阳明病的类型与治疗

阳明病是里热里实病，有的偏重于里实，有的偏重于里热。里实是宿食粪便留滞于肠胃之中，叫作腑证；里热是无形之热亢盛于躯壳之里，叫作经证。所以经证和腑证是阳明病的两大主要类型。

经证和腑证都是已经定型的阳明病，而阳明病在未定型之前，又往往有一段转化的过程，这段过程与经证、腑证都有所不同，论中的阳明中风就是指的此过程。

（一）阳明腑证

阳明胃与大肠为传化之腑，在正常情况下，食入之后，胃中充实而肠中空虚，食下之后，肠中充实而胃中空虚，这样迭相虚实，才能起到受纳、消化、传导的作用，正如《灵枢·平人绝谷》篇说：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定。”如果传导失职，宿食粪便留滞，使胃和大肠但满不虚，便成为阳明病。

胃家之所以实，有患病之前津液即亏，感受外邪后未经任何治疗，即脾阴不足，胃家干燥，大便不行的，叫作太阳阳明；有病在太阳或少阳，由于治疗不当，津液消耗，人为地造成肠胃干燥而实的，叫作少阳阳明，有的由于阳气素旺，外邪入里化热与肠胃中的宿食粪便相结而成实的，叫作正阳阳明，这是最典型的胃家实。前二者为津亏里实，后者为热盛里实。

（179）问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。

1．太阳阳明的证治 太阳阳明形成的原因有两种情况：一是津液素亏，感邪后未经治疗，自身津液调节受到限制，导致肠道更加干燥。反映在脉象上，寸口脉浮而芤，浮为阳有余，芤为阴不足，以有余之阳，消烁其不足之阴，津液内竭，大便即硬。此属脾无津液输布而穷约。另一种情况是胃气素强，胃强则化湿有权，小便必利。同时脾受胃强制约，不能摄持津液以滋润大肠，任其下趋膀胱，致大便硬而不行。反映在脉象上，趺阳脉浮而涩，浮为胃气强，涩即表示津液丧失。此属脾受胃制约，有津液也不能输布。

正因为脾津穷约或脾受胃制约，故太阳阳明又称脾约证。脾约证有一特点，即其人无热邪内结，所以即使多日不大便，也没有什么痛苦，故曰“不更衣十日，无所苦也”。当用麻子仁丸治疗，方中麻仁、杏仁、芍药润脾滋阴，以治脾约；枳实、厚朴、大黄泻胃通便，以治胃强；白蜜为丸取其缓缓润下之意。

（246）脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

（247）趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

2．少阳阳明的证治 少阳阳明又称微阳阳明，并不是专指由少阳病转属的阳明病。凡是病在太阳或少阳，由于发汗或利小便等法治疗后，津液耗伤，肠道干燥，因而出现里实、内烦、大便难等症的都叫少阳阳明。其兼见内烦（如谵语、心烦等）的，治法同正阳阳明。这里所介绍的只是内无烦热，仅仅是排便困难的，当用导法，促其排便。

少阳阳明之内无烦热仅仅是大便难的，它和脾约一样，病理都是由于津液不足。但是两者的病机不同。脾约是津液素亏，少阳阳明大便难是津液由耗伤而亏。津液素亏的脉象或芤或涩；津液被耗的是一时性津液不继，脉不但不芤不涩，而且也不浮。在症状上二者虽然都无不适感，但脾约证津液自行恢复的可能比较少，必须用润肠药，而少阳阳明大便难则能有自欲大便的时候，当欲大便而难出时用蜜煎，或土瓜根、大猪胆汁等导而通之。

（233）阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

3．正阳阳明的证治 正阳阳明是宿食、燥粪与邪热相结，或不因外邪而宿食自结。与脾约、大便难相比，本证不是无所苦，而是兼有腹满、腹痛、潮热、心烦、谵语等症状，比脾约、大便难为重，也可以说是最典型的胃家实。

