负荷超声心动图

图 5-2　超声心动图应用灌注血流多普勒 (上) 和组织多普勒 (下)评价舒张功能

灌注血流多普勒 (上图)，舒张早期血流流速伴LV舒张(E)和舒张晚期流速和心房收缩(A)；组织多普勒(下图)的心肌速率，收缩期(Sm)，早期充盈期 (Em)，和晚期充盈期 (Am)
A．正常的收缩功能；B. 受损的舒张功能；C. 假灌注；D. 灌注受限，提示LV舒张功能进行性受损

对于有冠状动脉疾病的患者识别异常的局部心壁运动情况（运动减退、运动麻痹，运动障碍）是非常重要的。因为对于有严重冠状动脉疾病的患者在休息时室壁运动正常，这一检查（应激超声心动图）在诱发缺血来诊断疾病是需要的。在已有限制流量的狭窄的血管中，在应激下心肌增加的氧需无法由增加的血供满足。导致了缺血伴有收缩功能受损，心肌肥厚和心内膜移动。应激或诱发缺血可以通过运动或药物引起的血供增加实现（表5-1，参见第4章）。除了要恰当应用的超声成像技术合理解释影像结果外，最关键的部分是对于压力试验的分析，包括运动持续时间、最大负荷（约等于心率与血压的乘积）、症状、血压反应、节律变化和心电图ST段改变。负荷超声心动图获取数据的一个基本原则是，对于静息和应激下采用标准和对比的视角，确保所有心肌部分能够可视化。以数字化环状方式记录影像同时平行展示。这一环状电影方式是必需的，因为在静息和应激下心率变化使得对于室壁运动解释变得困难。为了评估局部心室功能，最佳的心内膜内清晰度是必需的，这需要认真对患者定位。和谐的影像或者左心室造影的对比超声。负荷超声心动图发现冠状动脉疾病的灵敏度主要在于最大心脏负荷时应激影像的获取。负荷在运动停止时很快消失。三维负荷超声心动图采集系统能够在压力应激的峰值同时实时快速采集多层面影像，能够提高诊断的灵敏度。

负荷超声心动图的主要缺陷在于不能达到足够的工作负荷和心内膜的精确度。对于一些由于各种原因无法通过运动达到最大负荷的患者，静脉给予多巴胺，这是一种β受体类似物。能增加心率和收缩力。从低浓度开始输注5mg/(kg·min)，之后每隔3～5min增加剂量直到达到最大浓度30～40 mg/(kg·min)或者临床上终点事件出现。在达到85%的最大预测心率的水平给予阿托品。报道多巴胺的不良反应包括焦虑、颤抖、心悸、心律失常、感觉异常和胸痛。低血压很少发生，因为外周血管舒张及左心室流出道梗阻都是β2受体调控的。对于静息时整体和局部心脏功能异常的患者，SE很难解释结果，降低了它在冠状动脉疾病诊断的特异性。由于周围异常区域的圈合效应，对于在室壁运动异常区域周边区域的评估存在疑问。主要影响组织速率和劳损的分析。对于具有次优的超声心动图视窗的患者，最常通过核素灌注获得影像。其次应用血管刺激药物如双嘧达莫或者腺苷类获得影像，参见第4章。