分层传导阻滞

第十节　分层传导阻滞

传导系统的不同部分，有着不同的不应期和传导性。传导系统的不同层次，可同时存在程度和方式不同的传导障碍，称为分层传导阻滞(Hierarchical block)。分层传导阻滞现象是近年来心电图的研究的进展之一，可发生在心脏传导系统的各个部分，但以房室交界区最为多见。分层传导阻滞可产生多种心律失常现象，如隐匿性传导、交替性文氏现象、空隙现象等。同时利用分层传导阻滞现象可使一些反常现象得到合理的解释。

一、房室交界区的多层传导阻滞

房室交界区多层传导阻滞现象(Atrioventricular conduction block phenomenon ofmulti－junction)，最常见的为房室结双层传导阻滞(指交替性文氏周期，AW)亦可为三层传导阻滞。前者通常分为二型:

1．A型　房室结上层为2∶1传导阻滞，下层为文氏周期，长间歇中有3个P波受阻未下传。

2．B型　房室结上层文氏周期的心动次数N为奇数(例如3∶2)，下层为2∶1，长间歇中有两个P波受阻未下传。如上层文氏周期的心动次数N次偶数(例如4∶3)，下层为2∶1，则长间歇中仅有一个P波受阻未下传。

房室结的传导阻滞程度可以单层的文氏周期发展为双层文氏周期。除前述A型和B型外尚有混合型，即A、B型或B、A型。三层传导阻滞常由双层传导阻滞(房室传导4∶1)发展而言，如中层为文氏周期，上下两层为2∶1称为A/B混合型，如上下两层为文氏周期，中层为2∶1传导，则称为B/A混合型。其演变及发展过程归纳如下:

单层的文氏周期(文)或2∶1传导阻滞

B/A)

以上为典型的房室交界区多层传导阻滞现象，由于房室交界区常夹杂有超常传导现象，故临床上多层传导阻滞现象多不典型。

房室交界区多层传导阻滞部位通常为房室结，确切定位需依赖希氏束电图(HBE)，如在A－H内(房室结)、H－V内(希—浦)或近端位于A－H内，远端位于H－V内(图43－58)。

图43－58　房室结(A－H)内三层阻滞1例

AW B/A型，长间歇内脱漏4次

二、房室旁路的双层传导阻滞

房室旁路内双层传导阻滞(Atrioventricular conduction block within the double)与房室交界区相似亦可分为A型和B型。

三、折返径路中的多层传导阻滞

折返径路中亦可发生双层及多层传导阻滞，最常见的是室性期前收缩的折返径路(R－P)内双层或三层传导阻滞。

1．插入性室性期前收缩　插入性室性期前收缩折返径路内多层传导阻滞与房室交界区相同，图43－59为插入室性期前收缩折返径路AW B型示意图，上行R－P内呈5∶2(2∶1及3∶1)传导阻滞，分析其近端为5∶4，远端为2∶1传导阻滞，长间歇内心室脱漏2次;下行R－P内呈4∶2(2∶1及2∶1)传导阻滞，分析其近端为4∶3，远端为2∶1传导阻滞，长间歇内心室脱漏1次。图43－60系插入性室性期前收缩折返径路内AW A/B混合型三层传导阻滞。R－P内呈6∶1(2∶1及4∶0)传导阻滞，分析其为从近端到远端，分别为2∶1、3∶2及2∶1传导阻滞，长间歇内心室脱漏5次。

图43－59　插入性室性期前收缩折返径路内AWB型示意图

图43－60　插入性室性期前收缩折返径路内AWA/ B混合型三层传导阻滞示意图

2．非插入性室性期前收缩　1980年Kinoshita等报道1例非插入性室性期前收缩的R－P内存在AW A及间歇性三层传导阻滞。图43－61为非插入性室性期前收缩V₁导联的连续记录，示室性期前收缩R－P存在AW A型及间歇性三层传导阻滞。从上行E₁～E₃分析，其R－P内呈6∶2、2∶1及4∶1传导阻滞，近端与远端两层分别是2∶1及3∶2传导阻滞，可见异搏周期(E₂～E₃)内有3个下传心室的窦性搏动(异—室4∶1传导阻滞)，表示长间歇内心室脱漏3次，长间歇未的配对间距最短为0.48s。如有2个窦性下传搏动则为0.52s(异—室3∶1)，表明长间歇内心室脱漏2次;如有1个下传窦性激动则为0.56s、0.57s或0.58s(异—室2∶1)，表明长间歇内心室脱漏1次，也即分别呈四联律(三窦一室)，三联律(二窦一室)及二联律(一窦一室)。

窦性激动导向折返径路的室内传导。图43－62为同1例患者另一项V₁导联的连续记录。中行前部E₃～E₄间期中的R－P近于2∶1，远端2∶1，即异—室4∶1传导阻滞。中行中部转为三联律(3∶1)，下行E₈配对间距最长(应为0.52s，而为0.57s)。这说明S_2、7能通过近端及远端之间传导时间较通常明显延长，在E₅后三联律消失而转为五联律，E₈～E₉之间有4个下传的窦性搏动(异—室5∶1传导阻滞)，E₉的配对间距又缩短为0.48s，则推测S₃₁必受阻于近端，S₂₉仍受阻于远端，因而S₃₀必受阻于近端与远端之间形成三层传导阻滞。

此外，束支、分支、异—室交界区均可发生双层或多层传导阻滞。多层传导阻滞现象可以是功能性的，亦可是病理性的，应结合临床资料和心电图表现进行综合分析。

图43－61　非插入性室性期前收缩V 1导联的连续记录

图43－62　同一例患者另一次V 1导联的连续记录