正阳阳明不仅仅是内实，也是内热。所以单纯用润法或导法是不能解决问题的，必须通便之中兼泻热，故当采用下法。但因里热里实的程度不同，所以治疗就有缓下、峻下之区别，随宜选用三承气汤。下面把三方的作用和适应证分别介绍一下。

（1）调胃承气汤的运用：调胃承气汤适应于里热而不甚实，虽有结滞而未至大便坚硬的患者。用大黄去滞泻热，芒硝涤热，甘草和胃，其具体运用如下。

1）发汗后蒸蒸发热者：如第248条，太阳病仅仅三日，发汗不解，病人反蒸蒸发热。这不是表热而是里已化热，热自内达外，故蒸蒸发热，近之即热。因患病时间尚短，还不至形成硬便或燥屎，所以不用枳、朴，而用调胃承气汤。

2）里热谵语大便不硬者：论中105条曾举了一例病例：病伤寒已过两经，出现了谵语，又不时兼有轻微的腹泻，泻下黏溏不爽，手足不厥冷，脉调和。

应当这样分析：伤寒两经之后，出现了谵语，这是热邪已入阳明之府。但阳明病小便当数，大便当硬，决不应当腹泻，而今腹泻与谵语并见，泻下又黏秽不爽，这是辨证的关键。

如果本证的腹泻属于内脏虚寒，那么泻下物应当清澈鸭溏，而且脉搏当微，手足当厥。而今患者脉搏不微，手足不厥，可知并非内脏虚寒的自利，谵语是阳明里热里实，里热里实的腹泻只有在服用巴豆霜一类的热性丸药后才有可能出现。因为这类烈性丸药只能通便不能涤热，所以虽然腹泻，谵语亦仍然不止。这就说明本证虽然腹泻，仍是里热，所以仍然当用调胃承气汤荡涤肠胃之热。

3）胃中实热心烦者：因为胃络上通于心，故实热在胃能导致心烦。病在胃的心烦是自觉吐出才好，却又吐不出，能泻下才好却又泻不下，烦热郁聚，心中不宁，当用调胃承气汤微和胃气。

4）吐后伤津，胃中燥、腹胀满者：胃气以降为顺，若过用吐法，胃中转燥，腑气不降，腹部胀满。此非大满大实，故用调胃承气汤。

总之，调胃承气汤的应用，有时以涤热为目的，有时以去滞为目的，但去滞时，以病灶在胃而未至大便硬的最为相宜。

（248）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

（105）伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

（207）阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

（249）伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

（2）小承气汤的运用：小承气汤适用于里热不甚而大便已硬的患者。因小承气汤比调胃承气汤多枳、朴，少芒硝，涤热之力次于调胃承气汤和大承气汤，通便之力优于调胃承气汤，加大剂量则接近于大承气汤，具体运用如下。

1）谵语或心烦，大便已硬者：如250条太阳病经过汗、吐、下后津液耗伤，病人小便又数，津液不能还入肠中而致肠中乏津大便成硬，又热上扰心则微烦，这就是大便硬兼内热。又如213条因汗出多、胃中燥致使大便硬，又兼谵语是热上扰心。这两条大便都已成硬，都兼里热。调胃承气汤无枳、朴，不能行气开泄大便硬，心烦、谵语表示里已有热，又不是润法或导法所能奏效，故皆用小承气汤。

2）里热未潮，腹大满不通者：阳明病到了腹大满不通的程度必须攻下，如果热而不潮，就不能使用大承气汤，以防大泄大下造成下利不止，这时只可用小承气汤微和胃气，以为权宜之计。如208条就是这样。

3）虽已潮热，但脉证有弱点不任峻攻者：如214条，患者谵语、发潮热、脉滑而疾。病由身热变为潮热，且出现谵语，这是邪热悉聚胃腑，可用大承气汤攻下。但大承气汤是峻下剂，必须脉沉实或沉迟有力才可使用。本证脉滑而快速急疾，突起突落，是假有余而真不足，是正气不足之脉，此时不攻不可，欲攻又不敢放手，才改用小承气汤。但此时小承气汤的用量，由六合改为一升，是和中寓攻的意思。

