脑血管意外的康复

一、脑血管意外的康复

脑血管意外（cerebral vascular accident，CVA）大致分为脑出血性和缺血性两大类，其造成的后果往往是偏瘫、肢体活动不利、言语障碍等严重残疾。从1994年的统计资料来看，CVA已经成为我国城市中死因顺位第一、农村居第三的疾病。发生CVA后经过抢救治疗存活者中严重残疾者占40%，能重返工作者仅10%，由此可见CVA是一种严重威胁健康的致残性疾病。

（一）CVA康复治疗日益重视

20世纪70年代以来，欧美发达国家的发病率和致残率下降，而我国和许多发展中国家在预防减少发病率的同时还须积极进行康复治疗，降低致残率。对于脑血管意外是否进行康复治疗，它的效果是明显不同的。世界卫生组织（W HO）1984年的资料已显示CVA经康复治疗后，第1年末有60%患者可以达到日常生活自理，20%只有在复杂活动中需要帮助，15%需较多帮助，仅5%需完全帮助。30%在工作年龄的患者在病后1年可以恢复工作，因此在CVA中，康复治疗日益得到医务人员的重视。

（二）早期康复

对患者及早采取康复措施，对神经功能、运动功能、日常生活活动能力都有益，并可改善患肢血液流动，促进静脉与淋巴回流改善脑供血，降低血黏度，防止脑血栓形成。1958年Covalt就主张在脑卒中急性期注意床上的体位，脑出血发生后5～6 d，脑梗死发病后2～3 d，就应该积极进行康复治疗。1986年Hages和Carroll又重申了此概念，认为不是在其他方法之后开始而是综合到整个治疗计划中，康复治疗应与临床诊治同时进行。他们回顾性研究了发病72 h开始康复和发病4～15 d才开始康复的两组患者，发现前者住院时间短，独立步行容易，功能独立水平也明显地高。统计资料还证明，在发病后3～7 d内开始康复治疗所需的康复平均时间为21～55 d，而1个月后开始康复治疗，所需的平均时间为6个月，因此早期康复对脑卒中患者很重要。生命体征平稳，神经系统症状、体征不再发展后48 h开始早期康复基本运动学习，但要求患者对痛和不适有一定反应，并有一些交流。CVA早期给予系统规范的康复治疗可以显著提高瘫肢运动功能及日常生活活动能力，减少并发症已成为共识。

早期患者的偏瘫肢体主要表现为弛缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩。早期康复的基本目的是防止压疮、呼吸道及泌尿道感染和关节挛缩活动受限等并发症。

早期康复的主要训练方法和护理。

（1）四肢位摆放，偏瘫患者早期大部分时间在床上度过，正确的体位能预防和减轻偏瘫的屈肌或伸肌痉挛。患者应以侧卧位为主，避免半卧位，因躯干屈曲和下肢伸直姿势可强化痉挛。患者上肢应自然下垂，防止上肢固定于内旋屈曲位。防止下肢外旋位，鞋可穿“丁”字形或用枕头固定。

（2）练习翻身，床垫软硬要适中，每2 h翻身一次可防止压疮发生。脚跟、肘部、各骨突处要注意保护。定期清洁皮肤，保持肢体皮肤干燥。

（3）患肢各关节的被动运动，对意识不清或不能主动运动的患者应作关节的被动运动。在开始被动活动前对无力或长期制动的肌群，进行轻揉和轻拍，使之逐渐适应后再活动，活动顺序从近端关节到远端关节。在不引起异常反应的情况下可进行肌力锻炼。

（4）床上活动，早期主动运动在床上进行，尽早使患者独立完成从仰卧位到床边坐位的转移。床边坐起双足触及地板，从有背靠到无背靠直至坐位平稳，为站立和从床上移动到椅子等活动创造条件。

（5）利用健侧上肢进行患侧上肢的被动活动。积极训练健侧以代偿患侧。

（6）按摩对患侧肢体是一种运动感觉，并可促进淋巴回流，减少深静脉血栓发生。

这些训练方法和护理常识，要教会家属和护理人员并给予示范以强化，一日多次督促患者练习。一般情况下要求脑梗死患者在3～4 d后达到床上或床边坐位，2周内可训练站立。脑出血患者也应尽量在2周内达到床边坐位，4周内达到站立。

（三）中期康复

目的主要是尽可能训练肌肉、关节能够随意独立地活动，提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力。要发挥患者主观能动性，在不引起疼痛或患者能耐受的疼痛范围内，进行最大关节活动，完成肢体各关节、各肌肉群从被动到主动的训练。被动运动时手法轻柔，避免粗暴，辅助力量由大到小，鼓励患者独立完成。

