太阳病和表证

太阳提纲是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。太阳本来是发热的，可是提纲中为什么只提恶寒而不提发热呢？这正如有些注家所讲过的，凡三阳病都发热，不是太阳病的特殊性，所以不必提了。但除了这一人所共知的原因之外，还有一个不必提的理由，是提纲中已经提到“脉浮”。脉浮就是阳浮，“阳浮者，热自发”，所以提纲中提不提发热，就没有必要了。

“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”不要认为这一条已发热和未发热的脉象相同。关前为阳，关后为阴，其未发热时，脉虽阴阳俱紧而不浮，而在已发热之后，脉必阴阳俱浮紧，这是证变脉亦变，脉证相应。依上条例，是不是说，凡太阳病已发热脉必浮呢？这倒不一定。太阳病发热而脉不浮是有的。譬如《金匮要略》痉病和湿痹，也都是发热的太阳病，脉却不浮而沉细。这是因为“诸痉项强，皆属于湿”，而湿阻经隧又有痹闭之性的缘故。至于《伤寒论》的太阳病，是风寒之邪所引起，“风令脉浮，寒令脉紧”，它没有痹闭之性，所以绝没有脉浮起来而不发热的。脉浮而不发热，只是杂病中才有这种情况。

再讲“恶寒”。恶寒有两种情况：一是阳气衰少，太阳之阳（即卫气）不能温分肉，发不起热来，必无热恶寒。一是肤表受邪后卫气处于病理状态，不能正常的卫外。这不是卫阳不足，而是卫气的功能性改变，所以虽然发热，却仍然恶寒。《伤寒论》第七条说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”就是说的这两种情况。太阳病是发热恶寒，不是无热恶寒，所以它是功能性改变，而不是卫气不能温分肉。

发热和恶寒这两个症状加起来，说明症状发生在肤表，肤表是太阳的领域，所以说“伤寒一日太阳受之”，那么是不是把太阳病提纲简化成“太阳之为病，发热恶寒”，就够了呢？不，不够。“太阳受之”之后的发热恶寒，是三阳病早期的共同症状，而且也常是部分杂病的初期症状。《素问·皮部论》说：“百病之始生也，必先于皮毛。”既然百病都可从皮毛开始，岂可一见到发热恶寒就贸然认定是太阳病？所以，当这个发热恶寒的表证还不具备太阳病的特殊症状时，就只能叫作表证，而不能算作什么病，当然也不能算作三阳病中的哪一经病了。要把症说成病，在太阳就得再加上太阳病所独有的特点即“头项强痛”。如果没有头痛或头项强痛，只是发热恶寒，那么即使是经过了五六日、八九日，甚至十余日，在《伤寒论》中也不叫太阳病，而只称之为“伤寒”。

不具备头项强痛的发热恶寒，之所以不能称之为太阳病，是因为还不能肯定其病位确实在太阳。除了杂病以外，即使在伤寒病中，也要考虑是否阳明病或少阳病的前驱期。是不是阳明病或少阳病的前驱期，还得在二三日后看看阳明病或少阳病所特有的症状是否出现。在未出现阳明病或少阳病的特有症状之前，只是发热恶寒，称不起三阳病中的哪一经病，就只能称之为“伤寒”。因此，《伤寒论》第五条说：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传。”传与不传，是看伤寒二三日，而不是看太阳病二三日，这点必须注意。如果把《伤寒论》中所有的发热恶寒，不论头项强痛不强痛，也不管是三日以内或三日以后，一概都叫作太阳病，这是错误的。正由于有这样的错误，所以不但混淆了伤寒病中“传”和“转属”等概念，而且也把一部整整有条的《伤寒论》讲得矛盾百出，这必须纠正过来。

同样是发热恶寒的表证，但有的二三日就传入阳明或少阳，有的却七八日甚至十余日仍然停留在肤表，这其中的道理，很有研究的价值，只有讲清楚了这一点，才能真正理解“传”和“转属”究竟是怎么一回事。不要把未出现阳明证或少阳证之前的二三日这一短暂的发热恶寒，简单地看成仅仅是太阳肤表的病理反应，这实际是阳明或少阳已经受病，不过在其主证出现之前，首先反映到肤表的荣卫罢了。伤寒是这样，有的杂病也是这样。《金匮要略》中“若有痛处，当发其痈”的早期症状，不也是“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒”吗？不过主证未出现之前的发热恶寒，古人无法知道它是什么病（就是现代医学，也不容易早期查出是什么病），只可作出大体的估计，即“脉若静者为不传”，“颇欲吐、若躁烦，脉数急者，为传也”。即使“脉若静者为不传”，若要证实这一预测的正确与否，仍须在二三日后作实际观察，即“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”。