本条服小承气汤后有三种转归：①腹中转矢气的，是里有燥屎，可再服小承气汤一升以下其燥屎；②若不转矢气的，是里无燥屎，大便尚在初硬后溏阶段，即使小承气汤也不可再服；③服后微泻，第二日又不大便，滑疾之脉变为微涩之脉，是虚象暴露。这是因为与以小承气汤一升后，枳、朴用量虽较大承气汤为少，但也能伤其不足的正气，去其假而露其真，故脉变微涩，这已近于无水舟停，此时欲下不能，不下不可，故为“难治”。在这种情况下，不但大承气汤不能用，即使改用小承气汤也属孤注一掷。现今多用《温病学》增水行舟法，如增液承气汤等。学习本条要认识到滑而疾是大承气汤的禁忌脉，而不是小承气汤的主脉。

4）试探有无燥屎：燥屎结于肠中，顽固难下，所以病人潮热，又六七日不大便，就应考虑有燥屎。但有时难以诊断燥屎的有无，可用少量的小承气汤作试探（不足六合）。如果有燥屎形成，那么屎块相互积叠的空隙处，必有气体存在，服汤后就有矢气下出，这时可给予大承气汤。反之，若无矢气下出，那就是大便尚在初硬后溏阶段，即禁用大承气汤。如果误用大承气汤的话，就会伤残脾胃，致成胀满不能食或饮水则哕等变证。

5）服大承气汤后余邪未尽者：有的阳明病在服大承气汤症状消失后，不几天又发热，这是余热未尽，大便复硬。但已峻下过一次，虽硬量必少，亦不可再用大承气汤，只可予以小承气汤清除未尽之邪。

6）硬满在心下者：这是宿食在胃，不是燥屎在肠，不可用大承气汤，只可用小承气汤和之。如何分别使用大承气汤和小承气汤以及如何诊断燥屎，试以251条为例说明。

患者既无太阳表证又无半表半里的柴胡证，得病仅二三日即心下硬满，烦躁不安，可见是宿食结滞在胃脘。宿食内停，逐渐煎熬而成燥屎要有一段过程，一般需经五六日、六七日的时间。燥屎的形成也与小便有关，就是说小便利，屎已燥结，如果小便少，虽六七日不大便，也只能初硬后溏。除此以外，燥屎形成之后还有另一些特点，就是矢气上熏胃口，患者必厌食，甚则恶闻食臭，脉搏也必沉实有力。这样即可用大承气汤攻之，如仅仅二三日，燥屎的形成不可能那样快，而且硬满在心下，不在腹中，脉搏又非沉实有力，可见尚非燥屎，仍是宿食，因此只可微和，不任峻攻。故虽食欲尚可，亦只可与小承气汤微和胃气，令其小安。必待六日后，估计宿食渐成燥屎，再与小承气汤一升攻下燥屎。

硬满在心下是实在胃而不在大肠，故不能用大承气汤。实在胃，本当用调胃承气汤，但满而硬，又非调胃承气汤所能胜任，因此，也是小承气汤所主。学习本条，要注意领会以下几个问题：①燥屎是宿食逐渐煎熬积存而形成的；②燥屎的形成要有一段过程，条文中的二三日、四五日、至六日、六七日，虽不要看得过死，但都是诊断燥屎的参考日期；③心下和腹中，是宿食和燥屎结聚的不同部位；④小便利与不利，受食不受食，是燥屎和一般大便硬的区别。

总之，小承气汤的应用必须具备大便硬的条件。少用可以和胃，加大剂量可代大承气汤攻下燥屎。

（209）阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不矢转气者，慎不可攻也。

（250）太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。

（213）阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

（208下）其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

（214）阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

（251）得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

（3）大承气汤的运用：大承气汤适用于里热甚而又大满大实。大承气汤是小承气汤加重枳、朴用量，又加芒硝。其煎法又是后入大黄，取其气锐行速，增强其泻下的力量。其具体运用如下。

