肠伤寒穿孔

肠伤寒是由沙门菌属伤寒杆菌所引起的一种急性肠道传染病，历史上肠伤寒曾以高发病率和高病死率而令人生畏，而且主要在农村地区常见散在流行。肠伤寒病情进展迅速，极易出现急性并发症如急性肠道大出血、肠穿孔等，需要外科治疗。

【病因与病理】

伤寒病的致病菌是沙门菌属的伤寒杆菌，人食用被其污染的水和食物后伤寒杆菌即可经口入胃，如不被胃酸消灭而进入小肠则可侵入肠壁的集合淋巴结和淋巴滤泡生长繁殖并引起炎症。伤寒杆菌的抗原成分包括鞭毛抗原（H抗原）、菌体抗原（O抗原）以及与细菌毒力有关的体表抗原（Ⅴi抗原）。伤寒杆菌菌体裂解时释放强烈的内毒素，引起临床上所见发热、白细胞变化、中毒性休克和激活免疫系统后产生的多种生物学效应。

伤寒病的病理特征是全身网状内皮系统的增生性反应，尤以回肠下段淋巴组织的病变最为明显。结合肠伤寒的临床表现及病理特点，可将肠伤寒的病理分为4期，即增生期、坏死期、溃疡期和愈合期。肠伤寒穿孔率为3%～4%，穿孔常发生于伤寒发病后第2～3周的坏死期和溃疡期，此时肠壁上淋巴组织因炎症反应出现坏死、脱落形成溃疡，严重者深达肠管浆膜层，当肠腔内积气压力增高后即可发生急性穿孔。肠伤寒的穿孔部位多在距离回盲部50cm以内末段回肠的对系膜缘，很少有超出100cm之外者。穿孔多为单发，多发穿孔占10%～20%。肠伤寒穿孔极少引起粘连或腹膜反应，因而很难被包裹局限或形成内瘘，以游离穿孔的情形常见，可迅速导致急性弥漫性腹膜炎。此外，肠穿孔同时因炎症侵蚀血管可导致肠道出血。

【临床表现】

伤寒病以儿童或青壮年较常见，并多在夏秋季节发病。典型病例的临床表现为持续高热寒战、相对缓脉、全身中毒症状、玫瑰疹、肝脾大和白细胞明显减少等。合并急性穿孔者60%～70%发生在病程的第2～3周，以突发腹痛为首发症状。

近年来，随着抗生素的广泛应用及疫苗接种等影响，肠伤寒的临床表现日趋不典型，即通常所说的“逍遥型”病例（占3%～5%），患者可以低热、周身不适、食欲缺乏、咽痛或血便等轻微症状为首发表现，再加上伤寒患者常有体弱、腹胀，所以腹肌紧张往往不明显，对腹部叩诊肝浊音界缩小和消失也不易正确评价，因此诊断及治疗难以及时确定，因而穿孔后并发症及病死率较高。由于穿孔前就诊者较少，故白细胞减少和相对缓脉者亦不多见。肠伤寒游离穿孔的后果是迅速导致急性弥漫性腹膜炎，患者临床表现较重，可引起中毒性休克以及多器官衰竭导致患者死亡。

【诊断】

根据肠伤寒典型临床表现、病史、病程，在发病2～3周突然出现右下腹或脐周剧烈疼痛者，诊断肠伤寒穿孔并不困难。对不典型病例，结合患者年龄、流行发病季节等，当出现消化道穿孔表现时应想到是伤寒穿孔的可能。部分患者在穿孔前可先有腹泻、腹胀、肠出血等表现，或有饮食不调和误用泻剂等诱因。多数可有压痛、反跳痛、肠鸣音减弱、腹胀等腹膜炎体征，压痛以右下腹最为明显。

因而当以右下腹疼痛为首发症状者需注意与阑尾炎和胃十二指肠穿孔等鉴别，详细询问腹痛发生前有否低热、头痛不适、四肢酸痛和食欲缺乏等表现对诊断有较大帮助。肠伤寒穿孔患者血清肥达反应“O”及“H”抗原均≥1∶160，腹腔渗液和血培养伤寒杆菌可呈阳性，腹部摄片并见右膈下游离气体，术后病理检查可确诊。

【治疗】

本病一经确诊应及时手术治疗。切口以往大多选麦氏切口，但为了能暴露充分并有利于腹腔探查、清除脓液和腹腔冲洗，现主张以右腹直肌切口或探查切口为宜。术前疑是阑尾炎穿孔但术中发现阑尾正常者，应及时探查50～100cm内的末段回肠，并注意多发穿孔的可能。不典型或未确诊患者手术时应取腹腔渗液行伤寒杆菌培养和肠系膜淋巴结病理组织学检查以协助诊断。肠伤寒穿孔患者一般体质较弱，手术原则应以简单、快速、穿孔修补为主，修补时应尽量行全层间断内翻＋浆肌层间断加强双层缝合，对术中发现肠壁很薄接近穿孔的其他病变处，也应行浆肌层横向缝合，以防术后再次发生新的穿孔。文献报道肠切除吻合术后吻合口瘘的发生率高达63.6%，急诊手术条件下的全身营养状况及局部炎症是影响愈合的重要因素，有学者建议于吻合口近端做瓦氏造瘘能减轻近端肠管及吻合口附近张力而有利愈合。回肠病变严重或伴大出血、回肠血循环明显不佳、多处穿孔或合并内瘘者，估计患者全身状况能耐受，才可考虑行肠切除术，但不宜一期吻合，应以肠造瘘或肠切除后双腔造瘘加腹腔引流较为可靠。

影响肠伤寒穿孔手术病死率的高危因素主要为术前休克，穿孔至手术时间超过24h者手术病死率可高达50%，因此，对于确诊肠穿孔的患者术前应：①积极纠正脱水、电解质紊乱，防治休克；②抗生素和营养支持治疗，氯霉素是首选抗生素，其他可供选择的抗生素还有氨苄西林、阿莫西林、三代头孢类药、环丙沙星等；③及时并合理手术，慎用肠切除吻合术。术中肠修补完毕后予生理盐水反复冲洗腹腔，清除脓液和毒素，术后根据腹膜炎的原则处理，予以充分引流，同时可再给予少量多次输入新鲜血及应用有效抗生素（氯霉素、氨苄西林、甲硝唑）以提高患者治愈率，降低病死率。肠伤寒穿孔的预后与手术治疗早晚、是否及时和患者全身情况等密切相关。