大量输血的并发症

大量快速输血使伤情复杂化，可能带来大量输血并发症（complications of massive transfusion），常见于大手术、严重创伤、换血等情况。主要有：

（一）出血倾向

【原因】

（1）输入的血液含凝血因子和血小板少，伤员自身的凝血因子和血小板被稀释。

（2）枸橼酸使毛细血管张力降低，血钙下降，肝功能不全者更加明显。

（3）因血容量不足，器官组织血液灌流减少，创伤组织释放促凝血物质，常并发DIC，消耗了凝血因子和血小板。

（4）激活纤维蛋白溶解系统，使纤维蛋白大量溶解。

【临床表现】 手术创面渗血不止，皮肤、黏膜、牙龈出血，甚至发生血尿等。化验检查，血小板计数和纤维蛋白原降低，部分凝血激酶时间（PTT）延长，试管内血块凝固异常。

【治疗】

（1）如果血小板计数＜50×109/L，可输注单采血小板、浓缩血小板、多血小板血浆。

（2）补充凝血因子，可输新鲜冷冻血浆、冷沉淀、凝血因子浓缩制品；缺乏成分血制品时，可输新鲜全血。

（3）有纤维蛋白溶解现象，可给6-氨基己酸；有DIC的可用肝素治疗。

（4）仔细寻找和处理未被发现的血管破裂引起的出血。

【预防】

（1）每输3单位储存全血，输给1单位新鲜血浆或新鲜全血。

（2）静脉滴注氢化可的松，可减少血小板、凝血因子和毛细血管损害。

（3）每输1 000ml血液，从另一静脉缓慢注射适量钙剂（1g）。

（二）枸橼酸盐中毒

【原因】 枸橼酸钠和血清钙离子结合，使游离钙下降，引起低钙血症和毒性反应。大量输血尤其是伤员肝肾功能不全、术中阻断门静脉或主动脉，体温低（如大量快速输入冷血或低温麻醉时）抑制代谢，可能使血中枸橼酸盐升高至危险浓度（25mmol/L），引起毒性反应。

【临床表现】 轻者口周麻木、手足抽搐、肌肉震颤。重者心律失常、心电图改变（Q-T间期延长）、低血压、凝血异常，甚至心脏停搏。化验检查血钙下降。

【防治】 酌情补充钙剂，一般每输给1L枸橼酸钠抗凝血，从另一条静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10ml或10%氯化钙2.5ml。钙剂不可加入血袋内或从输血器导管中注入，以免引起血液凝固。未经血液检验，补钙不得超过2g。输红细胞制品，因少含或不含血浆，枸橼酸盐不良反应大为减少，可酌情减少钙剂用量。

（三）冷血不良反应

【原因】 大量快速输入冷血引起体温下降，抑制枸橼酸和乳酸代谢，造成蓄积导致代谢性酸中毒、增加血红蛋白和氧的亲和力，不易向组织释放氧气；低体温刺激红细胞释放钾，加重高钾血症，并引起静脉痉挛和寒战，造成输血困难；体温降至30℃以下，可引起心律失常，甚至心脏停搏。

【临床表现】 伤员体温降低3℃以上，感觉寒冷不适，输血静脉痉挛、疼痛，使输血速度缓慢，即使加压也难增快，严重者可引起心律失常、心脏停搏，尤其是当伤员处于大手术或严重休克时。

【预防】 下列情况血液需要加温：①输血速度＞50ml/min或2L以上的输血；②婴儿换血；③伤员血液中含有高效价冷凝集素。加温方法是将血液，预先从冰箱中取出，置于室温中约15min，使血温升至接近室温，然后利用特制的加温设备，如热交换器或将塑料长输血导管盘旋于温水浴中，须有专人检测水浴温度，使其维持在32～35℃，不要超过37℃。若超过44℃，易引起溶血反应。输血肢体局部适当加温保暖，以消除静脉痉挛。

（四）酸碱失调和高钾血症

【原因】 血液保存液中含有枸橼酸，致血液稍偏酸性，随着保存期延长，葡萄糖分解和红细胞代谢，产成乳酸和丙酮酸。大量输血时超代谢负荷，可发生暂时不同程度的酸中毒；血液在保存过程中，红细胞内的K＋部分地移向血浆内，少量破坏的红细胞释放K＋，使血浆钾升高，尤其是伤员有肾功能不全、休克、大面积肌肉创伤时。此外，大量输入贮存全血，尚可引起血氨升高，对肝功能不全伤员不利。