1）通便泻热：凡用大承气汤下硬便，必须是在表证消失兼潮热、谵语、手足汗出，且无脉弱、脉滑而疾及阴津欲竭等弱点的情况下才可用之。其主证是大便硬且发潮热，二者缺一便不能用大承气汤。

2）攻下燥屎：燥屎是由宿食逐渐煎熬积存而成的异常干硬粪块，常滞留于肠道曲折处，大小多少不等，极顽固难下，有时虽腹泻，燥屎亦不下行。凡燥屎皆坚硬难下，不必兼潮热即当用大承气汤攻之。

燥屎形成可根据以下情况做出诊断：

①在谵语潮热的同时，患者厌食，甚则恶闻食臭，是燥屎阻滞，腑气不通，浊气上熏胃口，胃气不降所致，这与一般大便硬之尚能少进食者不同。

②谵语同时又周身汗出为有燥屎。因为谵语虽然也可见于一般的大便硬者，但大便硬者肠中必燥，肠中既燥必周身无汗，甚则皮肤干涩。如果身汗、谵语同时并见，这说明胃中有燥屎，肤表有风邪。本证虽也应当攻下，但是不可过早，必须过经（六天）之后，乃可攻之。因为过经之后，在表的风邪逐渐消失，在里的燥屎逐渐结实，才可攻之，否则就会导致风邪内陷，言语错乱。

③阳明腑证下后若患者心中懊而烦，腹部仍满或兼见其他燥屎特征，便是燥屎未尽，仍当用大承气汤。如果下后腹只是微满，其懊而烦，就是热邪内陷胸膈，其大便必初硬后溏，为栀子厚朴汤证，不可用大承气汤攻之。

④不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时，为有燥屎。病人脐周攻逐疼痛，是肠欲传导而燥屎不动，由于燥屎内阻，上扰神明则烦躁，因传导不畅，燥屎时动时伏，故发作有时，燥屎内阻而致五六日病人不大便。

⑤大下后六七日又不大便，烦不解，腹满痛，为有燥屎。虽经大下，但宿食未净，余热未尽，六七日所进的食物由于传导不畅而滞留肠中，又与下后未尽之余热结为燥屎。

⑥小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者为有燥屎。病人小便不利，津液能还入肠中，不当大便难，若大便时难时易，这是结者自结，未结者旁流时出，再兼不定时的微热、喘冒、不能卧等症状时，就可诊断为燥屎无疑了。

⑦有的伤寒患者在六七日无明显的表证和里证，只是想大便却便不出来，身微热而目睛转动不灵活，视物不清，这是燥屎内结，热邪在里，消烁真阴的缘故。因为五脏六腑之精，皆上注于目，目睛不和则是真阴将竭之势，这是燥屎的急下证。

⑧发热不休，汗多且急，汗随拭随出有不尽不止之势，是燥屎内结，里热炽盛迫津外越，津液将迅速涸竭，也是急下证。

⑨发汗后腹满腹痛更重，说明发汗后津液外出，燥屎内结更甚，已有无水舟停之势，稍一延缓，就可能下亦不通，也是急下证。

总之，大承气汤的应用必须具备潮热，大便硬或有燥屎方可用之。

（208上）阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

（215）阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。

（217）汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。

（239）病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

（238）阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

（241）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

（255）腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。

（242）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

（252）伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。

（253）阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

（254）发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

（4）禁攻下证：阳明腑证虽以下法为正治，但必须是邪热悉归于里，正气已无向外的趋势，且脉证俱实时，才可下之。再者，调胃承气汤和小承气汤缓下为和，大承气汤峻下为攻。因此，在某些情况下，虽然不禁用调胃承气汤和小承气汤，却禁用大承气汤。如果审证不确或方剂误投便能伤正或邪陷，甚至造成死亡。有以下情况者，都禁攻下：

1）胃阳素虚，食欲不振者：阳明病不能食有两种情况：一是内有燥屎，浊气上熏胃口，这属于实证的厌食。凡能形成燥屎的患者多是胃阳素盛，未病时本来能食，随着燥屎的逐渐形成而逐渐不能食，这样，攻下燥屎后即能食。一是胃阳素虚，胃纳不佳，这属于食欲不振的虚证，患者多未病之前即食欲不强，论中称“其人本虚”。这样的患者，即使有阳明证，亦当慎攻，若不顾平素体质，过用寒凉攻伐，则往往会导致胃败而发生哕的变证。