日常活动中包含了复杂的上肢活动和手的功能，约96.4%的患者手功能在发病后3个月不再有恢复，因此尽量争取在前3个月最大限度康复手功能。由于常用健手代替患手的工作，忽视患手康复应引起重视。手功能与许多精细动作有关，不仅活动要灵活，知觉、感觉、体像感都要良好，才能做好握笔、端碗、拿筷、扣衣纽等日常生活活动。将手功能的训练带入日常生活中，增加锻炼兴趣，鼓励运用患肢完成一些可完成的动作，尽量做到生活自理。

通过坐起、移动、床边练习后，可进行站立平衡训练，先扶持站立于床边或在平行杠间站立，然后逐渐脱离支撑，重心移向患侧，锻炼持重能力，达到徒手站立平衡。在此基础上可练习走步，先用健腿迈步，然后患腿跟进。家属可以站在患者身后在双上臂处保护，按有节律的口令缓慢而行，逐步进入徒手步行并逐渐增加难度。如拿着东西走或和别人说话走，速度也可逐渐加快。对不能独立步行或老年关节稳定性差的患者可以使用助行架（三足杖、平行杠等）帮助达到平衡。此期患者由于活动范围增加，活动能力尚未完全正常，故易出现跌倒等意外，应注意防护。

（四）后期康复

主要目的使患者更加自如地使用患肢，更好地在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高日常生活活动能力，最大限度地提高生活质量。进一步巩固前一阶段的训练，加强手指精细动作的训练，如打扑克、拿筷子夹菜等。改善步态，促进患侧下肢支撑能力和行走能力。尽量独立进行洗刷、打扫、烹饪等日常生活活动。

（五）中医康复

中医在CVA中有十分丰富的治疗经验。当急性期过后，意识恢复，应不失时机采用多种康复措施，中药、针灸、按摩、推拿等旨在扶助正气袪除病邪，活血化瘀，舒筋活络，促进机体各功能康复。早期可用中药汤剂，因汤剂药力较强可随病情变化，随时调整药物和剂量。针刺治疗可提高疗效，若加强针感还可加用电针刺激。早期使用头针治疗不仅方便易行，而且疗效极为显著。后期的中药调适，适当配合按摩、气功导引和情志调理、饮食疗法。

（六）CVA的康复需要全科医师的参与

CVA经过急性期的住院治疗，病情稳定出院后在家庭或社区进行体力、功能、心理各方面的康复。由于留下的肢体偏瘫、言语障碍严重影响了患者的生活质量，也扰乱了家庭正常生活。要使这些丧失的功能渐渐得以恢复，首先根据病情严重程度、年龄等因素，制定适合其个人的康复目标。年龄对于制定康复目标有一定影响。40岁以上和60岁以上的脑卒中患者制定目标有很大差别。年轻患者因有家庭、社会的压力，希望能恢复原来工作和生活状态。老年患者的目标相对降低，他们的要求是能日常生活自理，减少家人的照顾。全科医师应与康复专科医师一起结合患者以往的健康情况、病史以及家庭状况包括居住和经济条件等因素来制定一个个性化的康复目标，并可向康复医师提供患者的生活习惯、运动爱好，使康复计划和运动处方更加个性化、合理化。全科医师不仅自己要学习康复技术，还要教会患者及家庭成员如何进行功能锻炼，并经常随访，做好督促，指导工作，发现问题及时解决。

要实现CVA康复的目标，需要一个长期的康复治疗过程。在这么长的时间里，患者可能会坚持不下去，半途退缩。如在生活中出现不良反应或者功能恢复到一定水平阶段后出现停滞而丧失信心，以及因害怕而使运动量未达到要求等。这些往往能导致制定的目标中途夭折，计划无法落实。全科医师应及时消除不良因素，不断评定康复计划实施的效果和制定下一阶段的计划，作出运动处方的调整。

脑卒中患者的康复不仅需要自身的坚持不懈的努力，还需要家庭成员的支持，尤其是功能障碍较严重伴有失语的患者更需要家人对他们的关爱和帮助。如果家庭关系冷漠，在需要帮助的时候无人问津，患者常会心理障碍，甚至出现厌世情绪，患者康复发生困难。全科医师应该在康复治疗计划中寻找原因，积极调动患者的积极性和家庭成员的支持，为患者创造一种适应康复的环境是全科医师义不容辞的责任。