清朝时期的中医

3．2．2　清朝时期的中医

1644年，满洲贵族建立清朝。“八股取士”束缚了知识分子的思想，“文字狱”、政治腐败等使医学处于停滞保守状态，但仍有些进步的知识分子在医学上取得了一定的成就。

明末传染病流行，为“温病学派”的形成奠定了基础。至18世纪乾隆时期，“温病学派”正式形成：吴又可创立唳气学说，对温病的病因、发病、传播过程和治疗原则提出系统、全新的主张；叶天士阐明了温病的主要类型及其发生、发展机制，创立了“卫气营血”温病辨证理论，发展了温病的诊断方法和治疗方法，建立了温病学的独立体系。

此外，清朝还做了大量医学丛书的编辑工作，例如：

（1）《古今图书集成·医部全录》规模巨大，包括了历代重要的医学文献及著名医学家事迹；

（2）《医宗金鉴》是我国综合性医书中最完备、最简要的一种，为清医学教科书；

（3）《医林改错》订正了前人对脏腑记载的错误，对我国解剖学有可贵的倡导和革新思想；

（4）《本草纲目拾遗》对《本草纲目》进行了补充，收载了不少外来药物。

中医有着悠久的历史，当发展到清朝时，中医学传统的理论和实践经过长期的历史检验和积淀，已臻于完善和成熟，无论是总体的理论阐述，还是临床各分科的实际诊治方法，都已有了完备的体系，而且疗效在当时的条件下是卓著的，与世界各国医药状况相比还略胜一筹。尤为一提的是温病学派的形成，在治疗传染性热病方面，对降低死亡率、预防传染起到了积极作用。其中，用人痘接种以预防天花方法的大力推行，更是中国乃至世界医学史上光辉灿烂的一页。至于解剖学方面的革新趋向，也说明了中医学在努力寻找新的突破口。

到了清代，中医在治疗温病（包括传染性和非传染性发热性疾病）方面成就的代表著作有叶天士的《温热论》、薛生白的《湿热条辨》、吴鞠通的《温病条辨》及王孟英的《温热经纬》等。

但是，长期的闭关自守，浓厚的尊经风气，使这一时期的医学停滞于既有的“完美”，而不能真正全方位地有所突破。西医传入的势头在清初之后不久就衰落下来，新鲜的知识和观念没有机会进入中医社会。中医界在寻找多途发展，但时机还没有成熟。

遍历清朝260多年，中医的发展是迟滞的，如果说硬要找出一位能与医林前辈比肩的代表性人物，王清任或许能算得上一位。清代医学家王清任（1968—1831）根据尸体解剖和临床经验写成《医林改错》，改正了古代医书在人体解剖方面的一些错误，强调了解剖知识对医生的重要性，并发展了瘀血致病理论与治疗方法。他创立了很多活血逐瘀方剂，注重分辨瘀血的不同部位而分别给予针对性治疗，他的方剂一直在中医界受到重视，并广泛应用于临床，经临床实践验证，疗效可靠。《医林改错》中主要阐述了两个方面的观点。第一个观点便是“改错”，王清任认为，我国古代医书中对人体脏腑的位置、大小和重量的描述并不确切，他曾在瘟疫流行的灾区观察未掩埋的儿童尸体300多例，逐一进行了解剖和观察，绘制了大量的脏腑图。他认为前世许多医书的讲法不正确，须改正，故书名便为《医林改错》。另一个主要观点表明了他对人体气血的一个特殊认识。他认为气与血皆为人体生命的源泉，但同时也是致病因素。不论外感内伤，对于人体的损伤，皆伤于气血而非脏腑。气有虚实：实为邪实，虚为正虚；血有亏瘀，亏为失血，瘀为阻滞。他认为瘀血是由于正气虚导致推动无力造成的，故血瘀证皆属虚中夹实。故而他倡导“补气活血”和“逐瘀活血”两大法则，这就是他的著名的“瘀血说”。

后世医学家对他的评价褒贬不一。有人认为他的学说中对于脏腑进行了明确的划分，是一种形态学上的准确化过程。但是，大部分的中医学者认为，中医学在几千年来对于“脏腑”的定义，从未真正使用过解剖学和形态学的方法，“脏腑”在中医学的理论体系当中始终是以“阴阳五行”、“八卦九宫”等进行分类和定义的。“脏腑”在中医学的诊断和治疗当中，始终是一种功能化的概念，而非实实在在的器官。在《黄帝内经》当中也提到过脏腑的大小和重量等，但有人认为《黄帝内经》当中，根本就没有说对肝脏的位置。实际上，很多学者在深层次的体悟之后发现，其间对于脏腑的重量、大小等数字上的描写，蕴藏着高深的数术学的内容。在中国文化的历程中，数术学说的神秘和深奥常使得很多人认为那是一种纯意识的东西，而非现实存在，还有人始终对其抱有怀疑甚至排斥的态度。但不论人们在主观意识上是否定还是肯定，“数术学”在中国文化的历史进程中占据着相当重要的位置，可以说深入到了各个领域，并贯穿始终，中医学说更是如此。既然很多人都已经承认中医对于脏腑的认识并非形态认识，而主要是功能性的定义，那么，为什么在《黄帝内经》这部奠基的理论著作中会出现类似形态学的内容呢？从该书的理论水平上来讲，与整体思想不一致的观点和论述决不会收载其中。由此我们可作出一个推论，即不必把中医学描述重量和大小的数字具体化，这样也就不会为其中的数字是否需要修改和准确化而大费周章了。同样的道理，肝脏的位置，也不是指现代解剖学说中的肝脏，而是一种由“肝气上升”、“肺气下降”理论，和“左升右降”的气机循行特点，共同衍生出来的“肝位居左”的功能化概念。因此，很多医家对于王清任的“改错”持否定态度，并有“医林改错，越改越错”的说法。

而对于王清任的第二大理论，关于“瘀血”的学说，同样存在两方面的评价。一方面，在理论上，有人说他创立的瘀血学说补充了中医病机学和方药学；但另一方面，也有人认为王清任是在尸场对多具尸体进行了实地的考察和解剖而得出结论的，从研究方法上来讲并不符合传统的中医认知法则，而且他所说的“瘀血”，实际上应该说是“死血”，因为失去了生命的人身上的血液自然不会是流动的，而中医理论中所讲的“瘀血”，也并不都是肉眼可见的。但是在立法和用方上，大多数医学家对其评价却十分肯定。他在瘀血证的治法上有了很大的创新，认识非常深刻，书中进行了深透的分析，还留下了“膈下逐瘀汤”、“血府逐瘀汤”之类的优秀方剂。但在使用时必须辨证准确才能发挥疗效，且不能仅限于气血致病的学说。须知为医者时时不可忘记辨证论治的原则，应灵活机变、随证加减。

虽然后世医家对王清任的《医林改错》有着褒贬不一的评价，但是他肯于实地观察、亲自动手的精神值得肯定。他为医者留下了宝贵的资料，在瘀血证的立法及方剂的创立上有着很大的学术价值。

【注释】

[1]因《植物发生论》的发表而建立起的植物细胞学。

[2]在固体培养基用这种方法得到一个纯的菌群。