2）呕多者禁攻下：伤寒呕多是病机向上向外，也常是少阳未罢之证，所以，在这种情况下，即使兼有一些阳明症状也禁用大承气汤。

3）心下硬满者禁攻下：心下硬满是宿食在胃，尚未形成燥屎，只可用小承气汤和之，不可用大承气汤峻攻。如果误攻则病轻药重，重伤脏气，导致“五脏气绝于内者，利下不禁”，为死证，但是也有素质壮实，峻攻后利止而愈者，此属侥幸，临床不可取法。

4）满面赤色者，禁攻下：阳明病若兼满面赤色，这是阳气怫郁在表，表证将解尚未全解，当先用熏法或小发汗法解外，然后攻下。若不先解外，迳用攻下，虽不至于出现严重的病变，但也往往损伤脾胃之气，因脾虚不能输津而致小便不利，内湿停留，内陷之热再与湿相合，就必湿郁热蒸，出现发热、色黄的变证。

总之，大承气汤是峻下剂，应用时要审证确切，万万不可妄投。

（194）阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。

（204）伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

（205）阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

（206）阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。

（二）阳明经证

阳明腑证是有形之里实，经证是无形之里热。腑实可直指为肠胃实，而经证则不但不能说是肠胃实，也不能说是肠胃热，只能泛指为里热。由于里热外蒸，表里俱热，所以在《伤寒论》中原称三阳合病。由于表热来自里热，阳明为里，又为盛阳，因此，后世医家改称为阳明经证。其治疗原则是腑证当下，经证当清。

阳明经证既然是里热炽盛，表里俱热，所以表现为脉洪大有力或浮而滑大、身大热、自汗出等症。当用清热重剂白虎汤主治，以知母之苦寒滑润，合石膏之辛寒，泻热润燥，使里热消散。甘草、粳米调中，使清热而不伤脾胃。若误用汗、吐、下之后伤津化燥，出现口干舌燥、大烦渴欲饮水数升者，这不仅是热炽津伤而且也是壮火食气，当在白虎汤的基础上再加人参益气生津。

口干舌燥、烦渴引饮，是热结在里，津液被伤的特征。在伤寒过程中若见到这一症状时，即使身无大热，也是大热入里，虽未经误治也是热盛津伤，即当用白虎加人参汤主治。

白虎汤是清热重剂，必须在里热已盛，又无表邪时方可使用。如果仅仅脉浮尚未洪大，或身虽热而汗不出，便是里热还不太盛，表邪将解尚未全解，便禁用白虎汤。若用之过早，恐石膏、知母不但不能使邪热外透，反直趋大肠，可能造成寒中致泻之弊。

论中提到白虎汤的禁忌是“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”，但是脉浮、发热、无汗这几个症状不能割裂开来。譬如：脉仅仅是浮，尚未洪滑，其发热、无汗就属表证未解，这显然不是白虎汤证。只有脉浮大变为洪大，身热、自汗等症才属于白虎汤的典型症状。但再进一步发展，当热炽津伤之极，出现口干舌燥时、就会身虽热而汗则少，甚至周身干涩无汗，甚者热结于里还能身无大热，四肢厥冷或通体皆厥，脉也必沉滑或沉伏。在这种情况下，只要有舌赤、苔黄、尿赤等症，就要毫不犹豫地使用白虎汤清里热。要知道，用四大（大热、大渴、汗大出、脉洪大）作为用白虎汤的依据，这只是为初学者作典型示范，若被四大限制住，那就错了。

热结于里，有的也可出现时时恶风或背恶寒等症，这需要和表未解相鉴别。如果有口干舌燥、渴欲饮水数升、心烦等症就是里热已盛，此时即使恶风寒，也不可误认为是表证。由于热结在里，阳不外达，故有时恶风有时不恶。其恶寒也只限于背部，程度皆很轻微，与表证未解的经常恶风，通体恶寒者是不同的。

