手腕部肌腱与腱鞘损伤

第十节　手腕部肌腱与腱鞘损伤

肌腱与腱鞘损伤在手腕部运动伤病中非常多见，其发生与运动项目特点和训练组织不当致使局部过劳有密切关系。常见于举重、体操、射击及羽毛球、乒乓球等运动项目。

肌腱是一种索条状没有弹力的组织，当肌肉收缩时，肌腱紧张，并拉成直线。当肌腱绕过关节或骨骼的隆起部时，为避免紧张的肌腱滑脱，深筋膜在关节或骨骼的隆起部位增厚，成环状或宽平的支持带将肌腱固定，即所谓的腱鞘。在肌肉收缩、肌腱沿关节或骨骼滑动的情况下，若突然遭受对抗阻力，则可能导致肌腱的脱位或止点的撕脱。由于肌腱经过骨的隆起部及关节时容易发生摩擦，如果摩擦使用过度，可导致腱鞘肥厚，弹力减弱，久之产生慢性炎症改变，使肌腱与腱鞘之间发生粘连，或继发腱鞘囊肿。

一、桡骨茎突部腱鞘炎

【损伤机制】

拇短伸肌及外展长肌总腱鞘是发生腱鞘炎最多见的部位。如步枪射击时的托枪动作，举重运动员的锁握动作，最易引起此症。拇长展肌腱为一扁平腱，拇短伸肌腱为一圆形腱，在桡骨茎突处的拇长展肌和拇短伸肌的肌腱通过一个“骨—韧带”管而进入手部。该管由桡骨茎突处浅的凹形骨沟和覆盖其上的腕背韧带组成，非常坚厚，附于凹形骨沟的两侧缘，形成一个单独的纤维骨性鞘管。肌腱出鞘管后折成一定角度分别止于拇指(拇长展肌)和第一掌骨(拇短伸肌)。当拇指及腕活动时，此折角更加大，从而更增加肌腱与管壁的摩擦，久之可发生肌腱滑膜炎、肌腱局部变粗、管壁增厚而产生症状。

【临床症状与诊断】

1.疼痛

疼痛部位主要在桡骨茎突部，并向手和前臂放射，腕及拇指活动时疼痛加重。腕背伸、掌屈、拇指外展时，由于腱鞘内张力增加可产生疼痛或疼痛加剧。一般无肿胀或有轻微肿胀。

2.拇指无力

拇指活动无力，手握力减弱，不能提重物，特别不能做倾倒动作(如倒茶动作)。

3.压痛

检查可见患侧桡骨茎突有小的隆起，犹如豌豆大小的结节，压痛明显。

4.屈拇握拳尺偏试验

屈拇握拳尺偏试验阳性是诊断本病的重要特征。

【治疗】

腱鞘炎的治疗可采用非手术疗法和手术疗法两种。

1.非手术疗法

具有急性症状及发病不超过1个月的患者，可试用非手术疗法。如石膏固定、普鲁卡因局部封闭、物理治疗等。其中石膏固定收效较好，一般固定时间为2～4周。或用强的松龙类药物局部注射。或局部采用拇指的揉按手法，每日2次，每次5～10min。在保守治疗期间，应暂时停止手腕部位的专项动作训练。

2.手术疗法

一般手术治疗方法简单收效亦佳，但必须在严密消毒条件下施行，以免感染。局部用1%普鲁卡因浸润麻醉，于茎突上压痛点最明显处，沿长径做长为2～3cm的切口。切开皮下组织，应注意避免损伤桡神经浅支，然后切除部分纤维鞘管，使骨性管沟充分敞开，如有粘连应予松解。术后3天左右开始活动以防粘连。

二、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎

多见于第一掌骨头部的拇长屈肌腱的腱鞘和第二、三、四掌骨头指屈肌腱的腱鞘。

【损伤机制】

在手指关节屈侧，肌腱在凹侧急剧转折处需要有一个滑车装置即骨纤维管以防止肌腱向屈侧弹出或向两侧滑移，并能增强屈肌腱的机械效能。从指骨末节至掌指关节近侧，屈指浅、深肌腱均处于一个完整的骨—纤维管中，该管由指骨掌侧骨面和腱鞘构成，其外层之纤维鞘有3处增厚为韧带，起滑车作用。近侧滑车位于掌骨头，其韧带最厚称为环状韧带。屈指肌腱在掌骨头处最容易受到反复摩擦损伤。

当手指反复屈伸活动时，肌腱移动滑行而反复摩擦，肌腱和腱鞘可发生慢性炎症，增厚变硬，腱鞘狭窄而产生移动受限。

【临床症状与诊断】

1.疼痛

开始时多见早晨醒来后，患指发僵、疼痛，但活动后消失。常主诉疼痛在近侧指间关节，实则病变在掌指关节。

2.手指屈伸不利

病久疼痛可消失，但遗有弹响或交锁，表现为手指不能伸直或不能屈曲。

3.触诊检查

检查时发现在患指掌骨头掌侧有豌豆大小的硬结节，有压痛，手指屈伸时结节处有弹跳，有时表现为粗糙的摩擦音。

【治疗】

封闭疗法效果较好，应将强的松类药物等注入腱鞘与肌腱之间，使药液沿腱鞘向远近两端呈纵行扩散，轻者1～2次即愈，重者3～4次。切不可将药液注入肌腱内。也可以采用手法治疗，即在掌指关节掌侧行揉捻推按，牵指摇转并横向弹拨屈指肌腱。

