小儿肠梗阻

小儿肠梗阻是临床上常见的急腹症之一，其发病率仅次于急性阑尾炎。

【病因】

1.腹膜损伤

（1）机械性损伤：手术操作粗暴造成浆膜层受损，术中过度牵拉肠管或手术临近结束时粗暴还纳肠管。肠管接触干燥纱布或暴露于干燥空气中时间过长。

（2）细菌性炎症：手术时细菌污染腹腔，弥漫性、局限性腹膜炎或腹腔内器官炎症。

（3）化学性损伤：如胃穿孔、胆囊穿孔或胰腺损伤等高酸、高碱及消化性酶都可以对腹膜造成强烈的化学性刺激，引起炎症反应，形成粘连。使用各种高浓度抗生素也可以引起化学性反应，而形成粘连。

2.异物存留 各种不吸收的缝线、纱布、各种引流物（胶管、引流条等），手套上的滑石粉，以及坏死组织的遗留，都可以成为粘连的核心。

3.出血与血肿 手术中止血不完善，造成术后腹腔积血。血液的凝固与机化过程也就是粘连形成的过程。

4.特异性体质 少数患儿皮肤切口产生瘢痕疙瘩，可能腹腔内脏器也易于发生粘连而不易被吸收。

5.先天性疾病所致 如胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、麦克尔憩室等先天性疾病可由于束带或广泛粘连引起肠梗阻。

6.肠梗阻的诱因 寒冷刺激引起肠痉挛，饮食不当或暴饮暴食导致肠功能紊乱，某些胃肠动力药物（如新斯的明）可使肠蠕动亢进，以上均可能成为发生肠梗阻的诱因。

【临床表现与诊断】

1.完全性机械性肠梗阻 临床表现为阵发性腹痛或哭闹，逐渐加重，伴呕吐。初起可吐食物及黄绿水，病情进展的低位梗阻可吐粪便样物。逐渐停止排便排气。体格检查：根据呕吐程度和发病时间可逐渐出现脱水，双眼窝凹陷，皮肤失去弹性。根据梗阻部位可出现腹胀（高位梗阻可无腹胀或仅上腹胀）、肠型，听诊肠鸣音亢进及气过水声。早期腹部检查可无明显压痛点，不发热或低热。白细胞一般不增高。X线腹立位平片可见大小不等的阶梯状液平面伴结肠和直肠无气，即可确诊为完全性机械性肠梗阻。

2.不完全性机械性肠梗 在完全性机械性肠梗阻之前可经历不完全性肠梗阻阶段，各种慢性肠梗阻也常表现为不完全、机械性肠梗阻。临床表现为反复发作的阵发性腹痛，但腹痛并不剧烈。常伴有消化道症状，如食欲缺乏、进食少、不太严重的呕吐等。病程长者患儿生长发育受到影响。体格检查：可出现腹部饱满、肠型、蠕动波及肠鸣音亢进。一般不发热，白细胞不高。X线腹立位平片也可以表现为梗阻近端肠管的扩张和阶梯状液平面，可能程度较轻。也有时与完全性肠梗阻相似，而结肠、直肠内存留少量气体。慢性不完全性肠梗阻常需钡剂确诊，表现为梗阻近端肠管扩张、蠕动增强，可有少量钡剂通过梗阻点。梗阻远端肠管窄缩。

3.绞窄性肠梗阻 此类肠梗阻常由于索带粘连、腹内疝或肠扭转所致。临床表现为突然出现阵发性剧烈腹痛或哭闹。持续性呕吐，吐黄绿色物及粪便样物。迅速停止排便、排气。发病初期即可出现明显脱水、烦躁、口渴、面色苍白、口周发绀、脉数、血压正常或升高，为休克前期表现。当患儿出现呼吸困难、脉搏微弱或触不清，面色灰白，皮肤发绀、发花则进入休克期。体格检查：腹胀、腹部压痛与肌紧张。常可触及界限不清的绞窄肠襻，伴局限性压痛。肠鸣音亢进或消失。多伴有发热、白细胞增高和核左移。休克可掩盖腹胀、腹部压痛与肌紧张等腹部体征，应予以警惕，避免漏诊。X线腹立位平片可表现为完全性肠梗阻，近端肠管扩张和阶梯状液平面，还可能出现咖啡豆状孤立肠襻影，为绞窄性肠梗阻的特有征象。部分伴有局限性肠间隙增宽和腹胀、腹部密度增高等腹水征。

【治疗】

1.非手术治疗

（1）指征：①不完全性肠梗或完全性肠梗阻早期；②尚未确定的绞窄性肠梗阻；③结核、肿瘤浸润所致粘连性梗阻。

（2）方法：①禁食；②持续胃肠减压，引流肠腔内滞留的气体和液体，以减轻腹胀；③纠正水、电解质紊乱与酸碱失衡，维持内环境稳定；④合理应用抗生素，控制感染，减轻内毒素反应；⑤中药复方大承气汤灌肠，可使部分肠梗阻缓解。

2.手术治疗

（1）指征：①绞窄性肠梗阻或疑似绞窄性肠梗阻；②完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻非手术治疗无效、病情进展成为完全性肠梗阻或绞窄性肠梗阻；③慢性或反复发作的肠梗阻影响患儿生长发育者。

（2）治疗原则。①粘连性肠梗阻手术治疗的目的是解除梗阻，维持水、电解质平衡，恢复消化道功能，减少中毒反应，挽救患儿生命，而不是广泛分离粘连。否则会给患儿带来不必要的手术打击和组织创伤，也达不到手术治疗的目的。②手术中必须找到梗阻点，即近端扩张的肠管与远端窄缩的肠管交界处，进行粘连分离，索条切断，见近端肠管内气体通过梗阻点，远端肠管逐渐充气，并到达回盲部，视为梗阻解除。③绞窄性肠梗阻无观察的必要，应尽快做好术前准备，争取在最短时间内手术，去除病灶。有时需要在抢救休克的同时进入手术室手术。个别早期绞窄性肠梗阻可望保留肠管，大部分需要采用肠切除吻合的方式处理病变。个别肠管活性难以判断或患儿处于严重休克状态可行临时性“肠外置”手术，24～48h再次手术，探查、确认肠管的活性，行肠切除吻合或进行规范的肠造瘘手术。