休克期延迟复苏

凡严重烧伤后未能及时有效地进行休克期治疗者称之为延迟复苏；因复苏延迟所导致的休克称之为延迟性休克。延迟性休克对机体的影响广泛而深远。统计资料表明，复苏开始时间愈晚，休克纠正所需时间愈长，全身性感染及多器官衰竭的发病率和病死率亦愈高。因而，延迟性休克已成为制约烧伤救治成功率进一步提高的主要障碍之一。

一、延迟性休克的危害及其损伤机制

（一）对器官组织的损伤效应

延迟性休克可对机体各系统脏器产生广泛而深远的影响，程度随烧伤严重程度的增加和复苏延迟时间的延长而加重。其致病机制主要包括两个方面。

1.缺血缺氧　组织细胞的生存和正常的生理活动均有赖于氧的存在，但氧并不能为组织细胞所储存。因此，任何影响组织氧供的因素均可导致细胞的功能紊乱、损伤和死亡，从而导致脏器功能不全或衰竭。同时，延迟性烧伤休克所导致的长时间的低动力循环淤滞和微血栓的形成可诱发血小板的积聚和活化，预激白细胞并促使其在缺血部位的积聚、趋化和浸润，造成组织细胞间质水肿、毛细血管通透性的增加，通过这一系列的连锁反应，对受累组织器官造成进一步的损害。

2.氧自由基损伤　这与缺血组织的再灌注过程有关。器官在缺血状态下，组织细胞的能量储备大量消耗，主要的能量载体ATP充分降解，经AMP、腺嘌呤核苷、次黄嘌呤核苷而生成大量的次黄嘌呤；当组织血液灌流恢复后，在有氧状态下，次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶的催化下，最终生成尿酸并同时产生大量氧自由基。值得注意的是，烧伤后的血容量不足和组织器官缺血是一个渐进的过程。在低灌注阶段，由于ATP降解与氧供并存，也有大量氧自由基产生。同样情况也发生在液体复苏不规范、休克纠正不理想的时候。

氧自由基除通过其特有的连锁式反应造成组织细胞广泛的氧化损伤外，还可诱导心、肝、肠黏膜等脏器的细胞凋亡。这在烧伤后器官结构和功能损伤中发挥重要作用。

（二）延迟性休克与感染

延迟性休克的患者，由于以下3方面的原因，其发生感染和脓毒症的危险性大大增加。

1.组织水肿　复苏的延迟，可不同程度地加重组织的水肿，从而增加水肿回吸收期急性感染的发生机会。

2.肠道微生态失衡和肠黏膜损伤　肠道缺血再灌注、氧自由基损伤可破坏黏膜机械屏障和免疫屏障功能，同时还能造成肠道内微生态平衡紊乱。这使肠道细菌移位和肠源性感染的发生机会增加。

3.免疫抑制　复苏的延迟可加重巨噬细胞、中性粒细胞的吞噬功能抑制，影响巨噬细胞的抗原呈递，并抑制淋巴细胞的增殖、降低T辅助细胞（CD4+）/T抑制细胞（CD8+）比值，从而导致机体的免疫抑制。这也是延迟复苏增加感染发生危险性的重要原因。

全身性感染发生率和病死率随复苏延迟时间的增长而显著增加。根据一组文献报道，烧伤8h后开始复苏的患者，全身性感染的发生率高达45%以上。

二、延迟性休克的治疗

（一）延迟性休克治疗的目标

对延迟性休克病人，首先必须实施有效的抗休克治疗。解放军总医院第一附属医院在动物和临床研究的基础上提出了休克防治的3个目标，应用于延迟性休克病人后，提高了延迟性休克的救治质量。这3个目标包括：

1.及时快速充分的液体复苏　要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠正有效循环容量的不足。

病人入院后，立即建立静脉通路，采用推注或加压的方法输液，直至休克表现改善满意为止。一般在30～60min内推注1500～3000ml液体不等，然后改用静脉滴注。当开始复苏时间在伤后6h或之后，常需在2～3h内补足第1个24h计划输液量的1/2。第1个24h补液估计量约为1.8ml/（1%TBSA·kg）。