（168）伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

（176）伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。

（222）若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

（169）伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

（170）伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

（三）阳明中风

阳明中风是指阳明经证或腑证尚未定型之前，化热化燥的一段过程，在这段过程中所出现的症状和治则与经、腑证都有所不同，而且也不一定是所有的经证和腑证所必须经过的。所以阳明中风证也在腑证、经证之后专门提出来讨论。

阳明病化热化燥的迟速和最后达到里热里实的程度，取决于患者胃阳的盛衰。胃阳素盛，化热化燥迅速，即为阳明中风；胃阳不足，化热迟缓，化燥费力则为阳明中寒。阳明中寒，下面再作专题介绍。

1. 阳明中风的证治 风为阳邪，阳明又为盛阳。阳明中风是从病的开始就以风热的形式由表及里，化热化燥向里发展。由于这一过程是由表证向里证发展的中间过程，所以必具有阳明里证的初步症状，如口苦、咽干、腹满、微喘等和表证残留的症状如发热、恶寒、脉浮而紧等。

既已出现了口苦、咽干，说明阳明已在化热化燥，把198条和221条结合起来，可以看出阳明中风的发展是由口苦咽干、发热恶寒，进一步变为口干咽燥、发热汗出、不恶寒反恶热等。这就证明阳明中风从一开始就以化热化燥的趋势发展着。阳明中风切忌发汗，若误发其汗，津液被动，热势更炽，则出现躁动不安，心中闷乱以至神昏谵语的症状。更忌温针，恐助热伤神，导致怵惕、烦躁不得眠等症。

阳明中风虽已形成了腹满。但脉浮紧，说明热势弥漫于内外，热而未实，故不可用下法，误下则弥漫之邪不会消尽而腹满也不会消除，同时重伤津液可能出现小便难或身热不去、心中懊、饥不能食、手足温、但头汗出等热陷胸膈的症状。

阳明中风从一开始就以化热化燥的趋势发展着，这就和能明显分出表里阶段的并病不同，不能采取先汗后下法，也与一经为主，同时波及它经的合病不同，不能分清哪些症状为主，哪些症状为次。这就需清里透表，表里兼顾，以栀子豉汤为主方（今可采用三黄石膏汤等）。也有里已大满，邪热壅闭于三阳经络的，栀子豉汤又无能为力，可采用针刺法辅助治疗。现以231条为例，说明如下。

病人脉弦浮大而短气，全腹膨满，胁下疼痛连及心下，若久按则觉气息不通、鼻干、无汗、小便难、嗜卧、两目及全身发黄、日晡潮热、时时哕、耳前后皆肿。

分析：弦为少阳之脉，浮为太阳之脉，大为阳明之脉，说明风热已波及表、里、半表半里。手足少阳经脉从耳后入耳中，出走耳前，风热波及少阳，故耳前后肿；足少阳胆经布胁肋，是动则病心胁痛，故胁下及心痛；三焦不利则小便难；表未解则全身无汗，无汗使热不外越，小便难使湿无出路，湿热郁蒸故发黄；足阳明经脉起于鼻，下循腹里，热在阳明经络，故鼻干；热在肌肉，故身重、嗜卧；里气壅实，故腹满；腹满使气不能下达，故短气，按之则气更不畅，故久按之气不通；热入阳明之腑，故潮热，里热不得下泄而上冲，故时时哕。

综上所述，本病是阳明中风，病机是经络闭塞，表邪未尽，湿热不能宣泄所致。本证的腹满是主证，小便不利是关键，若用汗法则对严重的腹满不宜，用下法则对表邪不宜，故拟采用刺法，针刺利小便的穴位，使小便通利，腹满减轻，再酌情用药。针刺后可能有两种转归：一是刺后小便渐利，腹满减轻而外证未解，可再继续观察治疗外证。刺后十余日少阳脉证未解的，可与柴胡汤枢转少阳，使邪从外解。若少阳证已消失，仅仅脉浮，可与麻黄汤以解肤表之邪。另一方面，若刺后小便不但不通利，反而不尿；腹满不但不减，而且加重；时时哕变为连续不断地哕。这就是胃气已绝的不治之证。

