殊类型；糖尿病酮症；糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗死、卒中等应激状态和严重糖尿病血管并发症以及活动性肝病等。其中2型糖尿病口服抗糖尿病药物失效是指经严格饮食控制和运动治疗，口服降糖药物剂量已达最大，持续治疗2周，血糖仍未达理想标准或血糖未能下降30%。对于需要长期胰岛素治疗的患者，全科医师在为其制订胰岛素治疗方案，以及胰岛素治疗过程中应充分做好患者的教育工作，与患者建立合作伙伴的关系。让患者知道为什么需要胰岛素治疗，如何保存和使用胰岛素，如何根据饮食、体力活动和一些病理和生理情况调节胰岛素的剂量，低血糖的预防、识别及自救等。

不同类型和种属的胰岛素具有不同的药理学特性，胰岛素的类型和种属、注射技术、个体反应差异会影响胰岛素开始起效时间、作用强度和持续时间，不能任意更换胰岛素的类型。重组DN A技术生产的人胰岛素在取代动物胰岛素时，剂量应减少原动物胰岛素剂量的1/3。未使用过的瓶装胰岛素应当冷藏，避免温度低于2℃或高于30℃，避免过度振荡以防止失效、结块、结冰和沉淀。建议患者遵循生产厂家提供的详细储存指南，对正在使用的每种类型胰岛素各保留一支备用。使用中的胰岛素可存放于室温以减少注射部位的局部刺激，但当使用超过1个月时可能失效。

在注射胰岛素前应清洁双手和注射部位，排出注射器中的气泡。注射时保持注射部位肌肉放松，迅速刺入皮肤。在使用胰岛素笔时，注射后针头必须留置在皮肤内数秒钟以保证胰岛素剂量完全注入。提醒患者经常更换注射部位。

过量的胰岛素是导致低血糖的常见原因，后者也可由于推迟进食或不进食、减少食物中的糖类含量、增加体力活动或增加了胰岛素吸收的速度，如接触热水增加了皮肤的温度等引起。全科医师应建议胰岛素治疗的患者随身携带葡萄糖以备急需，以及携带医学身份证明以告知他人自己正在使用胰岛素。这些教育内容看似很烦琐，但每一步都会影响到胰岛素的使用效果，因此全科医师首先自己应当熟悉胰岛素的使用，同时需要耐心、细致地做好患者及其家属的教育指导工作，定期检查患者的注射技术，根据患者的接受能力和实际使用情况，调整胰岛素的治疗计划。

（1）1型糖尿病：一旦诊断成立就应开始使用胰岛素治疗，根据患者的体重、年龄、饮食状况和活动情况计算剂量。成人生理型胰岛素分泌量每日为20～40 u。初治阶段为了摸索剂量和治疗方案可采用短效类胰岛素每餐前半小时皮下注射，以模仿餐后胰岛素释放所致的血浆高峰。以后可改为低精蛋白锌胰岛素（NPH）加上短效胰岛素（RI）早餐前和晚餐前皮下注射，必要时还可在睡前注射NPH。一般晚上的胰岛素分开使用，晚餐前注射RI，睡前注射NPH，更利于血糖的控制，但需要增加胰岛素注射次数。一般2～3 d调整胰岛素量一次，直到血糖控制在理想水平。

1型糖尿病多为儿童和青少年患者，全科医师需要与患儿的父母或监护人、幼儿园或学校的工作人员、内分泌医师、营养师、儿科医师等充分合作，既要严格控制患者的血糖，又要保证患者良好的生长发育和正常的学习、生活。由于儿童和青少年的自我管理能力有限，在使用胰岛素和进行血糖检测时需要成人的指导。全科医师应提醒和协助患儿的父母或监护人员向幼儿园或学校提供患儿所有糖尿病管理工作中所需要的资料和设备，包括血糖仪、胰岛素注射器、治疗低血糖的葡萄糖、患儿的饮食或加餐信息、父母或监护人及医师的应急电话号码等。除了患儿的父母或监护人员外，患儿所在学校的工作人员也应接受糖尿病教育，以保证患儿在学校获得良好的治疗和监护，能与其他健康儿童一样参与学校的各项活动和学习。在美国，学校有责任和义务为全体工作人员提供糖尿病相关任务和糖尿病危急情况处理方面的培训。这种训练是由具有糖尿病专业知识的保健人员提供。教育内容包括糖尿病背景知识、饮食、运动、胰岛素水平与血糖的关系、胰岛素治疗和血糖检测的方法、高血糖和低血糖的危害、表现和处理等。在学校应允许患儿在需要时加餐或饮水，提供适当的场所注射胰岛素和检测血糖。注意保护患儿的隐私和维护其自尊。有适当的糖尿病保健计划、糖尿病教育和师资队伍的训练，家庭、保健团队和学校的并肩战斗才能确保一个安全的学习环境，患儿才能正常参与学校生活。