有条件的单位，应争取血流动力学监测，根据监测结果调节补液速度。当无法开展血流动力学监测时，应根据尿量及临床表现综合判断，其中以尿量的变化最为可靠。要求成年患者尿量迅速达到并维持在80～100ml/h，小儿患者每小时尿量达到并维持在1～1.5ml/kg体重。

2.迅速恢复肠道血供　烧伤早期肠道血供经历着与心、脑等其他器官不同的改变。烧伤休克患者即使给予充分复苏，使血流动力学指标恢复到生理值时，肠道缺血仍持续2～3d。而肠道缺血性改变势必导致需氧较高的黏膜损伤，有利于肠道内细菌和内毒素移位。因此以纠正组织缺血缺氧为目标的抗休克治疗，必须重视恢复肠道血供。解放军总医院第一附属医院在适当大量补液的同时对严重大面积烧伤患者添加山莨菪碱20mg，每日3～4次。临床实践证明，山莨菪碱能充分舒张收缩的肠系膜血管，使肠道血供迅速恢复，减少内毒素吸收。

3.防治氧自由基损伤　鉴于组织血供必须恢复，而恢复血供必然会导致组织再灌注，氧自由基产生。因此，抗休克的另一重要任务，就是预防伴随血供恢复而导致的氧自由基损伤。常用治疗措施包括：①维生素C和维生素E联合使用。通过其清除氧自由基和阻止氧自由基对生物膜的脂质过氧化损伤的作用，较好地预防组织细胞损伤，保护脏器功能，预防肠道细菌内毒素移位。用法是将维生素C加入静脉补液中，从补液开始时使用，每天总量约10g；维生素E用量为每日5mg/kg，分3次肌内注射。②甘露醇的合理应用。甘露醇不仅是一种溶质性利尿药，同时具有较好的氧自由基清除作用。在烧伤休克复苏过程中适量的应用，对肾脏功能的保护和自由基的清除均有积极意义。用法是将25%的甘露醇125ml以5%的葡萄糖液500ml稀释，每天2～4次酌情静脉输入。③有文献报道，小红参醌和丹参等中药制剂也有明显的抗自由基作用，合理的应用也可收到良好的临床效果。

（二）注意各脏器的保护和功能支持

根据各脏器组织在延迟复苏病理过程中的特点，分别给予相应的处理。

1.肠黏膜组织的保护　在综合应用黏膜保护剂的同时，可根据病人胃肠功能情况酌情给予肠道喂养，以起到维持肠道微生态平衡、提高机体免疫力的作用。由于此类病人胃肠功能往往有不同程度的抑制，在实施肠道喂养时要按照“少量多次”的原则进行。喂养物也应为低脂、易消化的流质食物。

2.心脏的保护　酌情应用心肌营养药物，如1，6-二磷酸果糖、参脉等。心肌损伤较重、心功能较差的患者应给予有效的心力支持，必要时可应用毛花苷C（西地兰）使患者洋地黄化等。

3.肾脏的保护　根据烧伤创面深度，酌情应用碱性药物和利尿药以保护肾脏的结构和功能。

4.对其他脏器组织必要的保护治疗和功能支持

另外，对于延迟复苏的病人，还要积极预防全身性感染的发生。由于延迟复苏导致机体免疫异常和造成脏器组织的广泛损伤，从而增加了创面感染、肠道细菌毒素移位等的危险性。因此，对这一类患者应在加强细菌学调查的基础上，适当提高抗生素应用的使用级别；同时使用一些增强免疫力的药物，如丙种球蛋白、胸腺肽等。在上述综合处理措施的基础上，还应考虑积极的创面处理，如早期切痂等，以减少严重的脓毒症和多器官功能不全或衰竭的发生率。

（郭振荣　杨红明）

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