动态心电图的产生和发展

第一节　动态心电图的产生和发展

一、动态心电图的产生

1933～1939年Holter证实了生物的脉冲信号可以产生磁场，并可以发送和接收;1947～1954年Holter进行无线电心电图的研究，开创了生物遥测学理论，证实了长时间动态的心电信号调制后可以经无线电远距离发射及接收;1954～1961年Holter完成了动态心电图的研究，动态心电图问世。随着现代医学和科学技术，特别是电子计算机技术的发展，动态心电图检测技术已成为现代心脏学的重要临床心电诊断技术，在临床应用上开拓了更广泛的应用领域。

二、动态心电图记录器不断改进

Holter于1947年研制的无线心电图发射器是双肩背负式的，其重量为38．5kg，不久即减轻至0．9kg，1961年用于临床时是磁带式记录盒，由于磁带的低频响应较差，虽然加强了低频补偿式心电放大器的应用，但ST段波形仍易失真，而且控制马达和机械故障较多，近几年已基本淘汰。随着电子学、计算机技术的发展和集成电路储存器的问世，出现了数字化的固态记录器，使用数据压缩算法可连续记录24小时，回放分析时再将被压缩的数据恢复成24小时连续的心电图，在压缩和恢复过程中，压缩算法和压缩比的大小可造成图形不同程度的失真。随着存储技术的不断发展，以电子硬盘闪存卡为存储介质的记录器(或固态记录器)可采用不压缩或无失真压缩记录动态心电图信息，也不需电—磁和磁—电转换过程，而且耗电低，现已成为临床上普遍应用的记录器，其体积小而轻便，有的仅相当于扑克牌或火柴盒的大小，最小的仅相当于口香糖体积。

三、数据存储与下载不断更新

随着互联网技术的普及、应用以及电子工程学和计算机技术的快速发展，数据下载速度和存储技术不断变革。动态心电图记录器中使用的存储介质最初始是磁带记录，记录波形易失真，由于磁粉的因素不能长久保留资料，而且机械故障多，随之被固态记录器和闪存卡记录器取而代之。随着存储元件制造技术的不断发展，存储芯片的容量由小到大，动态心电图记录器从经数据压缩后存储(压缩至恢复的过程，数据可产生误差而导致图形失真)，发展到不压缩或无失真压缩，以保证了动态心电图图形的质量及可靠性。目前磁带记录已被淘汰，固态记录器和闪存卡记录器已成为当今的主流产品。下载技术从最初的数据下载为磁带回放器，发展到固态记录器通过电缆连接的方式下载心电数据;从采用SCIS接口使心电数据加快下载速度，到采用ATA接口的数据下载方式和USB数据接口下载心电数据，使得速度更进一步加快，操作的效率显著提高。

随着网络信息化的发展，远程监测和远程Holter已进入了“三A”时代，即任何时间(Any time)、任何地点(Any where)、任何人(Any body)只要有网络通讯的地方，就可以无地域差、时间差对任何人群实现远程Holter的检测。远程Holter或远程监测这项检测手段可实现协同医疗服务，实现资源整合、资源共享、资源配置、资源再利用，把网络平台建成一个诊断平台、信息平台、服务平台，只要有网络通讯的地方就可实现心电远程监测或远程Holter检测，为心血管病防治工作增添了重要的新手段。

四、导联系统不断完善

动态心电图的导联从2通道、3通道已发展到12导联、18导联系统。12导联、18导联可有助于确定室性期前收缩、室性心动过速和旁路的定位，以及明确心肌缺血部位。但通过美国心脏协会数据库和麻省理工学院数据库以及这些年的临床实践证明，12导联系统HOITER并没能取代3通道的系统，只是两种记录方式和系统各有侧重的选择，在临床应用上可以互相补充。

通常认为，Mason－Likar导联的误差在胸前导联中微小，无论是二通道或三通道动态心电图，模拟V₅导联是观察心肌缺血的重要导联;目前推广中的12导联动态心电图，模拟V₅导联仍然是观察心肌缺血的重要导联。