发热恶寒的伤寒，既不能正式称之为太阳病，二三日又不出现阳明病或少阳病的特有症状，其结果将会怎样呢？这在《伤寒论》中也说得明白：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”就是说，这个伤寒，如果构不成太阳病，第二日又不恶寒自止形成阳明病，那么第三日就要观察是否出现少阳病的特征口苦咽干目眩了。第三日不出现少阳病的这些特征，而反脉小，小为邪衰，则病将自已。这样的伤寒，发生于肤表，也迅速消失于肤表，这证明它不是什么病的早期反应，不过是一般的轻度感冒而已。

发热恶寒的表证，二三日阳明少阳证不见，是否一定会“脉小自已”呢？也不一定。脉不小，持续停留在肤表，五六日、六七日，七八日，甚至十余日，也常见。不过这样持续稽留于肤表，则证明它的病位在太阳，这在《伤寒论》中虽不称为太阳病，但在治疗时，仍须分别选用麻黄汤或桂枝汤。因为麻桂二方是解表之剂，不论是否太阳病，有此表证，就得用这等方剂。将《伤寒论》中所有用麻桂二方治疗的症状，一概说成伤寒太阳病，也是错误的。

病邪稽留在太阳病位的表证，不管头项强痛与否，其发展变化，总是循着“由外之内而盛于内”这一规律。因此，太阳病可以转属阳明和少阳，伤寒也可以转属阳明和少阳。不过必须明白，“转属”和“传”不同，转属是病位的转移，病位转移需要五六日至七八日的时间，而“传”则因为病位本不在太阳，其发热恶寒仅是阳明病或少阳病的前期反应，所以二三日即可出现阳明证或少阳证，而表证迅即消失。

如上所述，可见发热恶寒虽不具备头项强痛，但三日以后表证仍不消失时，即可逐渐肯定其病位确在太阳，而在三日以前则决不能肯定。因此，把持续在三日以后的发热恶寒叫作太阳病，虽然不一定是《伤寒论》的原意，但从病位考虑，尚无不可，而在三日以前的发热恶寒，尚难于定位时，也一概称之为太阳病，则显然是错误的。

伤寒二三日，由早期表证到出现各经主证之传，和病位在表，经过六七日、七八日移位于少阳或阳明之转属，不但在时间上有迟早之分，就是传或转属之后的具体症状，二者也有差别，最明显的如少阳病和柴胡证就是。这个问题，下面再讲。

再讲讲太阳病发病的机制问题。

发热恶寒是表证，脉浮是表脉，表证表脉再加头项强痛才构成太阳病。太阳病是怎样出现的呢？毫无疑问，是风寒外邪所引起。但严格说来，只提风寒是不够的，风寒只是诱因，诱因要引起症状，还必须通过太阳。所以提纲写的是“太阳之为病”，而不是“风寒之为病”。如果人的太阳之阳不足，即使感受风寒外邪，脉也浮不起来，热也发不起来，就成不了太阳病。“之为”二字，提示发病的机制主要在太阳，而不是其他。因此，治太阳病，实际是用药物调整太阳。但太阳之阳所以起变化，是由外邪所引起，所以发太阳之汗，使太阳之阳恢复正常，称为“欲救邪风”，也叫作驱邪。

《伤寒论》中不很注意外邪的种类，却很注意机体的变化，通过辨脉辨证来分析这些变化，用药物纠正这些变化，往往可以在现代医学还没有查出病原、病毒的情况下，取得满意效果，这正是我们正在加以发掘的祖国医学辨证论治的优点。

治疗太阳病，就是用药物调整太阳，发汗就是发太阳之阳，《金匮要略》说：“麻黄发其阳故也。”桂枝的功能，也是发汗通阳。处处都注重阳，所以“阳浮者，热自发”，“面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”“面色反有热色者，阳气怫郁不得越”“剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。”下利清谷，其人面少赤，为“其面戴阳”。下利清谷，里寒外热，名为“格阳”。这些都是阳的不同变化。如果变化的关键在于肤表，而又停留在肤表，就是太阳病的重要组成部分。