波形态多变的鉴别

第一节　P波形态多变的鉴别

在一帧心电图中出现同导联P波形态两种以上，应仔细辨认。如P波形态多样化，应考虑下列几种情况，鉴别如下:

一、游走节律

①窦房结内游走节律:P波形态虽有变化，但无逆行P'波存在，P－P间距与P－R间期只有轻微变化;深呼吸时，Ⅲ、aVF导联P波形态易发生变化，但不伴P－R间期改变。②窦房结至房室交界之间游走节律:P波可由直立转为平坦，甚至可以倒置。同时伴有P－P间隔延长、P－R间期缩短。

二、多源性房性期前收缩

多源性房性期前收缩由于起搏点在心房内的不同部位，P波形态表现不一，配对联律不固定。有时窦性与房性异位节律点的激动同时激动心房，形成房性融合波时，更增加了P波形态多样化，由于窦性激动与异位房性激动各自激发心房的程度不同，形成了房性融合波的程度不一致，使P波的形态更加多变。

三、多源性房性心动过速

P波形态不一，P－R间期不一，R－R间期也可不一，虽然QRS波群前P波形态多变，但P与QRS波群存在因果关系。

四、房性并行心律

房性并行心律心电图特征为提早出现的P'波配对时间很不一致，异位P'波之间的时距有整倍数关系。它们之间可找出最大公约数。心电图上可出现房性融合波。

五、两种P波形态在同导联中重复出现

(一)双重窦性心律　两种形态、时间，振幅正常。窦性P波按各自频率发生。

(二)双重心房节律　此种节律十分罕见，当洋地黄中毒引起窦房结活动停止时，才出现双重房性心动过速。心电图特征:P波形态固定两种、时间、振幅与窦性迥异，按各自起搏频率发生(图57－1)。

图57－1　双重性心动过速

鉴别要点:必须在导联中有交替出现各自频率的心动过速

(三)窦性心律合并间歇性右心房节律　心电图示两种类型P波、P额面电轴在正常范围之内，两种P波均可下传心室，并有固定P－R间期。

(四)心房脱节　心房内有一局部组织由异位起搏点控制，由于存在传出阻滞，因此该异位激动只激动心房一小部分，产生小而不明显P'波，且不能下传激动心室产生QRS波群，同帧同导联心电图中有两种相似P波。一类P波形态时间振幅正常可以激动心室，代表窦性P波。另一类P波小而不显著，不能下传心室与QRS波群无关，代表房内异位激动(图57－2)。

图57－2　心房脱节(心房分离)

鉴别要点:心房内必有一个异位起搏点始终不受窦性及交界性逆P所干扰