阳明中风除上述表里合邪者外，又有风热独中于阳明经络的，特点是不恶寒，食欲可，头眩晕而不痛。有兼咳而咽痛的，也有不咳、咽亦不痛的。除此之外，并无其他症状。不恶寒是邪不在表，能食是邪不在里，足阳明胃脉至额颅，寒主痛，风主眩，风热袭于阳明经络故头眩而不痛，又因足阳明之脉上膈挟咽，风热循经上壅，犯肺则咳，其人必咽痛。风热不上壅，其人不咳，咽亦不痛，据证分析应疏风散热，宣解气分为宜，可用辛凉轻清之剂。

（189）阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。

（221）阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁、心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊。舌上胎者，栀子豉汤主之。

（228）阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

（231）阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

（232）脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

（198）阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。

2. 中风的转归 阳明中风，除非里气过于壅实，气机阻塞过甚，未及定型即归于死亡者（231条）外，其发展变化的结果不是入腑成实，就是入经化热。其入经入腑，201条提出脉证，作出诊断。

如果脉浮而紧，紧是敛束之脉，说明热势由外向肠胃内迫，必将出现日晡潮热的腑证热型，其腹满亦必逐渐加重，由微喘变为喘，以至短气。定型为腑证之后，脉亦必由浮紧变为沉实。

如果脉但浮不紧，是热势由里外蒸，必由无汗而盗汗（仅在夜间卫气行阴之时，表不固而汗出），由盗汗而自汗；口苦咽干亦必进而为口干咽燥，以至渴欲饮水。定型为经证之后，脉亦必由浮变为洪大。

阳明中风既已定型为经证、腑证，治法即采用清、下二法。

（201）阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时，但浮者，必盗汗出。

（四）阳明中寒

前面提到，阳明病化热化燥的迟速和最后达到里热里实的程度，取决于患者胃阳本身的盛衰。胃阳素盛者化热化燥迅速，其所出现的症状，就是前面所讲的阳明中风。若胃阳不足的患者，就必然化热迟缓，化燥费力，其结果就会出现一些极不典型的症状，这些就叫阳明中寒。

阳明病之所以形成中风、中寒，其关键取决于患者胃阳的盛衰。观察胃阳盛衰最可靠的方法是根据患者平素食欲的强弱做出诊断。阳明中风的患者，胃阳素盛则食欲正常，初病时仍然比较能食；而阳明中寒的患者，其人平素即食欲不振，受邪后则食欲更差，甚至不能消水，以至水阻气逆，饮水则哕。

（190）阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

（226）若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

阳明中寒有许多类型，现列举如下。

1．大便不能成硬，却溏硬混杂而成“固瘕” “固瘕”即溏、硬混杂的大便。阳明病本当大便硬，但胃阳不足的患者，阳衰不能泌别水谷，必小便不利，因小便不利，水湿留滞肠中，不能化燥，就会使大便初硬后溏或溏硬混杂成为固瘕。这种患者也能手足濈然汗出，但与阳明腑实大便硬的手足濈然汗出的病机迥然不同。阳明腑实大便硬的手足汗出，是由于肠中已燥，没有足够津液供给全身作汗，仅有少量津液蒸发于胃所主的四肢之掌心和足心；而阳明中寒的手足汗出是由于胃阳不足，没有足够的阳气蒸发于全身，仅能蒸发于胃所主之四肢。除此之外，还有其他见症，如大便硬的小便当数，周身必干涩无汗且兼潮热、舌苔黄燥等；而阳明中寒者不发潮热，小便不利，皮肤不干涩，舌淡苔白。二者根本不同。

2．蒸不出汗来却身痒如虫行皮中状 阳明外证，本当身热汗自出，但有的患者阳气虽向外蒸发，却蒸发不透，不见汗出却觉得周身发痒，好像虫在皮下爬行似的，这是阳气久虚的缘故。

