运动以及药物负荷影像学检查选择

临床医师及运动试验的医师应判断患者是否能进行极量负荷。根据患者详细的病史及日常活动（如采用Duke 活动状态指数）可判断患者的运动能力。能够进行日常活动的患者通常可进行分级踏车或自行车运动试验；不能完成5 METs的活动受限患者应进行药物负荷试验。进行运动试验的主要目的是获取患者实际的运动能力以及诱导缺血的发生，并观察发生时间。肥胖及糖尿病等患者选择正确的运动方案以诱导心肌最大负荷十分重要。通常采用标准的Bruce方案，第一级以4.7 METs开始。修改的Bruce方案以约3 METs开始，其对运动能力中度受损的患者可能有益。Bruce方案中不仅起始运动量有要求，其后每3min一级的运动量增加约使代谢需要增加2～3METs。Naughton方案及Balke方案活动量增加较温和，见表4-2。Linear运动方案每一级约增加1 MET且运动时间更短（约1min），常用于心力衰竭患者，对许多患者也有价值。

对运动功能受损的患者建议采用血管扩张药或变力性药物负荷影像学检查。SPECT的扩血管药物负荷试验包括静脉注射腺苷或双嘧达莫、新出现的α2受体拮抗药。由于腺苷或双嘧达莫的血管扩张作用，心率增加10～25/min，收缩压略有下降。该试验的副作用常见，但由于药物的半衰期短，副作用常常较轻且短暂，尤其是腺苷。当使用双嘧达莫出现严重副作用时，可用氨茶碱对抗。虽然腺苷的副作用更为常见，但因其半衰期短，药物注射后迅速消失（通常30～45s），已很少使用双嘧达莫。注射双嘧达莫或腺苷时出现的胸部不适为药物副作用，通常被认为与缺血无关，没有诊断意义。由于运动时间、心率及胸痛是重要指标，临床医师更倾向于采用踏车试验而不是扩血管药物负荷试验。

近来对能行走的患者首选低运动量运动加药物负荷，而不是血管扩张药物负荷试验，可减少腺苷的副作用并改善因药物注射后肝脏对放射性物质的摄取减少所影响的影像质量 。

（药物负荷试验的）所有药物作用原理均是通过诱导动脉扩张、增加正常血管的血流量。患者，尤其是那些依靠侧支供血的患者，冠状动脉窃血可诱发缺血。此外，在慢性CAD患者，反射性心动过速及扩血管药物诱导的心脏局部功能失调可增加心肌的氧需。扩血管药物引起的应激仅使氧需轻度增加，而冠状动脉窃血生理上最常见于冠状动脉重度狭窄的患者，对于血管造影无明显CAD的患者，药物负荷最常见的表现是血流的不同步而没有室壁运动异常。腺苷及双嘧达莫可引起支气管收缩，严重肺部疾病患者应避免使用，严重的阻塞性肺部疾病患者应采用多巴酚丁胺SPECT或超声心动图等影像学检查。不同人群使用药物负荷试验的准确性资料越来越多。新型α2受体拮抗药（如regadenoson）具心脏特异性而周围血管的副作用发生率较低，不会引起支气管收缩，可用于肺部疾病患者。

作为变力性负荷药物的多巴酚丁胺可用于超声心动图影像学检查。与运动试验相似，分级注射多巴酚丁胺可使心率逐渐增加，其目标是达到预计最大心率（220－年龄）的85%。为了增加注射后期的心率及收缩的反应性，可给予阿托品。多巴胺酚丁试验中室性心律失常（如频发室性期前收缩）常见，但通常不需要治疗，其严重副作用发生的频率（3/1 000）较其他扩张冠状动脉药物负荷试验略多见。