目前动态心电图记录器采用的导联系统分以下几类:

(一)三通道双极导联

1．7条电极组成

(1)Frank导联系统采用7条电极构成心向量图的正交导联(X、Y和Z导联):

X导联:正极(A)　左腋中线第5肋间　负极(I)　右腋中线第5肋间

Y导联:正极(F)　左下肢　负极(H)　后颈近躯干处

Z导联:正极(E)　前正中线第5肋间　负极(M)　后脊柱第五肋间

C点　左前胸A和E之间的中点

(2)目前临床最常用的是7条电极构成的MX导联(胸骨柄垂直导联):其选择的三个导联是CM₅导联(QRS波群振幅最高，对ST段抬高及压低最敏感)、CM₁导联(能较清楚的显示P波)、CM_aVF导联(能显示右冠或左回旋支血管病变引起的ST段抬高、压低)，因此，左心室面+右心室面+下壁模拟导联已成为目前动态心电图常用三通道双极导联的最佳组合。其电极片粘贴位置如下(图62－1):

第一通道CM₅(相当于V₅导联):红色“+”位于左腋前线第5肋，白色“－”位于胸骨柄左侧;

第二通道CM_aVF(相当于aVF导联):棕色“+”位于左锁骨中线第7肋，黑色“－”位于胸骨柄处白色和兰色中间(有的厂家是黑色“+”，棕色“－”，可根据图形而定);

第三通道CM₁(相当于V₁导联):橙色“+”位于胸骨右缘第4肋，蓝色“－”位于胸骨柄右侧;

地线:绿色位于右锁骨中线第6肋。

图62－1　三通道双极导联电极的贴放位置

2．5条电极(或4条)组成　EASI导联系统由5个电极构成，是沿用了Frank导联的E、A和I电极，另加了S点电极，S点的位置是胸骨体中央上端，无关电极的位置是右肋弓处或其他任何位置(图62－2、3)。

图62－2　EASI导联

图62－3　Frank导联

3．二通道双极导联+起搏通道　在三通道双极导联基础上，将其中一个通道用于起搏脉冲专用通道。

(二)动态心电图12导联系统(改良12导联)　动态心电图应用的12导联系统为衍生导联。衍生导联是运用数学推导方法，可以从少数几个导联所记录的心电数据合成12导联，由此而形成衍生的12导联心电图。衍生的心电图可以近似于但不完全等同于标准12导联心电图。

EASI正交导联系统是最常用于衍生12导联心电图的导联系统，EASI正交导联是在Frank导联基础上改良的导联系统。(1966年R．E．Mason和I．Likar提出了改良12导联)

1．十二导联动态心电图电极片粘贴位置(图62－4)

RA:位于右锁骨中线第2肋;

LA:位于左锁骨中线第2肋;

LL:位于左锁骨中线第7肋缘;

RL:位于右锁骨中线第7肋缘;

CM₁:位于胸骨右缘第4肋;

CM₂:位于胸骨左缘第4肋;

CM₃:位于CM2和CM4联线的交叉点;

CM₄:位于左锁骨中线第5肋;

CM₅:位于左腋前线第5肋;

CM₆:位于左腋中线第5肋;

图62－4　十二导联动态心电图电极片粘贴位置

2．改良12导联和常规12导联心电图的比较　QRS波电轴多为右偏(Ⅰ导联R/S≤1);Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中R波振幅增加;Ⅰ、aVL导联R波振幅降低;同时可有ST段和T波的改变。在临床医疗中应用和被验证，EASI导联衍生的12导联心电图与标准12导联心电图之间，存在有价值的相关性。用衍生导联心电图检出标准导联心电图中ST段压低或抬高，平均敏感性和特异性分别为89%和99．5%。运用数学推导方法，可以从12导联所记录的心电数据合成18导联心电图，由此而形成衍生的18导联心电图(后壁+右胸导联)。