心室肥大的鉴别诊断

第二节　心室肥大的鉴别诊断

心室肥大是因心肌负荷过重所引起的代偿反应。病理组织学上的改变为心室肌肥厚和扩张，以及以后产生的不同程度的心肌纤维化等，这些改变特别表现在心内膜下层。由于心室的负荷过重，既有收缩期负荷加重的心肌向心性肥厚，又有舒张期负荷增加的心肌离心性扩大。因此，从病理改变看，心室肥厚与扩大多数同时存在。急性心功能不全时，最先出现代偿的是心室扩大，之后慢慢发展为代偿性心肌肥厚，这种心室的肥厚与扩大改变，在临床心电图学上称之为心室肥大，是比较符合实际病理改变的。心室肥大一般又分为左心室与右心室肥大两类，事实上某一侧心室肥大必然影响对侧，不可能存在单纯性单侧心室肥大，只能根据某侧改变为主作出诊断。心电图也只能根据左心室或右心室肥大的各自特点作出诊断。从解剖、生理角度分析，心室肥大心电图改变的原因:①心肌肥大:电动力增加，R波电压增高。②传导延长:QRS波群时间增宽，同时VAT延长。③心内膜改变:心内膜的部分纤维化，使ST段降低，这可能与肥大侧心内膜部分纤维化，使除极结束较晚，在对侧除极已经完毕时，肥大侧仍在继续除极而产生ST向量有关。复极程序改变:使T波发生继发性倒置，这可能是肥大侧的复极程序改变，自内膜面开始向外膜面复极的结果;也可因心肌肥大，心肌供血不足，而产生的原发性T波倒置。不管是哪一类因素引起的心室肥大，心电图表现都很相似，但是掌握了左、右心室肥大的诊断标准，就不难鉴别。

一、左心室肥大

(一)QRS波群电压增高

1．横位心　Ⅰ导联R波＞1．5mV，Ⅰ导联R波加Ⅱ导联S波＞2．5mV，aVL导联R波＞1．2mV。V₅导联R波＞2．5mV。V₅导联R波加V₁导联S波，男＞4．0mV，女＞3．5mV。

2．垂位心　Ⅱ导联R波加Ⅲ导联R波＞4．0mV，aVF导联＞2．0mV。

(二)QRS波群时间变化　左心室肥厚及扩张，使心室内传导时间延长，在0．10～0．11s。VAT＞0．05s，并伴有电轴左偏。

(三)ST－T变化　左心室肥大时，反映在左心导联，可因复极程序发生改变，而出现继发性ST段降低及T波倒置。也可因心肌供血不足而产生ST段降低及T波两支对称性倒置。

二、右心室肥大

由于右心室肥厚及扩张，改变了左、右心室的比例，使QRS波群的R波型、电压、时间及复极发生改变。

(一)QRS波群电压改变　V₁导联中R/S比值＞1，V₅导联R/S比值＜1。V₁导联R波＞0．7mV，V₁导联R波加V₅导联S波＞1．2mV，aVR导联R波＞0．5mV。

(二)QRS波群时间变化　QRS波群时间可稍增宽，V₁导联VAT＞0．03s，额面心电轴＞+110°。

(三)ST－T变化由于右心室肥大时除极延迟，多数表现在V₁导联中的ST段轻度降低，并引起T波原发性改变。