重症病例，结节增大，交锁明显者可用小针刀行闭合松解，或者手术切开行腱鞘韧带松解术。

三、尺侧伸腕肌腱脱位

尺侧伸腕肌起自肱骨外上髁和尺骨，止于第五掌骨基底部。其作用除背伸腕关节外，还可与尺侧屈腕肌共同作用，使腕关节尺侧偏。尺侧伸腕肌下行到腕部，其肌腱进入位于尺骨茎突背侧的腱管。该管由尺骨远端内侧沟和横行其上的腕背侧支持带纤维两部分构成。尺侧伸腕肌腱经腕背侧横韧带下方到尺骨茎突内面。

【损伤机制】

如果在腱成角状态下，再遇到突然对抗阻力；或尺侧伸腕肌突然收缩，会使该腱管之纤维破裂而造成腱脱位，中医称之为“筋出槽”。当手腕旋后时，尺侧伸腕肌腱位于背侧，腱紧贴茎突，有向尺侧和掌侧滑移的趋向。旋前时，该腱离开茎突向桡背侧移，如果再用力伸腕，构成腱管的背侧支持带破裂，则肌腱越过尺骨小头隆起部形成弹响而滑到远尺桡关节背侧凹陷中。若再旋后屈腕，则该肌腱又滑回原位。如在篮球运动中，单手投篮、运球、双手传球等动作都是腕在旋前位先背伸再掌屈完成的，此时该腱即随腕的伸屈不断地脱出、复位，又脱出、又复位等，结果会成为习惯性脱位，久之也可因局部磨损进而继发腱鞘炎。

【临床症状与诊断】

1.疼痛

损伤后尺骨下端或腕关节背侧疼痛，局部压痛明显。

2.弹响

腕关节屈伸活动特别是用力背伸时，有弹响或摩擦音，手腕无力。

3.畸形

多见有尺骨小头向背侧隆起较高，有时可合并或继发于远尺桡关节后脱位。

4.“筋出槽”现象

手腕屈伸旋转时，肌腱在腕部尺骨远端背侧有滑动现象，旋前背伸时脱出、旋后掌屈时复位。

【治疗】

急性尺侧腕伸肌腱脱位后，应及早复位、外固定。复位方法比较简单，即使其旋后屈腕的同时，以拇指推拨按压脱位的肌腱向原位，即可复位。复位后应行石膏或夹板固定3周左右。

陈旧性或复发性脱位、无功能障碍者，可逐渐锻炼增强腕部力量。症状明显时可行手术治疗。

四、腱鞘囊肿

腕部是腱鞘囊肿多发部位，一般是单发性，但有时是多发性，且大小不等，任何年龄均可发生，以中、青年多见，女性较多于男性。

【损伤机制】

本病多因慢性劳损或局部创伤而使局部营养不良，使腱鞘发生退行性变性而形成腱鞘囊肿。腱鞘囊肿或起源于腱鞘，或起源于关节囊及韧带。囊肿壁的外层由致密的纤维组织构成，内层是一光滑的白膜，囊内为无色透明胶冻样黏液。

囊肿可以是偶然间发现，也可以由小到大缓慢发展而成。受外力挤压作用，囊肿可自行消失，但以后也可再长出。腕背较小的囊肿，当腕掌屈时可出现，腕背伸时可隐没不见。偶有压迫神经而出现感觉障碍或肌肉麻痹。

【临床症状与诊断】

最常见于腕背，起自腕舟骨及月骨关节背侧，位于伸拇长肌腱及伸指肌腱之间；其次多见于腕掌面偏桡侧，在桡侧屈腕肌腱与外展拇长肌腱之间；再次发生在手掌远端及手指近节掌侧的屈指肌腱腱鞘上。

腱鞘上出现的限局性囊性肿物，呈圆丘隆起突出皮肤，不与皮肤粘连，硬如骨质，界限清楚，外形光滑，有波动感，后期囊壁肥厚，质地较硬，触之有轻度压痛。局部有胀痛，腕力减弱。囊肿小而张力大者，疼痛多较明显；囊肿大而柔软者，多无明显症状。手掌侧的囊肿，握物时有挤压痛，过多活动或用力后症状可加重。

【治疗】

囊肿表浅有张力感可用叩诊锤击打，或术者用双拇指沿腱鞘走行方向突然用力挤压，造成囊肿皮下破裂，囊内液体流出，囊肿消失，再行轻推消肿，外敷中药，压迫包扎。

囊壁厚而不易挤破者，可在皮肤消毒后用针灸针或三棱针从肿物表面多处刺入，使液体流入皮下而被吸收。也可用粗注射针头刺入囊肿内，抽出胶冻样内容物，再注入考的松类药物。

若囊肿较大，反复发作，或出现压迫神经等症状，应采用手术疗法，将囊肿蒂连同其基底处的病变组织一并切除。