无休止心动过速

第十六节　无休止心动过速

无休止性心动过速(incessant tachycardias)包含了多种发病机制不同、起源部位不同的心动过速，但是因其与心律失常性心肌病直接相关，近年来倍受重视，几乎成为一个新的有其独立特征的临床病征。在较长时间的心电监测或记录时间内，心动过速占总心率50%以上(室上性心动过速)或10%以上(室性心动过速)时，称为无休止性心动过速。实际上，对于绝大多数的病例，心动过速所占比例能在80%～90%以上。持续性心房扑动和心房颤动做为特殊形式的房性心动过速而未列入无休止性心动过速的范畴。

一、分型

根据发作持续的时间，无休止性心动过速分成两种类型。

(一)持续性无休止性心动过速　在较长的时间内心动过速持续存在而不间断。动态心电图检查时，窦性心律持续由心动过速替代，发作表现出真正的无休止性。

(二)反复性无休止性心动过速　心动过速发作持续的时间或长或短，与窦性心律交替。每阵窦律持续的时间长短也不相同，有时仅隔一跳心动过速则再次发作，有时可间隔3～5次窦性心律。这种类型的无休止性心动过速在休息或睡觉时正常窦律的比例增加，运动或激动时，心动过速持续的时间将延长。典型的持续性交接区反复性心动过速(PJRT)属于这种类型。

二、分类

(一)根据心动过速发生的部位与机制分类　可分为无休止性窦性心动过速(又称特发性窦速)、无休止性房性心动过速、无休止性交接区心动过速、无休止性过速。其中无休止性房性心动过速根据发生机制又进一步分为自律性房性无休止性心动过速、房内折返性无休止性心动过速、多灶性(混乱性)房性无休止性心动过速，无休止性交接区心动过速又分为持续性反复性交接区心动过速(实质为慢旁路参与的房室折返性心动过速)、无休止性慢快型折返性心动过速(是一种少见的房室结双径路引起的心动过速)、自律性交接区无休止性心动过速(又称希氏束心动过速)。

(二)根据病因进行分类

1.原发性无休止性心动过速　多见于婴幼儿，常为先天性、遗传性或解剖学因素造成。

2.继发性无休止性心动过速　常有明确可寻的引起无休止性心动过速的病因。常见病因包括:①先天性或后天获得性心脏病、心肌感染、心包炎等;②药物引起;③心脏手术的瘢痕引起，又称切口性无休止性心动过速;④射频消融术的损伤引起，常发生在术后几天或几周，常因消融放电后，原折返环路的部受到损伤，传导速度变得更为缓慢，使折返形成的三要素更易满足，不需要心房或心室性期前收缩搏诱发折返，窦性心律就可诱发心动过速，因此心动过速则从原来的阵发性变为无休止性。

三、临床特点

(一)发病年龄　多为儿童、少年或青年。

(二)心率　心动过速的类型不同，心率快慢也不同，就是同一患者不同时间心率变化也较大，心率受植物神经影响明显。

(三)临床症状　部分患者无症状，长期无症状者多数心动过速的频率较慢，心功能长时间处于代偿阶段;心动过速心率较快者多数将发生心脏收缩功能下降，扩张型心肌病、充血性心衰，并出现相应的心衰症状。不少患者心衰发生后才首次就诊。

(四)心动过速病程特点　婴幼儿发病者，病程常呈进行性加重，预后较差。但部分患者的心动过速原来可能呈阵发性，而后才发展成无休止性，这与多种因素有关，如心肌的隐匿性感染、明显或不明显的心包炎、传导系统的退行性病变、药物的致心律失常作用以及心外科手术的影响等。

四、治疗方法

(一)药物治疗　各类抗心律失常药物都可选择，疗效差时可选择胺碘酮、氟卡胺或两者合用。药物治疗部分患者有效，部分无效。药物治疗时，应注意对加重心律失常的其他因素的控制，如心衰、电解质紊乱、内分泌疾病、心肌炎、心肌缺血等。已合并心律失常性心肌病时，心衰的治疗更为重要。

(二)射频消融术治疗　对于某些类型的无休止性心动过速，如PJRT、折返性房速，无休止性窦速等，射频消融术可以根治，疗效好，并发症少，可以首选。应当说，射频消融术开创了无休止性心动过速治疗的新纪元。

(三)外科手术治疗　对于药物疗效差，射频消融术不能奏效者，可以选择外科手术治疗，尤其是先天性的、自律性的、合并其他心脏病的患者。文献中已有较多经外科手术治愈无休止性心动过速的报告。心外科手术不仅能切除心律失常病灶，还可同时处理引起心律失常的其他解剖学基质。