3．虽已腹满却燥气不足，湿气有余，热与湿合，欲作谷疸 阳明病本当腹满，但阳明中寒的腹满不是由于里实，而是由于里阳不足，化湿无权，以致小便不利，内湿停留所致。这种腹满，只能使热与湿合，形成发黄的谷疸病，不可能形成大便硬。既然不是大便硬，所以即使下之也腹满如故。谷疸将成，临床也有其前驱症状：脉迟、食难用饱、饱则微烦头眩和小便难等。因为脉迟为中阳不足，脾脏虚寒，脾虚不能化谷，所以不能饱食。饱食之后郁聚胃中，由胃络影响于心，就要发烦。小便不利，内湿停留就能发黄。由于食谷即眩，故这种发黄叫作谷疸。

4．胃寒生浊，食谷欲呕 三阳病都有呕逆症出现，但病机不同。太阳病的呕逆是表邪外束，胃气不舒，临床上除了有发热、恶寒、体痛等表证症状外，其呕吐的症状比较急迫；少阳的喜呕，是半里之邪犯胃，除发热外还兼口苦，两者皆与进食关系不大。而阳明中寒之呕，是不食不吐，只有进食后才泛泛欲吐，这就可确诊其病位在胃，与太阳、少阳无关，所以说：“属阳明也”。这是胃寒生浊，进食之后，寒浊得热欲散，所以患者每于进食之后即泛泛恶心。当用吴茱萸汤主治，以吴茱萸温胃降浊，生姜和胃止呕，人参、大枣扶正安中，共奏温胃散寒降逆之功。

但用吴茱萸汤治这样的阳明病要注意服药后的反应。若邪在中焦，服吴茱萸汤后，寒浊必散而下行，症状即可好转。若邪在胃之上口，就可能溃而向上，这样必呕吐更剧。但吐后寒浊消失，症状好转得更快，这和服栀子豉汤“得吐者，止后服”的道理相同，必须预告病家，以免发生恐慌和疑虑。旧注有的说“得汤反剧”，是用药的错误，这是不对的，也有人说“属上焦也”就不是“属阳明”，这也是不对的，因阳明本身就可以分为上中下三焦。如《难经·三十一难》之“上焦者，在心下下膈，在胃上口……”“属上焦也”，即属胃上口的意思。因此，不能把上焦和阳明对立起来。

5．水邪随胃阳的时盛时衰而时上时下 有的阳明中寒的患者由于中气虚寒不能化热，蒸发无力，周身无汗，无汗则水湿下趋，小便即利，阳气既虚则水气易泛滥，二三日即犯胃则呕，犯肺则咳，同时发生头痛，阳不外达则手足厥冷。但有时阳气振作，寒邪潜伏，又能不呕不咳。这样，头也不痛，手足也不厥。本证的正邪胜负，应从呕上来认识。因为，如果不呕，就是胃阳充实，咳、厥、头痛也都不至于出现。反之，胃阳不振则呕、咳、厥、头痛即随之而来，病情的变化始终以胃为主。故知是胃阳不足，属于阳明中寒。

6．阳气渐盛，驱邪外出，狂汗而解 阳明中寒虽然能出现小便不利和有水气的症状，但水气还不至于下趋大肠，这样大便虽然不能成硬，也不至于下利，这就说明阳气不足仅仅是相对的。不仅如此，如果阳气渐积渐盛，谷气充实，还能迫使水气向外透达而作汗。谷气夹水气向外透达时，必翕翕如有热状；迫及关节，骨节必觉疼痛，脉象必紧实有力。蓄极得通，患者即可出现发狂般的战汗症状，汗出之后，阳气得通，寒邪即随之而解。以上诸证都是中阳素虚，燥气不足，有的已接近于太阴病，只是尚未出现吐利等太阴病症状，故仍归属于阳明病（这些病实际已属于杂病的范畴）。治疗时慎用清、下二法，应助阳化湿，温胃散寒。

（191）阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

（196）阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

（195）阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

（243）食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

（197）阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。

（192）阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状。奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。