【临床表现】 代谢性酸中毒主要表现为疲乏，眩晕，嗜睡，感觉迟钝，或烦躁不安，呼吸深而快，呼气可带酮味（烂苹果味）、心搏加快、血压偏低、神志不清或昏迷、肌张力和腿反射减退。尿少，呈酸性。血气分析有酸中毒表现。

高钾血症（血清钾＞5.5mmol/L）表现为肌肉乏力，四肢麻痹或软瘫，上行性瘫痪，呼吸肌软瘫，引起窒息，心搏徐缓，心律失常。血清钾＞8mmol/L可引起心电图改变，先是T波高而尖，Q-T间期延长，尔后有QRS间期延长，P-R间期延长。血清钾＞10mmol/L可出现心室纤颤、心脏于舒张期停搏而死亡。

【治疗】 治疗应在心电图监护下参照血气分析进行：

（1）高钾血症，应立即控制钾的摄入，改输洗涤红细胞，停用钾盐药物，如青霉素钾盐。

（2）酸中毒，可静脉滴注5%碳酸氢钠60～100ml，既可纠正酸中毒，又可促进K＋移入细胞内，或从尿中排出，而且钠对K＋有拮抗作用。

（3）静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙20ml，继以10%葡萄糖液500ml加10%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注，可重复使用；钙能拮抗钾对心肌细胞膜的毒性作用，纠正心律失常。

（4）静脉滴注25%～50%葡萄糖液40ml，继以10%葡萄糖液滴注，并按每3～5g葡萄糖加1U胰岛素，促使钾向细胞内转移。

（5）必要时行腹膜或血液透析。

【预防】

（1）大量输血或肝肾功能不全的伤员选用较新鲜（保存5d内）红细胞或全血。

（2）维持正常血容量和尿量。

（五）肺微栓塞与急性肺损伤

【原因】 贮存血液随着时间的延长，红细胞、血小板、纤维蛋白聚集成微聚物，其大小为10～164μm。能通过一般输血器上的滤网（孔径为170μm）。微聚物进入受血者血液循环后，可播散到全身微血管形成血栓，微聚物阻塞肺内毛细血管引起低氧血症和急性进行性呼吸衰竭，是发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的原因之一。肺微栓塞可释放收缩支气管和血管物质，致使肺通气量减少、肺动脉压升高，并发充血性肺水肿和DIC，使血内血小板等进一步凝聚，严重的导致死亡。或因受血者反复输血或多次妊娠，体内产生HLA抗体或抗粒细胞特异性抗体，与输入的白细胞凝集，存留于肺微循环内，引起输血相关性急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury，TRALI）。这是一种综合征，其特点是低氧血症，肺僵硬和肺浸润等。急性呼吸窘迫综合征是急性肺损伤最严重的形式。

【临床表现】 急性发作，表现为严重低氧血症和呼吸困难。呼吸频率＞30/min，呼吸变浅。发绀、胸闷胸痛、心悸、气急、咳嗽、呼吸音减弱，从口鼻喷出粉红色泡沫状液体、两肺湿性啰音、血压低、X线检查肺门周围有结节、两下肺浸润、或间质改变、片状阴影、密度增加、实变等肺水肿征象。低氧血症严重时，高浓度吸氧也不易缓解。输血相关急性肺损伤是危及生命的并发症，病死率达5%～25%，输血中或输完血后2h内，出现呼吸窘迫和低氧，在排除循环负荷过大后应考虑此症。

【治疗】 停止输血，积极治疗肺水肿，改善通气和给氧，早期诊断治疗：①急性期应限制入水量，维持水的负平衡；②静脉注射呋塞米，每次40～60mg，2～4/d；③吸氧，必要时用呼吸末正压通气或高频通气；④静脉注射地塞米松20～60mg，6～8h 1次；⑤有粉红色泡沫状痰症状者，静脉注射东莨菪碱；⑥强心药防治心力衰竭。

【预防】 ①监测血气，密切观察呼吸情况；②选输5d以内的贮存全血或红细胞，可减少微聚物；③输用去除白细胞的血液成分制品，洗涤红细胞或冷冻红细胞，可减少或预防肺微栓塞。