（2）2型糖尿病：有相当一部分2型糖尿病患者需要暂时或长期使用胰岛素来控制血糖。实际临床工作中有部分口服降糖药物失效的2型糖尿病患者未能及时使用胰岛素，致使这些患者长期血糖控制欠佳，引发各种糖尿病并发症。其原因存在于医患双方，一方面部分全科医师有关糖尿病胰岛素治疗的专业知识和技能培训不足，不能及时有效地为患者制订胰岛素治疗方案，指导患者合理使用胰岛素；另一方面很多患者对于胰岛素治疗存在恐惧心理，最常见的是害怕一旦使用胰岛素会产生依赖性，甚至会胰岛素成瘾。这种恐惧来自于对糖尿病疾病发展的不正确认识，有时也来自于医务人员。“你再不注意饮食控制，以后要打胰岛素了！”常常听到医务人员这样告诫患者。2型糖尿病发展到后期，β细胞功能衰竭，需要胰岛素替代治疗，这本是糖尿病疾病的发展规律。但这样的告诫往往会使患者感到胰岛素治疗是一件很糟糕的事，仿佛是一种惩罚，是疾病严重的象征，恐惧感悄然产生。此外胰岛素治疗需要每天一次或数次注射，对进食量、进食时间、运动等要求较#，不仅比服药麻烦，而且更容易让患者产生患者角色的感觉。因此在2型糖尿病的胰岛素治疗中，确定患者使用胰岛素的时机，及时建议和督促患者采用胰岛素治疗，做好解释和教育工作，解除患者对胰岛素治疗的恐惧，消除其顾虑，实际解决患者在使用胰岛素过程中所遇到的各种问题是全科医师的主要职责。全科医师需要与内分泌专科医师充分协作，为患者建立个体化的胰岛素治疗方案，指导患者正确使用胰岛素，达到血糖长期理想控制的目的。在胰岛素治疗方案的制订、实施和调整过程中，全科医师应充分考虑到患者的病情、认知能力、经济状况、家庭环境、血糖检测条件，以及工作、学习和生活情况，将胰岛素治疗所带来的不便和不良反应降低到最小，产生良好的治疗效果，达到治疗目标。

2型糖尿病胰岛素治疗可分为胰岛素补充治疗和替代治疗。胰岛素补充治疗是在口服降糖药物的基础上联合使用胰岛素治疗，多适用于β细胞功能尚存的患者。一般采用白天口服降糖药物控制餐后血糖，睡前皮下注射NPH，以降低次日早晨空腹血糖，空腹血糖控制满意后，白天餐后血糖可以得到明显改善。为了改善晚餐后的血糖，也可考虑早餐前皮下注射NPH联合口服降糖药物。需要注意的是，如果每天胰岛素注射在2次以上，外源性胰岛素用量接近生理剂量时，改为胰岛素替代治疗。胰岛素替代治疗主要用于内生胰岛素功能很差或存在口服药物治疗禁忌的患者。多使用基础胰岛素以及针对餐后高血糖联合给药的方法。基础胰岛素设定一般采用NPH，3 h起效，6～8 h达峰，持续14～16 h，早餐前和（或）睡前给药。睡前剂量设定药个体化，逐渐调整致满意剂量，基础量设置过小，餐前血糖达标困难，基础量设置过大，可造成夜间低血糖。胰岛素替代治疗时，先停用口服药物，改为胰岛素治疗。根据血糖控制情况，可加用非胰岛素促分泌剂，如噻唑烷二酮类药物、双胍类药物和α-糖苷酶抑制剂等。胰岛素替代治疗时应注意给予患者适当的基础胰岛素量，每餐前的短效胰岛素量不应过大。替代治疗的胰岛素日剂量应在生理剂量范围内，过低不利于血糖控制，过高可造成外源性高胰岛素血症，易发生低血糖和体重增加。具体替代方案有：一天2次于早餐前和晚餐前注射预混胰岛素或自行混合短效和中长效胰岛素，该方法简单，但应注意早餐后2 h血糖控制满意时，11 Am左右可能发生低血糖，午餐后血糖可能控制不佳，可加用二甲双胍类和α-糖苷酶抑制剂，晚餐前NPH剂量过大，可导致前半夜低血糖，晚餐前NPH用量不足可导致空腹血糖控制不满意；一天3次餐前注射短效胰岛素，晚餐前同时注射NPH，该方法较为接近生理状态，但晚餐前NPH剂量过大时易出现低血糖，剂量过小时空腹血糖控制不理想；一天3餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH，该方案更符合生理模式，是目前常用的方法，但有可能白天基础胰岛素不足；一天3餐前注射短效胰岛素，早餐前和睡前注射NPH，2次NPH占30%～50%日剂量。该方法是皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式，但需要多次注射。还有更为符合生理模式的给药方式是持续皮下胰岛素输注，该方法需要使用胰岛素泵，适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者，目前多用于1型糖尿病患者，费用昂贵。

胰岛素强化治疗是指采用多次胰岛素注射或胰岛素输注的方法，达到血糖的理想控制。强化治疗适用于1型糖尿病、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠，以及理解力和自觉性高的2型糖尿病患者。强化治疗不适用于有严重低血糖危险增加的患者，如最近有严重低血糖者，对低血糖缺乏感知者，使用β受体阻滞剂者等，幼年和高龄患者，有其他缩短预期寿命的疾病，有药物成瘾或嗜酒者，精神病或精神迟缓者。强化治疗严格控制患者的血糖已证实可显著降低糖尿病的各种并发症，但低血糖的风险增加。这需要全科医师与患者具有密切的伙伴关系，坚持经常检测血糖，充分考虑患者的饮食、运动、睡眠等多种影响因素。